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Introducción
La Atención Farmacéutica se define en la guía Práctica para los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales de FORO 2019 como la participación activa del farmacéutico en la mejora de la calidad de vida del paciente a través de los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales. Esta participación implica la cooperación con el médico y otros profesionales sanitarios para conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente, así como su intervención en actividades que proporcionen buena salud y prevengan las enfermedades1.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud el VIH continúa siendo uno de los mayores problemas de salud pública mundial2. En 2020 el número de pacientes VIH+ en tratamiento en el mundo ascendía a 27,5 [26,5-27,7] millones; 680.000 [480.000-1millón] personas murieron por causas relacionadas con el virus y 1,5 [1-2] millones fueron infectadas de novo. A finales del mismo año se calcula que el número de personas con VIH se encontraba en torno a 37,7 [30,2-45,1]1 millones.
En 19912, el Plan Nacional sobre el SIDA, la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria y el Grupo de Estudio del SIDA (GeSIDA), publicaron por primera vez una serie de recomendaciones para mejorar la adherencia que fueron actualizadas en 20043, 20083 y 20204.
La adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR) es el centro de atención de todos los profesionales sanitarios5. La adherencia inadecuada al mismo es la principal causa de fracaso terapéutico; es un gran problema económico y sanitario1. Debe ser evaluada periódicamente durante el seguimiento del TAR. Su objetivo es la supresión de la replicación viral de forma duradera hasta alcanzar niveles indetectables, evitar el desarrollo de resistencias, el avance de la infección y el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas.
Además, el envejecimiento de los pacientes con VIH ha conducido a la aparición de comorbilidades (enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, diabetes mellitus…). Algunos pacientes están en tratamiento concomitante con más fármacos, lo que conduce a un riesgo potencial de desarrollar interacciones medicamentosas, acontecimientos adversos, falta de adherencia, mayor riesgo de hospitalizaciones, de caídas y de muerte (6.
Por otro lado, los registros de dispensación han demostrado una buena correlación con los resultados virológicos y una aceptable especificidad y sensibilidad; además, han confirmado su capacidad predictiva para la detección de mutaciones de resistencia6.
Distintos estudios demuestran que la adherencia al tratamiento es inversamente proporcional a su complejidad, es decir, los pacientes son más adherentes cuando el tratamiento es más simple6-8. Por tanto, aquellas pautas de dosificación de un comprimido al día y los comprimidos coformulados obtienen mejores resultados a nivel de adherencia lo que se traduce en una mayor efectividad del TAR9.
Además, adherencia es un concepto dinámico, es importante la realización de seguimiento farmacoterapéutico, individualizado y multidimensional. Para ello el farmacéutico está integrado en el equipo asistencial, el paciente VIH+ requiere de una atención multidisciplinar para lograr un tratamiento correcto.
La absorción de dolutegravir/lamivudina (DTG/3TC) no se encuentra influenciada por la presencia o ausencia de alimentos. Es un TAR muy bien tolerada con escasos EA (factor claramente relacionado con la adherencia).
Así, el objetivo primario de este estudio es describir el servicio de AF que se realiza a los pacientes VIH desde el Servicio de Farmacia Hospitalaria y determinar la adherencia de los pacientes tratados con la biterapia DTG/3TC. Por otro lado, como objetivos secundarios se encuentra: describir la efectividad y la seguridad de DTG/3TC en paciente naive y no naive, así como indicar la información obtenida en las entrevistas de AF con los pacientes (motivos que conducen al cambio de tratamiento, interacciones y EA desarrollados).
Métodos
Este estudio se centra en el servicio de AF realizado, en la unidad de pacientes externos (UPEX) del servicio de farmacia, a todos los pacientes VIH (naive y no naive) en tratamiento con el comprimido coformulado DTG/3TC desde su comercialización en julio de 2019 hasta mayo 2021.
