INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica afecta a casi el 3% de la población adulta de más de 65 años.¹ Suele tener un periodo latente asintomático inicial, pero a medida que la enfermedad avanza, se hacen evidentes los signos de insuficiencia cardiaca, angina o síncope¹,². Se recomienda sustituir la válvula aórtica en la mayoría de los pacientes sintomáticos con evidencias ecocardiográficas de estenosis aórtica significativa, así como también en ciertos pacientes asintomáticos¹,².

Desde que se realizó el primer implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) como opción terapéutica para tratar una estenosis aórtica grave sintomática (EAGs) hace casi 20 años, las evidencias de los ensayos clínicos han seguido avalando el uso de este procedimiento³. En 2013, el TAVI se convirtió en el tratamiento de elección para pacientes inoperables con EAGs y pacientes con riesgo alto de mortalidad quirúrgica. En los últimos tiempos, este tratamiento de elección se ha ido ampliando hasta incluir a pacientes con un riesgo intermedio/bajo de mortalidad quirúrgica⁴,⁵.

El estudio PARTNER 3 (Placement of aortic transcatheter valve study), publicado recientemente, forma parte de la cada vez mayor y más sólida evidencia clínica disponible. Se trata de un estudio pivotal controlado, aleatorizado y multicéntrico de pacientes con EAGs y un riesgo bajo de mortalidad quirúrgica⁶,⁷. Este estudio comparó los diferentes resultados de tratamiento obtenidos con el reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (RVAo) y el TAVI con la prótesis valvular cardiaca percutánea SAPIEN 3 mediante abordaje transfemoral⁶,⁷. Comparado con el RVAo, el TAVI con la válvula SAPIEN 3 redujo el riesgo en la variable agregada compuesta por muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización en el seguimiento a 1 y 2 años⁶,⁷. Gracias a estos avances clínicos tan satisfactorios, las guías elaboradas conjuntamente por la European Society of Cardiology (ESC)/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) recomiendan, ahora, el RVAo en pacientes más jóvenes de bajo riesgo y el TAVI como tratamiento de elección en pacientes de mayor edad. También se puede considerar en todos los pacientes con EAGs tras una minuciosa evaluación de las características clínicas, anatómicas y quirúrgicas de cada paciente por parte del equipo multidisciplinar⁵.

Aunque en España no se cuenta con guías de tratamiento específicas sobre el uso del TAVI, la Sociedad Española de Cardiología, como miembro de la ESC, avala las guías de ésta, siendo las que se siguen por los profesionales sanitarios españoles⁵. Con independencia de estas guías, en España, el TAVI sigue empleándose poco en comparación con otros países europeos. A pesar de contar con una mayor infraestructura⁸, definida como el número de centros TAVI por millón de habitantes, los índices de intervenciones TAVI realizadas varían mucho de una región española a otra⁹. En 2021, casi 5.000 pacientes se beneficiaron en España de esta transformadora tecnología mínimamente invasiva. Según un estudio publicado recientemente¹⁰, el número anual de pacientes aptos para recibir el TAVI en España se sitúa en torno a los 15.783 pacientes, incluidos los de riesgo bajo. Si a esto le sumamos los cada vez mayores y evidentes beneficios clínicos del TAVI en pacientes con EAGs, parece relevante realizar un análisis coste-efectividad del uso del TAVI frente al RVAo en pacientes con EAGs de bajo riesgo quirúrgico para quienes el TAVI está ahora recomendado en las últimas guías publicadas⁵. Además, comparado con el RVAo, el TAVI transfemoral con la válvula SAPIEN 3 ha demostrado ser coste-efectivo en población española de riesgo intermedio y alto¹¹. Esto no hace sino poner de manifiesto que se necesitan más evidencias sobre el análisis coste-efectividad del TAVI con la válvula SAPIEN 3 en la población española de pacientes de riesgo quirúrgico bajo con EAGs. Así pues, el objetivo de este artículo es revisar los resultados del PARTNER 3 y los datos económicos de España para evaluar el coste-efectividad del uso del TAVI frente al RVAo en pacientes con EAGs y riesgo bajo de mortalidad quirúrgica.

MÉTODOS

Se desarrolló un análisis coste-utilidad empleando metodología validada para poblaciones francesas¹² e italianas¹³ para calcular cualquier cambio tanto en los costes sanitarios directos y calidad de vida relacionada con la salud derivados del uso del TAVI con la válvula SAPIEN 3 frente al RVAo en pacientes con EAGs y riesgo bajo de mortalidad quirúrgica (puntuación en la Society of Thoracic Surgeons < 4%) desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud de España. Los costes se calcularon según la cotización del euro de 2021 y los beneficios se midieron en años de vida ajustados por calidad (AVAC) ganados. La ratio coste-efectividad incremental (ICER) se calculó dividiendo la diferencia de costes entre los 2 grupos de tratamiento por la diferencia en AVAC. Al igual que en otros estudios publicados¹¹,¹⁴, se empleó una ICER < 30.000 € por AVAC ganado como el umbral de disponibilidad a pagar (DAP) de un coste-efectividad aceptable.

