Puntos clave

Este trabajo aporta un protocolo para la dispensación activa de antineoplásicos orales en un servicio de consulta externa hospitalaria. Para las personas que reciben este servicio, significa recibir educación e información necesaria sobre su terapia, especialmente al momento de utilizarlo en su hogar.

Esta propuesta pretende una mejora significativa del uso de antineoplásicos orales en el hogar, a partir de la intervención del farmacéutico hospitalario y proveer un servicio de calidad que pueda contribuir con un menor desperdicio del tratamiento.

Introducción

El cáncer es una de las enfermedades más problemáticas en la humanidad, que afecta al paciente, su entorno social, familiar; y la sostenibilidad de los sistemas de salud¹.Los cánceres con mayor prevalencia a nivel mundial, en el año 2020, fueron el cáncer de mama con 2,26 millones de casos nuevos; el cáncer de pulmón con 2,21 millones de casos, el cáncer colorrectal con 1,93 millones de casos, el cáncer de próstata con 1,41 millones de casos y con menor incidencia de casos nuevos, los cánceres de piel y estómago². Costa Rica no es la excepción, con una prevalencia muy alta de cáncer de mama y próstata y una mortalidad importante por cáncer de pulmón³.

Un diagnóstico oportuno y acertado, y un protocolo de tratamiento acorde a las necesidades de cada persona, son vitales para lograr los objetivos de la terapia. La adherencia al tratamiento es importante para lograr el resultado terapéutico deseado y en este sentido, los antineoplásicos orales presentan diversas ventajas en el tratamiento de estas patologías. Evitan el uso de catéteres o la utilización de la vía intravenosa; aumentan la autonomía del paciente al controlar el lugar y tiempo de administración, disminuyen las visitas al centro hospitalario, entre otras; lo cual hace que los pacientes prefieran la vía oral sobre la intravenosa^4,5. Sin embargo, los antineoplásicos orales están clasificados como medicamentos de alto riesgo y presentan diversos retos para el paciente y sus cuidadores, en cuanto a su adecuada administración, a la vigilancia de eventos adversos y a la adherencia al tratamiento⁶. La adherencia es el reto más importante⁷, ya que se ha evidenciado que las tasas de adherencia tienden a ser menores a las óptimas cuando el paciente debe enfrentarse con su tratamiento en su hogar. Se ve fuertemente influenciada por la información y la educación que reciba el paciente; la duración del tratamiento y la presencia de otros tratamientos concomitantes, entre otros factores. Dado que la mayoría de los tratamientos antineoplásicos orales son tomados por un largo tiempo, se vuelve un factor importante a considerar, ya que entre más larga la duración del tratamiento, menor es la adherencia a los antineoplásicos orales⁵.

La Atención Farmacéutica permite al farmacéutico la asistencia al paciente en actividades como la dispensación y el seguimiento farmacoterapéutico con el propósito de conseguir resultados que mejoren su calidad de vida⁶. Puede mejorar los resultados terapéuticos, disminuir los errores de medicación, proveer información oportuna a los pacientes y cuidadores sobre los objetivos del tratamiento, los eventos adversos esperables; así como fomentar la adherencia de los pacientes y promover la consulta oportuna a los servicios de salud en caso necesario^8-10. Por su parte, específicamente mediante la dispensación activa, el profesional farmacéutico puede contribuir a promover la adherencia, mejorar la eficacia de los tratamientos y velar por la seguridad de los pacientes¹¹.

La Costarricense de Seguro Social (CCSS) es el mayor proveedor de servicios de salud en Costa Rica. Se encarga de proporcionar los servicios de salud en forma integral, al individuo, la familia y la comunidad, bajo los principios de Universalidad, Solidaridad, Unidad, Igualdad, Obligatoriedad y Equidad¹². En los últimos años, la CCSS ha detectado la necesidad de reforzar el uso correcto y racional de los medicamentos y fomentar una adecuada adherencia a la terapia farmacológica por parte de los pacientes¹³. El Hospital México es un hospital nacional, parte del tercer nivel de atención de la CCSS, cuyo servicio de farmacia cuenta con un programa de despacho estandarizado de medicamentos¹⁴. Sin embargo, carece de un programa de dispensación activa para la mayoría de sus medicamentos, entre ellos los antineoplásicos orales. Debido a lo anterior, el objetivo de este trabajo fue desarrollar un programa de dispensación farmacéutica activa, para la farmacia de consulta externa del Hospital México, para pacientes de novo con tratamiento oncológico oral, de forma que el personal farmacéutico pueda brindar este servicio de forma estandarizada, así como brindar información relevante de los medicamentos antineoplásicos a los pacientes.