El servicio de AF se realiza de forma sistemática a todos los pacientes VIH, en concreto, fundamentalmente se realiza el servicio de dispensación y de seguimiento farmacoterapéutico (SGT). De esta forma no se dispone de grupo control; los resultados obtenidos se compararán con distintos estudios publicados.
En la UPEX con el fin de evitar aglomeraciones de pacientes, tiempos de espera excesivos y conseguir una mejor gestión organizativa asistencial se dispone de un módulo de gestión de citas. Así el farmacéutico puede conocer los pacientes programados de forma previa pudiendo realizar SGT a aquellos pacientes que lo precisen.
Criterios de exclusión
Paciente VIH naive con inicio de tratamiento con un TAR distinto a DTG/3TC.
No disponer de analítica tras el cambio de tratamiento dentro del periodo de estudio.
Paciente menor de 18 años.
Para la determinación de la adherencia, eficacia y seguridad se recogieron como variables: el sexo, la edad, el valor de adherencia especificado en el programa informático FarmaTools®, de CV (se considera respuesta virológica<50copias/ml) y del recuento de linfocitos CD4 obtenidos en la última determinación realizada antes del inicio de la biterapia con DTG/3TC como comprimido coformulado (en pacientes naives y en no naives) y dos, tres y/o cinco meses tras su inicio, la TAR previa en pacientes no naive, tratamientos concomitantes, interacciones con los mismos, en pacientes no naive el motivo que ha conducido al cambio de TAR y los EA desarrollados. Estos datos se recogieron del programa informático de dispensación a pacientes externos FarmaTools® y de la historia clínica electrónica.
Respecto a la metodología estadística utilizada, se realizó un análisis descriptivo de los resultados mediante el programa Excel®.
El estudio fue autorizado por el Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad Autónoma de Aragón. No existen conflictos de intereses.
Resultados
Las características demográficas del estudio mostraron que el 86,7% (13/15) de los pacientes de nuevo diagnóstico eran hombres, el 59,6% en el caso de los pacientes no naive (28/47). La mediana de edad se situaba en 43,7 [29-64] años.
Descripción del servicio de Atención Farmacéutica realizado a los pacientes VIH desde el Servicio de Farmacia Hospitalaria.
En la primera entrevista con el farmacéutico se tratan cinco aspectos fundamentales:
Adherencia
Motivo de cambio de antiretroviral (pacientes no naive).
Tratamientos/productos de herboristería concomitantes
Interacciones
Efectos adversos
Al inicio del tratamiento y en la primera visita a farmacia tras cada consulta médica, los pacientes son atendidos por un farmacéutico; en visitas sucesivas pueden ser atendidos por los técnicos de farmacia, siempre y cuando el farmacéutico haya considerado previamente que el paciente no requiere un estrecho seguimiento farmacoterapéutico.
En la entrevista, en primer lugar, se monitoriza la adherencia realizando distintas intervenciones educativas, conductivas y/o motivacionales si el paciente lo requiere.
Cómo método objetivo indirecto para determinar la adherencia se trabaja con las ayudas habituales de la práctica diaria, es decir, con el programa informático instaurado en la unidad Farmatools®; la medicación dispensada se registra de forma rutinaria (el programa calcula la adherencia partiendo de las cantidades recogidas en las tres últimas dispensaciones y la fecha de recogida de más medicación, calcula hasta que fecha tiene el paciente medicación con la cantidad dispensada y comprueba si coincide con la fecha de recogida), independientemente de que se aborden estudios de adherencia. Para esto se parte de la premisa “el paciente no puede tomar la medicación que no le es dispensada”. El programa informático diferencia tres colores: rojo si el paciente no es adherente (adherencia calculada entre 0%-<60%), amarillo-adherencia media (adherencia media 60%-<85%) y verde si el paciente es adherente (adherencia alta >85%); además nos especifica exactamente el valor numérico de adherencia que calcula.