Estructura del modelo

Los detalles de la estructura del modelo en 2 etapas ya se han descrito en la población francesa¹². En resumen, se incorporaron en un árbol de decisión los eventos adversos tempranos secundarios al TAVI obtenidos de los datos del estudio PARTNER 3 a 30 días⁶ (figura 1A). Posteriormente, estos datos fueron incorporaron a un modelo de Markov que incluyó 4 estados de salud distintos (‘vivo y estable', ‘fibrilación auricular [FA] tratada', ‘accidente cerebrovascular discapacitante' y ‘muerto') para reflejar los resultados clínicos a más largo plazo de pacientes tratados mediante TAVI o RVAo (figura 1B). Todos los autores consideraron el modelo apto para el contexto español según sus conocimientos en materia clínica y económica.

Figura 1 Figura central. El modelo de coste-efectividad tiene 2 etapas: a) los EA tempranos del PARTNER 3 se incorporaron a un árbol de decisión que se usó para alimentar b) un modelo de Markov que incorporó los resultados a más largo plazo de pacientes clasificados en 4 estados de salud: ‘Vivo y Estable' = pacientes intervenidos que sobrevivieron con solo algún EA a corto plazo o sin ningún EA; los pacientes de este estado de salud pueden pasar a ‘accidente cerebrovascular discapacitante', ‘FA en tratamiento' o ‘muerto' en cualquier momento durante el tiempo de duración del modelo. ‘FA en tratamiento' = pacientes intervenidos que sobrevivieron y terminaron desarrollando FA que precisó tratamiento específico. Esto puede ocurrir durante los primeros 30 días o durante el resto del tiempo de duración del modelo. Los pacientes de este estado de salud pueden pasar a ‘accidente cerebrovascular discapacitante' o ‘muerto' en cualquier momento durante el tiempo de duración del modelo. ‘Accidente cerebrovascular discapacitante' = pacientes intervenidos que sobrevivieron y terminaron sufriendo un accidente cerebrovascular discapacitante. Esto puede ocurrir durante los primeros 30 días o durante el tiempo de duración del modelo. Los pacientes de este estado de salud sólo pueden pasar al estado ‘muerto' en cualquier momento durante el tiempo de duración del modelo. ‘Muerto' = este es el estado absorbente del modelo: todos los pacientes del modelo corren el riesgo de fallecer por mortalidad general de cualquier causa; los pacientes con FA en tratamiento y accidente cerebrovascular corren un mayor riesgo de muerte. Reproducido con permiso de Gilard M, et al. Value Health 2021¹² bajo los términos de la licencia Creative Commons.⁴⁴ EA: evento adverso; FA: fibrilación auricular; RVAo: reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica. 

Dado que el tratamiento de elección de la EAGs durante la supervivencia consiste en el reemplazo valvular, se escogió un periodo de tiempo de esperanza de vida máximo de 50 años para realizar el análisis coste-utilidad, con un factor anual de descuento del 3% aplicado a costes y beneficios futuros, según las recomendaciones específicas para España¹⁵. Se optó por este marco temporal para reflejar todas las posibles consecuencias para pacientes con EAGs a lo largo de la vida. Tanto los costes sanitarios como la calidad de vida relacionada con la salud se calcularon empleando AVAC.

RESULTADOS

Análisis de sensibilidad determinísticos

Los análisis de sensibilidad univariados se muestran en el diagrama de tornado (figura 2). El TAVI con la válvula SAPIEN 3 siguió siendo coste-efectivo con independencia de cualquier posible cambio sobre parámetros individuales del modelo (nota: se muestran en el diagrama los 20 parámetros con mayor influencia sobre el modelo). El modelo fue más sensible a la edad, a los costes del RVAo y al riesgo de accidente cerebrovascular a los 30 días asociado al TAVI.

Figura 2. Diagrama de tornado con los 20 parámetros de más influencia del modelo (análisis de sensibilidad determinístico). 

Análisis de sensibilidad probabilístico

Los resultados del ASP vienen a confirmar los resultados del análisis del caso base. En el umbral convencional de DAP de 30.000 €/AVAC, el TAVI con la válvula SAPIEN 3 sigue siendo coste-efectivo comparado con el RVAo en el 100% de las simulaciones realizadas en el modelo (figura 3A). Además, la curva de aceptabilidad indica que el tratamiento con TAVI con la válvula SAPIEN 3 tiene una probabilidad del 99,9% de ser coste-efectivo con un umbral de DAP de 30.000 €/AVAC (figura 3B). Los supuestos del ASP se muestran en la tabla 5 del material adicional.

Figura 3. Análisis de sensibilidad probabilístico: A: Diagrama de dispersión del coste-efectividad y B: Curva de aceptabilidad del coste-efectividad. ASP: análisis de sensibilidad probabilístico; AVAC: años de vida ajustados por calidad. 