Métodos

De enero a julio de 2022 se elaboró un protocolo de dispensación activa para antineoplásicos orales para pacientes de novo, a cargo de un farmacéutico interno y una farmacéutica del Servicio de Farmacia de Consulta Externa, con colaboración de la dirección del Servicio Médico de Oncología del Hospital México, de la Caja Costarricense de Seguro Social.

La elaboración del protocolo se llevó a cabo en tres etapas, durante las cuales se hizo un estudio de los medicamentos a incluir en el protocolo, se indagó sobre las necesidades detectadas por el Servicio de Oncología y se elaboró una búsqueda bibliográfica de programas de Atención Farmacéutica en Oncología para el planteamiento del protocolo.

Para la selección de medicamentos a incluir en el protocolo de dispensación, se siguieron los siguientes criterios:

Se realizó una entrevista a la dirección de Servicio Médico de Oncología, para tener una estimación de la cantidad de pacientes con problemas de adherencia a los tratamientos con estos medicamentos y las causas o razones expresadas por los pacientes para no continuar con el régimen terapéutico y la cantidad de pacientes que reportan eventos adversos relacionados con los antineoplásicos orales seleccionados. Así mismo, durante esta entrevista se buscó la validación, por parte de la dirección, de los criterios de inclusión de los antineoplásicos orales en el protocolo de dispensación activa.

El desarrollo del protocolo incluyó la revisión de literatura sobre programas de atención farmacéutica para pacientes en tratamiento con antineoplásicos orales. Para esta búsqueda, se utilizaron los siguientes términos: atención farmacéutica, antineoplásicos orales, dispensación activa, protocolos de dispensación. La búsqueda se realizó consultando las bases de datos PubMed, ScienceDirect, Ebsco y Access Pharmacy. Una vez analizada toda la información recopilada, se procedió con el planteamiento del protocolo para la dispensación activa de antineoplásicos orales.

Resultados

Según los criterios establecidos, se seleccionaron los siguientes 11 medicamentos no incluidos en la Lista Oficial de Medicamentos (LOM) de la CCSS para incluir en el protocolo, tal y como se observa en la Tabla 1.

Se desarrolló un algoritmo, ajustado al despacho de medicamentos no LOM del Hospital México, para la dispensación activa de antineoplásicos orales para los pacientes de cáncer de mama, pulmón y próstata (Figura 1), que contempla el recibo la receta en el Servicio de Farmacia de Consulta Externa, la revisión técnica de la prescripción y la identificación de pacientes para proceder con dispensación activa por parte del farmacéutico.

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1. Algoritmo de dispensación activa de antineoplásicos orales para el Servicio de Farmacia de Consulta Externa del Hospital México. CLF: Comité Local de Farmacoterapia. 

Como parte del protocolo de dispensación activa se planteó una evaluación de la comprensión del paciente de la información brindada sobre su tratamiento, mediante al menos tres de las siguientes preguntas:

En caso de poder realizar alguna entrevista de seguimiento, se plantearon las siguientes preguntas para valorar la adherencia:

El protocolo establece como responsable del protocolo de dispensación activa al farmacéutico de la sección de compras del área de consulta externa, sin embargo, por el mecanismo de trabajo rotatorio del Hospital México, se estableció un flujograma que determina el farmacéutico encargado de la dispensación (Figura 2), según disponibilidad, en caso de que el farmacéutico de compras no pueda realizarla.

Fuente: Elaboración propia.

Figura 2. Flujograma del personal farmacéutico involucrado del programa de dispensación activa. 

Se elaboró un boletín informativo para pacientes por cada medicamento para que las personas tengan información escrita de consulta en casa, complementaria a la brindada durante la dispensación activa; un ejemplar se presenta en la Figura 3. Se agregó a cada boletín un código QR que dirige al paciente a un sitio con información ampliada sobre cada medicamento.

Fuente: Elaboración propia.