Si un paciente no acude a su cita con farmacia se contacta con él por teléfono, se le pregunta al respecto y se concierta una nueva cita si precisa. Si se detecta una falta de cumplimiento se realiza un seguimiento más exhaustivo y si el paciente lo requiere se contacta con el servicio de infecciosos. En función de la adherencia se dispensa medicación para 2 o 1 mes, facilitando así un mayor seguimiento farmacoterapéutico. Se identifican las causas potenciales de adherencia inadecuada que el paciente presenta, con el fin de potenciar los facilitadores y derrumbar las barreras que presente. Se analizan aquellos factores que pueden afectar y están relacionados con el paciente, con el tratamiento y con el equipo asistencial.
Se aporta información referente a la enfermedad y al tratamiento haciendo hincapié en los riesgos del incumplimiento (fracaso terapéutico, CV detectable, resistencias, progresión…), de manera oral y escrita, verificando la compresión por parte del paciente. Se informa de los riesgos-beneficios y se aportan técnicas especiales/ayudas para el cumplimiento (asociación con acciones cotidianas, alamas…).
El tratamiento y las indicaciones se individualizan en función del paciente y de sus circunstancias. En todas las consultas se pregunta sobre los tratamientos concomitantes y la toma de productos de herboristería analizando la presencia de posibles interacciones potenciales ante un nuevo inicio de tratamiento. En caso de detectar una interacción con relevancia clínica se contacta directamente con el especialista prescriptor.
Si el paciente es, no naive, además, se entrevistará acerca de los motivos de cambio de TAR. En visitas sucesivas se registrará el desarrollo de EA.
Adherencia obtenida en los pacientes tratados con DTG/3TC
Durante el periodo de estudio 62 pacientes iniciaron tratamiento con el comprimido coformulado DTG/3TC como biterapia. El 24,1% (15/62) de los pacientes que iniciaron tratamiento con DTG/3TC eran pacientes naive y el 75,8% (47/62) eran pacientes no naive.
Al analizar la adherencia de los pacientes naive se obtiene una media de adherencia del 98,2±3,7%. El 100% (15/15) de los pacientes presentó una adherencia alta.
Al analizar la adherencia de los pacientes no naive se obtiene una media de adherencia del 95,3±11,5%. El 93,6% (44/47) presentó una adherencia alta, el 4,3% (2/47) una adherencia media y el 2,1% (1/47) una adherencia baja. La adherencia media a los 5,2±2,3 meses desde el inicio con DTG/3TC fue de 96,3±10,3%.
Efectividad y seguridad obtenida en los pacientes tratados con DTG/3TC
Las variables analíticas previas al tratamiento con DTG/3TC en pacientes naive y no naive se presentan en la tabla 1.
Tabla 1. Variables analíticas previas al tratamiento con DTG/3TC en pacientes naive y no naive.
| Navie (n=15) | No naive (n=47) | |
|---|---|---|
| CV<50 copias/ml inicio | 0% [0/15] | 91,4% [43/47] |
| Linfocitos CD4 (cél/ml) | 370 [190-1940] | 620 [60-1590] |
El 73,3% (11/15) de los pacientes naive alcanzaron CV<50 copias/ml a los 2,1 [1,1- 5,9] meses de media desde el inicio del tratamiento; a los 3 [1,1-13,8] meses la media de recuento de linfocitos CD4 fue 648,7[300-1360] cél/ml, se observa un incremento medio de 129,7cel/ml desde el comienzo del tratamiento. Tras 6,3 meses se dispone de la determinación de 12 pacientes presentando el 91,6% (11/12) CV<50copias/ml.
En paciente no naive después de 5[1,4-7,2] meses de media se dispone de la CV de 38 pacientes, el 89,4% (34/38) presentan CV no detectable. Tras 10[6,2-9,1] meses el 100% (30/30) de los pacientes presentan CV<50copias/ml y el 93% (28/30) presentaban carga no detectable. Respecto a los CD4 a los 5[1,1-13,8] meses de media se observa un incremento medio de 170cél/ml.
Motivos que conducen al cambio de tratamiento, interacciones y EA desarrollados.
