Introducción

Para los Sistemas Sanitarios de todo el mundo, la crisis del COVID-19 ha llevado a la ampliación de roles profesionales, responsabilidades y una importante adaptación de los modelos de atención¹. La farmacia comunitaria en España (FC) no ha sido ajena a estos cambios y pese a la evolución histórica de los marcos de la Atención Farmacéutica (AF) y los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales (SPFA), estos se han visto sobrepasados por la necesidad y la urgencia de la crisis sanitaria.

Por otro lado, se ha visto una vez más cómo la comunidad surge como un actor imprescindible ante las necesidades crecientes y el tensionamiento de los sistemas de bienestar. Esto se evidencia en los países de Europa del Sur, donde la familia asume buena parte de la responsabilidad de cuidados y se apela a la comunidad para socializar el riesgo asociado a los cuidados en un sistema donde lo común se convierte en una parte integrante de los derechos y deberes de ciudadanía².

La relación entre la farmacia y la comunidad aparece aquí como elemento que es necesario explorar con el objetivo de conocer cómo se configuran los espacios de reconocimiento común, es decir, de lo comunitario. En una investigación sobre las representaciones sociales en torno a la farmacia comunitaria, Llanes de Torres y colaboradores sugirieron que los usuarios las perciben como un elemento accesible y de confianza ejemplificándolo, por ejemplo, a través de las imágenes asociadas a “ir al médico”, que carecen de la cercanía y familiaridad de las asociadas a “bajar a la farmacia”³.

Esta noción de cercanía va más allá de lo físico, pues como dice Martínez Gutiérrez, en barrios y pueblos, el espacio físico y el social tienen el potencial de confundirse: “la trama de uno actúa el entramado del otro y viceversa; el lugar deviene vínculo, el vínculo acredita al lugar”⁴. De este modo, las farmacias de barrios y zonas rurales aparecen como espacios donde se genera identidad y pertenencia, desarrollándose vínculos entre los miembros de la comunidad que se basan, en parte, en la proximidad espacial^5). Son lugares de vecindad permeable a los vínculos de quienes los habitan, sus conversaciones y desigualdades, expuestas al desorden de lo cotidiano⁶.

En este marco conceptual, la Farmacia Comunitaria aparece en una posición privilegiada para poder desarrollar programas de salud comunitarios con un alto impacto, desarrollando alianzas y sinergias desde su estratégica posición en la comunidad.

Objetivos

El objetivo de este trabajo es analizar las limitaciones de la conceptualización actual de la Atención Farmacéutica y los Servicios relacionados con la Salud Comunitaria, ambos enmarcados en los SPFA, revisando los distintos enfoques comunitarios centrados en los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) y proponer un nuevo paradigma donde los DSS y la Comunidad sean elementos centrales.

Limitaciones de la atención Farmacéutica

Nuestra experiencia a lo largo de estas décadas y la crisis del Covid-19 nos ha llevado a constatar que la Atención Farmacéutica se ha quedado limitada a la hora de contestar a una serie de preguntas que se desprenden de su propio ejercicio: ¿cómo responder ante el problema de la creciente medicalización de la vida?, ¿qué pasa con el obstáculo que suponen los DSS para la adherencia terapéutica y el uso adecuado del medicamento? o ¿cómo se puede hacer Atención Farmacéutica continuada y sostenible en un contexto de crisis de la Atención Primaria en Salud que imposibilita la coordinación efectiva con los Equipos de Atención Primaria? Estas y otras preguntas, no encuentran respuesta satisfactoria solo añadiendo actividades comunitarias a los SPFA dejando intacto el concepto de AF, como ha sido planteado⁷, sino que buscan reformular ambos elementos de los SPFA a través de enfoques biopsicosociales y de equidad en salud desde la FC.