Figura 3. Boletín informativo para paciente sobre alectinib. 

Fuente: Elaboración propia.

Figura 3 (cont). Boletín informativo para paciente sobre alectinib. 

Discusión

El cáncer es una enfermedad crónica que no solo afecta al paciente, sino implica la afección de las familias, comunidades y los sistemas de salud, por su alto costo emocional, psicológico y económico¹. Actualmente, existen muchos antineoplásicos orales que pueden ser administrados por el paciente en su hogar, fomentando la autonomía de las personas y disminuyendo la visita a los centros hospitalarios. Sin embargo, este tipo de administración precisa de prácticas y conocimientos por parte de pacientes y cuidadores, que garanticen una autoadministración segura y eficaz¹⁶.

La atención farmacéutica es un servicio que promueve la adherencia y la seguridad de los pacientes, a través de diferentes actividades enfocadas al cuidado de las personas. Una de ellas, la dispensación ha demostrado mejorar los resultados clínicos de las enfermedades a través de una disminución de los efectos adversos de los medicamentos, una mejora en la calidad de vida y una reducción de la morbilidad y mortalidad en los pacientes¹¹. Los programas de dispensación activa, centrados en la educación al paciente, la monitorización de reacciones adversas y el seguimiento de adherencia, por parte del farmacéutico, logran mejorar la eficacia del tratamiento^7,9,17,18.

En Costa Rica, la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) es la institución pública encargada de la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la provisión de servicios de salud. A través de los Servicios de Farmacia, la institución provee los medicamentos bajo tres modalidades: 1) Una lista básica de medicamentos llamada Lista Oficial de Medicamentos (LOM), 2) Compra de medicamentos que no están incluidos en la LOM (medicamentos no LOM), adquiridos según requerimientos especiales de pacientes y 3) en tránsito¹⁹. La adquisición de la mayoría de los medicamentos no LOM se realiza en localmente en cada hospital, sin embargo, requieren de autorización previa por parte del Comité Central de Farmacoterapia para su adquisición, por su uso específico y alto costo, especialmente los antineoplásicos. Dadas estas dos condiciones, la CCSS cuenta con directrices específicas para su prescripción y su dispensación mensual controlada. Dentro de los medicamentos no LOM se ubican los inhibidores hormonales para el cáncer de próstata, los inhibidores de tirosinquinasas para el tratamiento del cáncer de pulmón y los inhibidores de ciclinas dependientes de quinasa utilizados en el cáncer de mama. Los Servicios de Farmacia de la CCSS entregan los medicamentos a los pacientes mediante un programa de despacho estandarizado de medicamentos LOM y medicamentos de compra¹⁹.

La CCSS, en años recientes, ha constatado que muchos pacientes con patologías crónicas no retiran sus medicamentos en los servicios de farmacia una vez que estos están preparados para su entrega¹³. Como respuesta, la Institución han ido incorporando estrategias para fomentar el uso racional de los medicamentos mediante la prestación de servicios de atención farmacéutica. Mediante la implementación de estas estrategias, se pretende disminuir los riesgos y problemas relacionados con los medicamentos, optimizar su uso y facilitar la adherencia a los tratamientos farmacológicos. Una de estas estrategias es la implementación de la dispensación activa, mediante la cual el farmacéutico entrega al paciente y a su red de apoyo el medicamento y producto sanitario, además informa y orienta al paciente sobre el uso adecuado del medicamento, asegurándose que comprenda la dosis, el horario de administración y duración del tratamiento, entre otros aspectos sobre su tratamiento farmacológico²⁰.

El Servicio de Farmacia del Hospital México, un hospital nacional de la CCSS, realiza el despacho de medicamentos LOM y medicamentos de compra. Sin embargo, carece de un programa de dispensación activa para la mayoría de sus medicamentos, a excepción de los antibióticos, el filgrastim, la capecitabina y la temozolamida. En este hospital, se determinó que hasta un 10% de las prescripciones de antineoplásicos orales no son retiradas²¹ y el Servicio de Oncología del Hospital México ha detectado que un 40% de los pacientes se quejan de efectos adversos de los medicamentos y entre un 5% y 10% de los pacientes tienen problemas de adherencia a la terapia con los antineoplásicos orales, ya que se presentan a la consulta oncológica con gran cantidad de medicamentos vencidos (comunicación oral con el Dr. Landaverde, jefe del Servicio de Oncología).