El 53,2% (25/47) de los pacientes no naive pasaron a tomar el comprimido coformulado DTG/3TC con el fin de simplificar el tratamiento. El 14,9% (7/47) estaban en tratamiento previo con DTG + 3TC, 46,8% (22/47) con 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN) + inhibidor de la integrasa (II),12,7% (6/47) lo estaban con 1 ITIAN + inhibidor de la proteasa (IP), 6,4% (3/47) estaban en tratamiento con 2ITIAN + 1IP, 6,4% (3/47) con 2 ITIAN + inhibidor de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINN), 6,4% (3/47) con ITIAN + ITINN + II y 6,4% (3/47) con IP en monoterapia.
Otros motivos del cambio de TAR fueron: desarrollo de EA en un 23,4% ((11/47: desarrollo de astenia 63,6% (7/11), elevación de transaminasas 9,1% (1/11), de colesterol 9,1% (1/11) y anorexia 18,2% (2/11)), interacciones en un 8,5% (4/47), viremia detectable en un 2,1% (1/47) y finalmente por alteración renal 12,7% (6/47).
El 75,8% (47/62) de los pacientes no presentaban tratamientos concomitantes, el 24,2% restante tenían una media de 2,20[1-13] fármacos. Los fármacos más prescritos se encuentran recogidos en la tabla 2. No se obtuvieron interacciones con los tratamientos concomitantes, no obstante, un paciente hizo en su entrevista referencia al hipérico.
Tabla 2: Fármacos más prescritos de manera concomitante.
| FÁRMACOS | NÚMERO DE PACIENTES (%) |
|---|---|
| Estatinas | 40,3 |
| Inhibidores de la bomba de protones | 45,2 |
| Analgésicos | 35,5 |
| IECAS | 24,2 |
| Antiagregantes | 14,5 |
Se observaron EA en 7(11,3%) pacientes: insomnio/alteración del sueño (2), cefaleas (3) y ligero aumento de peso (2). Sin embargo, el 100% de los pacientes continuo con el tratamiento.
Discusión
La media de edad de las personas adultas infectadas por el VIH en España se sitúa entre 42,8±11,610 rango dónde se encuentra la edad media de nuestra población de estudio (43,7 años). Además, el porcentaje de hombres de nuevo diagnóstico de VIH suponen en España el 86,2%10, en nuestro estudio suponían el 86,7%. Es decir, las características demográficas de nuestra población de estudio coincidían con los datos de vigilancia epidemiológica de VIH en España en 2022. No se comparó el porcentaje de hombres no naive ya que no se disponía del dato oficial de prevalencia actualizado por la red de vigilancia epidemiológica.
En los últimos años la TAR ha evolucionado considerablemente; así, en la actualidad, se dispone de tratamientos altamente eficaces y con un perfil de EA menor. La biterapia DTG/3TC coformulada en un comprimido fue comercializada en España en 2019 y, sin embargo, se observa que la mayoría de pacientes inician con la biterapia tras haber estado en tratamiento previo con otros antirretrovirales; siendo la causa principal del cambio la simplificación del tratamiento con el fin de facilitar la posología y la adherencia.
La biterapia presentó efectividad en la mayoría de pacientes (naive y no naive), la respuesta virológica se produjo en un breve periodo de tiempo. Los resultados concuerdan con los obtenidos en distintos estudios que sugieren que el cambio a DTG/3TC es virológicamente seguro4,11,12. Además, la intervención farmacéutica condujo a que ningún paciente discontinuase el tratamiento por toxicidad, la intervención aportó un incremento de la calidad asistencial 13; los EA obtenidos fueron manejables desde las consultas médicas/farmacéuticas. Es un fármaco seguro lo que repercutió en la adherencia al mismo.