La conceptualización histórica de la AF en España, está dividida en las actividades orientadas al medicamento y en las actividades orientadas al paciente⁸, como recoge la Figura 1 y más recientemente el Foro de AF-FC⁷ ha enunciado los servicios relacionados con la salud comunitaria SRSC, definiéndolos como “Aquellas actividades realizadas desde la Farmacia Comunitaria por un farmacéutico que emplea sus competencias profesionales en la educación, promoción y protección de la salud, así como en la prevención de la enfermedad, utilizando, en cada caso, los programas de salud pública y/o recursos adecuados, en colaboración con todos los agentes implicados.”(Figura 2).

Figura 1. Consenso sobre Atención Farmacéutica. Fuente: Ministerio de Sanidad⁹. 

Figura 2. Clasificación de los SPFA. Foro AF-FC, 2019⁷. 

Este marco, que parece dar una base sólida sobre la que trabajar construida de manera compartida y conjunta hasta convertirse en un consenso, presenta algunos problemas relevantes: en primer lugar, no ha conseguido la integración de la FC con el resto del sistema sanitario. En segundo lugar, no dota de las herramientas para abordar situaciones que aún, afectando directamente al estado de salud del paciente y medicalizándose, escapan de la relación tradicional con el sistema sanitario (pobreza energética, violencias machistas o racistas, desempleo, etc.). Estas circunstancias (sociales, ambientales, económicas, políticas, culturales, educativas, geográficas y sanitarias), que se han venido a llamar Determinantes Sociales de la Salud (DSS)¹⁰, son fundamentales en el desarrollo y perpetuación de desigualdades en salud, entre las que podemos encontrar un desigual acceso y adherencia a tratamientos¹¹. En tercer lugar, en lo que respecta específicamente a la AF, se trata de un enfoque restrictivo de la misma que obvia la existencia de otras definiciones que ya incluían la mirada biopsicosocial¹², proponiendo identificar las circunstancias sociales, económicas y psicológicas del paciente como factores que impactan en la farmacoterapia¹³. En cuarto lugar, la lista de SRSC del Foro AF-FC no deja de ser una extensión de actividades clínicas con una denominación distinta, pues a pesar de incluir la Promoción de la Salud y la Educación Sanitaria, estas actividades sin un enfoque comunitario y de DSS, no difieren mucho de una actividad clínica. Por lo tanto, es necesario preguntarnos qué hay realmente de comunitario en esos servicios.

Así, y trascendiendo el marco español, la evolución histórica de la definición de Atención Farmacéutica (AF) (Tabla 1) y de sus contenidos (Tabla 2), adolecen de limitaciones derivadas de una falta de una perspectiva que tenga en cuenta los DSS y el abordaje comunitario tan presente en las FC que además, han evolucionado a peor, perdiendo la concisión, la exactitud y la finezza necesarias en cualquier definición destinada a establecer los marcos de actuación de toda una profesión.

Enfoques basados en DSS y en la Comunidad

Existen diversos ejemplos de servicios dentro de la FC que parten de un enfoque basado en los DSS. En Estados Unidos, Foster et al. (2021) encontraron que la incorporación de trabajadores sociales y comunitarios, por una parte, y la formación de un miembro del personal de la farmacia como especialistas en DSS, por otra, fueron dos modelos utilizados en las farmacias para abordar los DSS. Además, en sus resultados destacan la necesidad de construir alianzas entre las farmacias, las organizaciones comunitarias y los departamentos de salud pública¹⁶. Una revisión bibliográfica en el mismo contexto señala el conocimiento de recursos comunitarios, junto con un proceso planificado y alineado a la Atención Farmacéutica como claves de éxito en el cribado de pacientes por vulnerabilidad social desde la farmacia¹⁷. Así, encontramos ejemplos que se han desarrollado a nivel internacional donde la FC asume un papel dentro de los sistemas comunitarios de cuidados, en áreas como la prevención del suicido o la atención a la demencia.