La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés) ha establecido que los antineolpásicos orales deben ser dispensados en una cantidad que no supere los 15 días, con el fin de que el paciente pueda presentarse dentro de los próximos 15 días a retirar el tratamiento mensual y en ese retiro el farmacéutico pueda determinar si se han presentado efectos adversos, pueda evaluar la adherencia y aclarar dudas que hayan surgido en ese lapso. Se ha visto que las intervenciones en días próximos al retiro pueden favorecer la adherencia al tratamiento y la disminución del abandono de este, ya que se aclaran dudas o situaciones que pueden surgir en los primeros días²². Si bien la dispensación cada 15 días es ideal para asegurar la seguridad y eficacia del tratamiento, sin embargo, no es factible realizarla para muchos medicamentos, dado el volumen de recetas diarias. Así mismo, las condiciones socioeconómicas y lugar de habitación no permiten que los pacientes puedan trasladarse 2 veces al mes al hospital. Por estas razones y para cumplir con la normativa de dispensación de la Caja Costarricense del Seguro Social y con el procedimiento de la solicitud de medicamentos no LOM del hospital¹⁷, nuestro protocolo de dispensación activa contempla la dispensación mensual de los antineoplásicos orales.

El seguimiento cercano de los pacientes oncológicos es fundamental para el éxito de la terapia y más aún cuando esta terapia es autoadministrada. La ASCO, recomienda que el farmacéutico realice una sesión de educación al paciente²³. En el protocolo de dispensación activa desarrollado se propone un algoritmo que define el profesional encargado de realizar la dispensación activa, con el fin de garantizar que siempre habrá un farmacéutico disponible para dar la educación al paciente al momento de la dispensación de su tratamiento. En este momento, el farmacéutico responsable de la dispensación debe dar la información sobre la medicación prescrita: sus usos e importancia, correcta administración, efectos adversos esperables y cómo manejarlos, posibles interacciones, señales de alerta a las que el paciente debe estar atento y notificar al médico o farmacéutico en caso necesario, acción a tomar en caso de olvido o vómito del tratamiento. Al finalizar la sesión de información, el farmacéutico deberá corroborar la comprensión de la información por parte del paciente. La situación ideal contemplaría una consulta farmacéutica de seguimiento a los pacientes, sin embargo, dado que personal farmacéutico del Servicio de Farmacia de Consulta Externa del Hospital México realiza múltiples funciones, no se pudo incluir en el protocolo la programación de sesiones de seguimiento a los pacientes después del retiro de la medicación. No obstante, se realizó la recomendación de establecer un programa de Atención Farmacéutica que brinde seguimiento continuo a estos pacientes.

La elaboración de brochures informativos es el tercer elemento recomendado en las guías de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica²². El material educativo es un mecanismo efectivo para que las personas dispongan de información comprensible y útil en los hogares y es un método que genera confianza a los pacientes²². Resulta importante priorizar los aspectos indispensables que el paciente debe comprender con respecto al medicamento al momento de realizar la dispensación. Estos deben incluir como mínimo: función o mecanismo del medicamento, reacciones adversas asociadas al medicamento, formas de administración, acción a tomar en caso de olvido o vómito del tratamiento y cuáles síntomas debe estar pendiente el paciente para comunicarse inmediatamente con el médico^24-29.

Conclusiones

El programa de dispensación activa de antineoplásicos orales no LOM propuesto puede brindar soluciones a las necesidades detectadas por el Servicio de Oncología, con los recursos humanos y materiales con los que dispone actualmente el Servicio Farmacia de Consulta Externa.

Los aspectos relevantes que se deben abordar en la intervención farmacéutica de la dispensación según criterios de atención farmacéutica reportados corresponden a: función o mecanismo de acción del medicamento, reacciones adversas asociadas al medicamento, formas de administración, acción a tomar en caso de olvido o vómito del tratamiento y cuáles síntomas debe estar pendiente el paciente para comunicarlo inmediatamente al médico.

La intervención farmacéutica puede mejorar la adherencia de las personas a sus tratamientos, promover su participación en el proceso de gestión de su enfermedad, aumentar su autonomía e incrementar su capacidad de autocuidado y mejorar la calidad de los servicios de salud.