De acuerdo a la bibliografía, la alta adherencia se relaciona con la eficacia del tratamiento, con unos resultados buenos en salud y con una mayor esperanza de vida5. Así, por lo contrario, una falta de adherencia se relaciona con un peor control de la enfermedad que puede conducir al desarrollo de complicaciones y al desarrollo de cepas resistentes5. En España se realizó un metaanálisis en el que se incluyeron 23 estudios observacionales concluyendo una adherencia media del 55% 14; valor que puede estar sobreestimado debido a que en la mitad de los estudios primarios se evaluó una única estrategia siendo la más utilizada el autoinforme.
Se debe tener en cuenta que este metaanálisis se realizó en 2011, cuando las pautas de antirretrovirales eran menos cómodas y más complicadas. En 2016 en un estudio observacional descriptivo se obtuvo una adherencia del 83,3% 15) analizando el registro de dispensaciones y en 2018-2019 del 92%16. En los resultados del presente estudio se obtiene una adherencia al tratamiento ligeramente superior; se obtiene una adherencia media del 96%; adherencia calculada del mismo modo, es decir, con el programa informático instaurado en la UPEX en función de las dispensaciones realizadas a cada paciente.
Entre las limitaciones que presenta el estudio se encuentra la posible sobreestimación de la adherencia. El método indirecto utilizado parte de la hipótesis de que el paciente toma la medicación que recoge; se extrapola la adherencia a la recogida del TAR en la UPEX. No obstante, no tiene en cuenta que los registros de dispensación interpretan la recogida de medicación como adherencia total, los pacientes pueden acumular comprimidos entre dispensaciones.
Por otro lado, distintos estudios17 muestran que la adherencia a los tratamientos es mayor cuanto menos compleja es la pauta. El tratamiento estudiado presenta una pauta simple y de fácil cumplimiento, aspecto que contribuye al alto valor de adherencia obtenido. Además, aunque existen distintos métodos para su valoración, actualmente no existe un método considerado ideal y se recomienda la combinación de al menos dos. No obstante, los resultados obtenidos corroboraron la importancia de la realización del servicio de AF, en concreto, del seguimiento farmacoterapéutico.
La realización de AF en pacientes con VIH fue efectiva, se obtuvieron CV indetectables y valores de CD4 en rango, resultado directo de la adherencia al tratamiento. Además, a pesar del desarrollo de EA no se produjeron discontinuidades del mismo. El farmacéutico tuvo un papel fundamental en la identificación de factores que pudieron comprometer la adherencia y en la elaboración de distintas estrategias e intervenciones que mejoran la misma.
En el estudio SWITCH AUDIT18 el motivo más frecuente de cambio en todas las pautas fue la simplificación (37% de los casos), seguido de la toxicidad y el fracaso terapéutico. En el presente estudio la simplificación fue también el motivo de cambio más frecuente (53,2% de los casos), seguido, del desarrollo de EA en segunda posición, las interacciones en tercer lugar y el fracaso terapéutico en cuarto.
No se obtuvieron interacciones entre los tratamientos concomitantes y DTG/3TC; no obstante, un paciente hizo referencia al hipérico; planta inductora de diversas isoenzimas del citocromo P-450 (CYP3A4, CYP2C9, CYP1A2) y de glicoproteínas transportadoras19. El paciente debió suspender su administración ya que podría ocasionarle una pérdida del efecto terapéutico de DTG/3TC y desarrollar resistencias.
A modo de conclusión, las características demográficas de los pacientes coincidieron con los datos de vigilancia epidemiológica en España, lo que indicó que nuestra población fue representativa de los pacientes atendidos actualmente en el sistema sanitario español. Desde la UPEX se realizó el servicio de AF de forma eficaz realizando un estrecho seguimiento farmacoterapéutico. Nuestra población presentó una alta adherencia al tratamiento lo que se refleja en los valores obtenidos de CV y de linfocitos CD4 en pacientes naive y no naive. Es un tratamiento efectivo y de pauta sencilla, más de la mitad de los pacientes no naive comenzaron con DTG/3TC con el fin de simplificar su TAR.
No se encontraron interacciones medicamentosas, además, a pesar del desarrollo de EA todos fueron manejados desde la consulta farmacéutica. Es un tratamiento seguro.