Apoyándose en el potencial comunitario que posee la FC, en España se han puesto en marcha iniciativas como la “Mascarilla-19”¹⁸ para la prevención de la violencia de género durante los períodos de confinamiento decretados por la pandemia del Covid-19. En una línea parecida, el proyecto RADARS¹⁹⁾ en Barcelona constituye un excelente ejemplo de la colaboración entre las FC y los servicios sociales con el objetivo de identificar a personas mayores con riesgo de aislamiento y exclusión social²⁰. Liderado por los servicios sociales, pero en continúa coordinación con diferentes agentes locales, el proyecto está basado en la cooperación y corresponsabilidad de todos los actores. Así, se construye una iniciativa desde lo cotidiano del tejido comunitario y es en este territorio donde las FC aparecen como “radares especializados”, con actividades que van desde la identificación y comunicación de situaciones de riesgo, mediación y educación sanitaria.

Aunque hay una serie de actividades asociadas a los SPFA que se han hecho en otros países en torno a la salud mental, como el apoyo a la adherencia al tratamiento o la revisión del uso de medicamentos²¹, existen una serie de experiencias más participativas, integradas y con una orientación a la comunidad. En este sentido, el modelo de los guardianes comunitarios o facilitadores se encuadra dentro de una estrategia de prevención secundaria del suicido. Se basa en la idea de que los intercambios sociales informales suelen ser más frecuentes que los formales (por ejemplo, las citas con el médico) y por lo tanto, mejor posicionados para detectar determinados problemas. Los facilitadores en la comunidad representarían un grupo heterogéneo de profesionales, entre los que se podrían encontrar profesores, trabajadores sociales, farmacéuticos y figuras religiosas²². A pesar de que muchas de estas personas tienen contacto diario con personas en riesgo de suicido o con un potencial diagnóstico de depresión, rara vez se les considera un grupo objetivo para las intervenciones de salud pública, aunque la evidencia sugiere que son efectivos²³. Centrándonos en el papel de la FC, investigadores en Reino Unido señalaron que los equipos de FC ya apoyan a las pacientes en relación con las autolesiones y el suicidio, a menudo basándose en su experiencia personal en ausencia de una formación formal²⁴. Si existiese una formación adecuada basada en la evidencia y vías de derivación claras, los autores consideran que podría ser mucho más eficaz. A pesar de existir cada vez más experiencias, la evidencia científica acerca del papel de las FC en la prevención del suicidio es aún limitada²⁵. En el marco de la salud mental existen experiencias igualmente interesantes como el programa "Farmacia adaptada a la demencia"²⁶ en este proyecto en dos fases, se avanzó hacia la creación de redes de cooperación con los servicios locales, así como el desarrollo de iniciativas destinadas a aumentar la visibilidad de la atención a la demencia y a crear redes comunitarias para facilitar el acceso a los diferentes servicios, tanto para personas con demencia como para sus cuidadores. Al conceptualizar la demencia como una responsabilidad profesional y comunitaria, la creación de alianzas comunitarias desde la FC permitió mejorar la navegación por un sistema asistencial comunitario, que en la mayoría de los casos se encuentra en un estado fragmentado y desajustado²⁷, para alcanzar una mejor atención a las necesidades de las pacientes.

La farmacia comunitaria en Reino Unido ofrece, quizás, el ejemplo más amplio de alineación de la FC y los objetivos de la salud pública basados en los DSS, en una orientación comunitaria y un sistema de incentivos que lo hagan sostenible²⁸.

En 2017 había en Inglaterra 833 servicios de salud pública funcionando en FC a iniciativa de autoridades locales²⁹, si bien una parte de esos servicios ya se vienen implementando en la AF en España^30-33, con alta frecuencia de iniciativas piloto, nula implicación de la administración pública y sin continuidad, los aspectos más innovadores de la experiencia británica y que van en la línea de nuestras propuestas son:

Nuevo Paradigma: Farmacia Catalizadora de Salud Comunitaria

Además de ensanchar, concretar y dotar de contenido añadiendo dos bloques al marco de actividades descritas anteriormente como muestra la Figura 4, el modelo de Farmacia Catalizadora de Salud Comunitaria pretende, con su enfoque basado en los DSS y la Acción Comunitaria, permear todos los SPFA y especialmente la AF. Entendemos que es precisamente dentro de los servicios de AF donde es más necesario este enfoque, pues es el espacio donde es posible la transformación de la práctica clínica en sí misma, frente al reto la creciente medicalización de la vida y las inequidades en salud para cuya solución la FC reúne claves importantes. En ese sentido, el nivel acción 1 de los tres propuestos por Armas y cols. (2018), para mejorar la Salud de la comunidad, se denomina nivel Asistencia individual y familiar con orientación comunitaria: “pasar consulta mirando a la calle” y forma parte de la práctica asistencial diaria, eso sí, basada en los DSS e incluye, entre otros elementos, la recomendación de activos, el abordaje biopsicosocial, la perspectiva de la equidad en salud, la atención centrada en la persona y su contexto³⁹. Y lo que nos interesa en esta propuesta es que en ella ningún ámbito de la práctica sanitaria queda como exclusivamente clínico, sino que existe una orientación comunitaria de todos los servicios.

Las limitaciones de la AF aludidas no se deben solo a la ausencia de actividades comunitarias, sino sobre todo a que ésta se basa en un modelo biomedicalizador. El tercer y cuarto bloque de actividades del modelo de Farmacia Catalizadora responde al concepto de Atención Farmacéutica Comunitaria, entendida como "la participación activa de la Farmacia en la asistencia a su comunidad.” Consistente en poner en el centro a los DSS a lo largo de todo el proceso de Atención Farmacéutica, así como su enfoque comunitario a la hora de abordarlos. A nivel concreto, al hablar de transformar la AF, nos referimos a prácticas como la detección de Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos de la Medicación (RNM) ya contemplada por la AF tradicional, en la que no se realiza una evaluación de los mismos de cara a conocer “las causas de las causas”⁴⁰, es decir los factores estructurales que los originan y generan una determinada distribución de estos en la población. Nos referimos también a prácticas como la derivación al médico, donde es importante señalar que en el Centro de Salud existen otros servicios como Trabajo Social y Enfermería Comunitaria de Enlace. Estos servicios tienen la capacidad de impactar muy positivamente en los procesos de salud-enfermedad-cuidados, además del resto de agentes comunitarios que intervienen en diversas dimensiones y condiciones que atraviesan al paciente, partiendo de que “el Centro de Salud no es el único centro de salud”⁴¹. Y de cara a no perder de vista la necesidad de unos Servicios Profesionales Farmacéuticos, en el nivel tres y cuatro de la Atención Farmacéutica Comunitaria el modelo de Farmacia Catalizadora de Salud Comunitaria propone (Tabla 3).

Entendemos el mapeo de activos para la salud como la identificación de las riquezas y los recursos de la comunidad que generan salud entre sus integrantes a través de un proceso participativo y centrado en lo que nos hace estar sanos⁴² y a la Catalización de procesos comunitarios como la aceleración de los procesos ya existentes o la creación de las condiciones necesarias para que esos procesos se produzcan (Figura 3). El conocimiento del barrio, de sus problemáticas y de sus integrantes a lo largo todas sus etapas vitales además de sus relaciones y de sus potencialidades hacen a la FC un excelente catalizador de estos procesos.

Figura 3. Propuesta de ensanche de las distintas funciones asistenciales del farmacéutico. 

La Atención Farmacéutica Comunitaria integrada por los servicios orientados al contexto de cada paciente, a los DSS y a la Comunidad tienen, per se efectos en la práctica farmacéutica diaria que se transforma profundamente para contemplar otros elementos, que influyen en torno al medicamento y a la experiencia farmacoterapéutica (Figura 4). Siguiendo a Cofiño, podríamos llamar ejercer la práctica farmacéutica mirando a la calle³⁹.

Mirar a la calle, trabajar en espacios locales de salud en coordinación con otros recursos y personas que trabajan por el bienestar de la comunidad, además de una osadía, es la revolución necesaria que la profesión farmacéutica debe transitar en las próximas décadas y para la que tiene las mejores condiciones.

Figura 4. Marco conceptual de Atención farmacéutica teniendo en cuenta los determinantes sociales de la salud.