Introduccion

Los cambios en la dieta y el aumento del sedentarismo progresivo y generalizado propios de nuestros tiempos han conllevado un aumento progresivo de la incidencia y la prevalencia de la obesidad en la población. General¹. Este incremento tiene una distribución geográfica heterogénea y afecta principalmente a los países occidentales tanto Estados Unidos²⁾ como Europa está siendo víctima de esta epidemia. Según el Registro de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO)³ entre 1999 y 2000, la prevalencia de obesidad (índice de masa corporal (IMC) ≥ 30) en la población española adulta era del 14,5%, predominantemente entre las mujeres, y se incrementaba con la edad, hasta un 20-30% de los mayores de 55 años.

La obesidad es un conocido factor de riesgo independiente de insuficiencia cardiaca¹⁾ (ICC) que ha alcanzado proporciones epidémicas: la Organización Mundial de la Salud calcula que más de mil millones de adultos en todo el mundo tienen sobrepeso y, de ellos, 300 millones son clínicamente obesos. La incidencia y la prevalencia de la obesidad y la insuficiencia cardiaca son tan elevadas que no es raro encontrar ambos trastornos en un mismo paciente. De hecho, varias cohortes de pacientes con insuficiencia cardiaca han revelado que un 15-35% de dichos pacientes son obesos y que un 30-60% tienen problemas de sobrepeso². Los estudios epidemiológicos han mostrado claramente una estrecha relación entre la obesidad y mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y mortalidad en la población general.

Descubrir la relación entre la obesidad y la insuficiencia cardiaca está resultando complejo. Un estudio epidemiológico reciente, derivado del Framingham Heart Study, indica claramente que la obesidad y el sobrepeso son variables muy predictivas de una posterior insuficiencia cardiaca clínica¹. Aunque la obesidad causa anormalidades en la función diastólica y sistólica y se supone que aumenta el riesgo de mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca establecida, nuestro grupo y otros han demostrado que, paradójicamente, el IMC está en relación inversa con la mortalidad a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica^2,4,5-11. Sin embargo, es importante observar que el IMC no es el único factor convencional de riesgo de ECV que presenta una asociación paradójica en los desenlaces clínicos de pacientes con insuficiencia cardiaca. Las concentraciones elevadas de lipoproteínas de baja densidad, así como del colesterol total, se han asociado también con una ventaja de supervivencia en la insuficiencia cardiaca. Estos hallazgos sistemáticos en diversos factores de riesgo de la ECV en los pacientes con insuficiencia cardiaca justifican el empleo del término epidemiología inversa^12-15.

Nuestro objetivo fue analizar la relación entre el IMC y la evolución de la Insuficiencia Cardiaca durante un seguimiento a 2 años en pacientes con insuficiencia cardiaca atendidos de forma ambulatoria en nuestra area de salud por Medicos y Enfermeras de Atención Primaria, valorar si esta relación se afectaba por el número de reingresos hospitalarios y, finalmente, valorar si el IMC tiene influencia en la calidad de vida, pues en las publicaciones hay discrepancias al respecto.

Método

Estudio descriptivo observacional de los 161 pacientes que habían sido diagnosticados en el Area de Salud con una población mayor de 14 años de 15.000 habitantes, entre Enero de 2014 y diciembre de 2016, se analizó a los que se disponía del IMC en la primera visita y de su situación vital a los 2 años de seguimiento. El criterio de inclusión en la unidad fue la insuficiencia cardiaca como diagnóstico principal del paciente. Entre otros datos demográficos, clínicos, y analíticos, se analizó el IMC a partir del peso y la talla en la primera visita a la unidad, mediante la fórmula: peso (en kilogramos) / cuadrado de la talla (en metros). Una vez obtenido se evaluó la relación entre el IMC y la supervivencia a 2 años. Se analizó a 4 subgrupos de pacientes, en función de su IMC, a partir de los criterios definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1999 (Technical Report Series, n.o 854; Ginebra: 1999): bajo peso (IMC < 20,5), peso normal (IMC de 20,5 a < 25,5), sobrepeso (IMC de 25,5 a < 30) y obesidad (IMC ≥ 30).

El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico SPSS® 24.0 para Windows. La asociación entre el IMC como variable continua y la mortalidad a 2 años se ha analizado mediante la prueba de la U de Mann-Whitney y el test de Kruskal-Wallis para los que no tenía distribución normal. Para el cálculo de la odds ratio (OR) se ha utilizado la regresión logística. En el análisis multivariable de regresión logística¹⁶ se ha introducido la mortalidad y los reingresos a 1 y 2 años como variable dependiente, y como variables independientes, el IMC (como variable continua), la edad, el sexo, la etiología de la insuficiencia cardiaca, la presencia de diabetes e hipertensión arterial y los tratamientos recibidos (bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), diuréticos de asa, espironolactona, digoxina y estatinas). El método utilizado fue «por pasos hacia atrás condicional».