DISCUSIÓN

Este análisis sugiere que, en España, el TAVI con la válvula SAPIEN 3 probablemente sea una opción coste-efectiva de reemplazo valvular para pacientes con EAGs y un riesgo bajo de mortalidad quirúrgica. El TAVI con la válvula SAPIEN 3 mejoró los AVAC (+ 1,0) que se asocian a costes algo mayores que el RVAo (unos 6.971 € por paciente). Los beneficios de la ICER para el TAVI con la válvula SAPIEN 3 descritos en este modelo nos hablan de una intervención muy coste-efectiva (ICER/AVAC, 6.952 €) en el actual sistema español con un umbral de DAP de 30.000 €/AVAC. La incertidumbre se estudió en varios análisis de sensibilidad y los resultados fueron sólidos.

Los hallazgos de este estudio vienen avalados por otros estudios de coste-efectividad que aseguran que el TAVI con la SAPIEN 3 es dominante o coste-efectivo en pacientes de bajo riesgo de mortalidad quirúrgica²⁷-³¹. Los hallazgos españoles también coinciden con otros análisis de coste-efectividad del TAVI con la SAPIEN 3 frente al RVAo realizados en Francia¹² e Italia¹³ con la misma estructura de modelo.

Este análisis es importante porque el TAVI ofrece a los pacientes una opción de tratamiento mínimamente invasiva con un menor riesgo de complicaciones y/o rehospitalizaciones, tasas más altas de recuperación y una mejor calidad de vida. Desde la perspectiva de los proveedores sanitarios, el TAVI también es eficiente porque reduce el uso de recursos sanitarios, minimiza las complicaciones posoperatorias y acorta la estancia hospitalaria (incluso en unidades de cuidados intensivos [UCI])³². Acortar las estancias hospitalarias significa tratar a más pacientes en el mismo hospital, algo importante en un ya de por sí colapsado sistema sanitario y con largas listas de espera. Estas eficiencias del TAVI también reducen el riesgo de infección y contaminación³³, algo apreciado durante la reciente pandemia de la COVID-19. Por último, el TAVI reduce el periodo de recuperación y la vuelta a las actividades diarias normales, aspectos que no se incluyeron en este análisis. También puede que haya otros beneficios indirectos no considerados en este análisis que se sumen a los beneficios globales de esta tecnología, como actividades de voluntariado, cuidado de nietos o menor necesidad de ayuda de cuidadores³⁴.

Los resultados de este análisis pueden ayudar a que un mayor número de pacientes españoles con EAGs puedan tener acceso al TAVI. Estudios recientes confirman el perfil de seguridad y eficacia del TAVI transfemoral en España⁹. Esto, sumado a las guías europeas publicadas recientemente, sugiere que el número de TAVI irá en aumento y hará que muchos pacientes de bajo riesgo quirúrgico con EAGs sean pacientes aptos para recibir esta intervención. Además, con el tiempo, el TAVI probablemente se simplifique aún más con tiempos de ingreso más cortos³⁵, lo cual debería reducir los costes del TAVI en el futuro. A este respecto, los resultados de este estudio pueden ser de utilidad para los decisores políticos y sanitarios en lo referente al manejo de pacientes con EAGs en España.

CONCLUSIONES

Los datos del PARTNER 3 sugieren que el uso del TAVI con la válvula SAPIEN 3 es más favorable, a nivel clínico, que el RVAo en pacientes con EAGs y bajo riesgo de mortalidad quirúrgica. Los resultados de este modelo de coste-efectividad nos indican que, en España, el TAVI podría ser una opción coste-efectiva con respecto al RVAo en esta población con un valor ICER/AVAC estimado muy por debajo del umbral nacional. El modelo fue sólido y la incertidumbre se valoró en diferentes análisis de sensibilidad. Los resultados de este análisis de coste-efectividad servirán para que tanto los decisores políticos y sanitarios como los responsables de los presupuestos sanitarios optimicen el manejo de pacientes españoles con EAGs.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

J.M. Vázquez recopiló los datos económicos, participó en la validación del modelo y en el proceso de revisión del manuscrito. E Pinar recopiló los datos económicos y participó en la validación del modelo. J. Zamorano participó en la recopilación de datos, así como en el proceso de validación del modelo. J. Burgos participó tanto en el proceso de recopilación de datos como en la validación del modelo. J. Díaz participó tanto en el proceso de recopilación de datos, así como en la validación del modelo. B. García del Blanco participó tanto en el proceso de recopilación de datos, así como en la validación del modelo. A. Sarmah participó en la recopilación y análisis de datos, la preparación de los resultados, así como en la redacción y revisión del manuscrito. P. Candolfi participó en el análisis de costes y en la redacción del manuscrito. J Shore participó en el proceso de desarrollo del modelo, así como en la revisión del manuscrito. M. Green participó, también, en el proceso de desarrollo del modelo y en el proceso de revisión del manuscrito.