La relación entre los diferentes grupos establecidos de IMC con los reingresos y la mortalidad a 1 y 2 años se analizó mediante la prueba de la χ2 (asociación lineal por lineal para el análisis conjunto de los cuatro grupos) o mediante el test de Fisher, en función del número de pacientes. Las comparaciones entre grupos se han realizado mediante la prueba de la χ2 para las variables categóricas y el test de Kruskal-Wallis para las variables continuas, tras comprobar que no tenían distribución normal.

Se evaluó la calidad de vida de los pacientes mediante el Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire¹⁵ (MLWHFQ), ya utilizado previamente en España16, durante la visita de inclusión en el estudio.

El MLWHFQ se compone de 21 preguntas cuyo objetivo es averiguar en qué medida la insuficiencia cardiaca afecta a los aspectos físico, psíquico y socioeconómico de la vida de los pacientes; las preguntas se refieren a signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, relaciones sociales, actividad física y sexual, trabajo y emociones; la gama de respuestas posibles para cada pregunta va de 0 (no) a 5 (muchísimo), de manera que a mayor puntuación peor calidad de vida.

El estudio se ha realizado cumpliendo la ley de protección de datos personales y de acuerdo con las recomendaciones internacionales sobre investigación clínica de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.

Resultados

Han participado 161 pacientes diagnosticados de IC en nuestra Zona de Salud. Edad Media 81,24+/-9,59 años (edad media/desviación estándar), son mujeres un 54%.

De los participantes 81 eran obesos (50,8%), siendo 33 hombres y 48 mujeres. La edad media de los obesos es de 80,32 +/-9,23 años (Tabla 1).

Tabla 1. Características clínicas de los pacientes 

Las principales causas de Insuficiencia Cardiaca en un 62,2% tenían diagnosticado algún tipo de cardiopatía, siendo: 29,2% Cardiopatía Isquémica, 46,6% Arritmias cardiacas y 20,5% Valvulopatías.

En la Tabla 2 y la Tabla 3 se muestran las características clínicas y los tratamientos recibidos por los pacientes.

Tabla 2. Características clínicas en función del índice de masa corporal. (% porcentajes) 

Tabla 3. Tratamientos en función del índice de masa corporal (nº absoluto) 

La mortalidad a los 2 años de seguimiento fue del 19,1%.

El IMC como variable continua se asoció de forma significativa con la mortalidad (p < 0,001), la edad (0,002), la enfermedad isquémica (0,001), sexo (0,004), HTA (0,002), Diabetes (0,003) y dislipemia (0,004). Tabla 2.

También se ha visto relación del IMC con el uso de tratamientos Digoxina, Diuréticos de Asa y Espironolactona a mayor IMC mas utilización. Tabla 3.

EL IMC también está asociada con el número de ingresos, mayor número de enfermedades crónicas concomitantes y mortalidad. Tabla 4.

Tabla 4. Ingresos, Mortalidad, causas y enfermedades Crónicas. (% Porcentajes) 

Tras ajustar por edad, sexo, etiología, hipertensión, diabetes, y los distintos tratamientos recibidos, el IMC se mantuvo como predictor independiente de Insuficiencia cardiaca (OR = 0,92 (0,88-0,97)) Tabla 5, lo que quiere decir que, tras el ajuste, el riesgo de Insuficiencia cardiaca por cualquier causa es mayor un 8% por cada aumento de 1 punto en el IMC.

Tabla 5. Análisis multivariable de regresión logística (por pasos hacia atrás condicional). 

ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina; IMC: índice de masa corporal.

Las puntuaciones obtenidas en el cuestionario de calidad de vida MLWHFQ en la visita inicial; los pacientes con bajo peso fueron los que mayor puntuación obtuvieron, que corresponde a una peor calidad de vida. No hubo diferencias significativas entre las puntuaciones obtenidas por los pacientes de peso normal, con sobrepeso y obesos, si bien éstos mostraron cierta tendencia a obtener puntuación más alta. Tabla 6.

Tabla 6. Puntuación Calidad de Vida según cuestionario MLWHFQ. 

Discusión

La obesidad es un factor de riesgo cardiovascular común y frecuentemente ignorado por los médicos. La obesidad se asocia a varias enfermedades cardiovasculares y está vinculada no sólo a enfermedad coronaria, sino también a alteraciones del ritmo cardiaco y la función ventricular. Esta asociación se da por múltiples mecanismos, y no sólo a través de la hipertensión, la diabetes mellitus o la dislipemia. El diagnóstico de obesidad debe incluir mediciones de contenido total y de distribución de la grasa corporal. Aunque el manejo de la obesidad es difícil, el manejo integral de la obesidad puede resultar favorable^1-4,17-19.

La obesidad extrema es un factor de riesgo conocido de insuficiencia cardiaca. Se desconoce, sin embargo, si el sobrepeso y los grados menores de obesidad también son factores de riesgo de ICC.

En nuestro estudio se aprecia una incidencia de IC del 1%, que si bien esta en concordancia con otros estudios publicados, son cifras inferiores a otros estudios nacionales que refieren incidencias del 5%, pudiéndose justificar esta diferencia por un infra diagnóstico o mala codificación diagnóstica en la historia clínica^1-3.

En este estudio se investiga la relación entre el índice de masa corporal y la incidencia de ICC en los pacientes de un Area de Salud. El IMC se evaluó como una variable continúa y como una variable categórica (bajo peso por debajo de 18,5, valor normal, 18.5 a 24.9; sobrepeso, 25,0 a 29.9; obesidad, 30,0 o más).

Durante el periodo de seguimiento (que fue de 2 años de media), se observó una incidencia de ICC de 161 pacientes. De los participantes 81 eran obesos, siendo 33 hombres y 48 mujeres. La edad media de los obesos es de 80,32, mientras que en los no obesos era de 81,24 años. Tras el ajuste por los factores de riesgo de ICC establecidos, se observó que existía un incremento del riesgo de ICC del 5% en varones y del 10% en mujeres por cada incremento de 1 en el índice de masa corporal. Comparados con individuos con IMC normal, el riesgo de ICC en los pacientes obesos se doblaba. Se apreciaba un aumento gradual del riesgo de ICC conforme aumentaba el IMC.

Se aprecia que el aumento del índice de masa corporal se asocia con un aumento del riesgo de ICC. En vista de la alta prevalencia de la obesidad, las estrategias de promoción de un peso corporal óptimo pueden reducir la incidencia de insuficiencia cardiaca.

Aunque la ratio de riesgo de ICC en varones con sobrepeso no alcanzó significación estadística, los análisis evaluando el IMC como una variable continua avalan la existencia de un gradiente continuo de riesgo de ICC conforme aumenta el IMC en ambos sexos. Es de destacar el efecto menor del IMC en el riesgo de ICC en pacientes con HTA. La falta de efecto del IMC en el riesgo de ICC en pacientes con infarto debe interpretarse con cautela dado el pequeño tamaño de la muestra^20-21.

Tres estudios comunitarios previos también reportaron un aumento del riesgo de ICC con el aumento del IMC. La fuerza de la asociación, el aumento gradual del riesgo de ICC conforme aumenta el IMC, la demostración de una secuencia temporal (el aumento del IMC precede al desarrollo de ICC) y la consistencia de los resultados en múltiples análisis sugiere una relación causal entre el aumento del IMC y la ICC. Existen diversos mecanismos plausibles para dicha asociación. El aumento de masa corporal es un factor de riesgo de HTA, diabetes mellitus y dislipemia; todos estos factores aumentan el riesgo de infarto de miocardio, una etiología importante de la ICC. Además, la HTA y la diabetes aumentan de forma independiente el riesgo de ICC. El IMC aumentado se asocia con un remodelado VI alterado, debido posiblemente al aumento de la sobrecarga hemodinámica, la activación neurohormonal y el aumento del estrés oxidativo. Recientemente se ha postulado la posibilidad de un efecto directo de la obesidad sobre el miocardio al demostrarse esteatosis y lipoapoptosis cardiacas en modelos animales de obesidad.^22-28

Se presenta una relación estadísticamente significativa entre el número de enfermedades crónicas y los ingresos hospitalario o mortalidad, lo que confirman otros estudios que hablan de la alta mortalidad y su complejo manejo por la frecuencia de comorbilidades^29-31.

Un 65% tienen entre 4 y 6 enfermedades crónicas asociadas observando: HTA (95%), Diabetes (42,2%), Dislipemias (68,9%), Tabaco (16,1%), Obesidad (49,1%) y Neoplasias (13,7%). Estos datos confirman el estudio de Nagarajan³² en el que un 40% de pacientes tienen 5 o más problemas de salud asociados que afectan negativamente a su pronóstico, los más importantes son: HTA (55%), diabetes (31%) y EPOC (26%), también son frecuentes: hipercolesterolemia, fibrilación auricular (FA), insuficiencia renal, enfermedad cerebrovascular y demencia.

Mientras que este estudio presenta un 62,2% de pacientes con diagnóstico cardiopatía: Cardiopatía Isquémica (29,2%), Arritmias cardiacas (46,6%) y Valvulopatías (20,5%), otros estudios^33-38 además de la CI y de la HTA, presentan como causas de IC lesiones valvulares o congénitas (10%) y las miocardiopatías (10%). El 10% restante corresponde a arritmias, trastornos de la conducción, estados que cursan con alto gasto cardiaco (anemia, sepsis, tirotoxicosis, Paget), fármacos (algunos quimioterápicos), toxinas (alcohol, cocaína), enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, amiloidosis) y diabetes.

Los tratamientos utilizados están acordes con la fisiopatología de la IC: Diuréticos (69,5%), IECAs (32,9%), ARASII(35,4%), Ivabradina (2%), Betabloqueantes (29,1%), Digoxina (20%). También se observa alta adherencia terapéutica, un 91,2% global.^39-40