Introducción

La no adherencia a los tratamientos farmacológicos en pacientes crónicos polimedicados es un problema de salud pública de primera magnitud. Diversos estudios y metaanálisis realizados en los últimos años estiman que sólo entre un 65% y un 75% de los pacientes crónicos son adherentes¹, siendo este fenómeno especialmente evidente en pacientes con hipertensión, diabetes o dislipemia^2,3.

La falta de adherencia implica una progresión más rápida de la enfermedad, la aparición de problemas relacionados con la medicación (PRM), incluyendo interacciones y reacciones adversas al medicamento, y supone un incremento de los costes directos e indirectos. En concreto, se estima que los pacientes con hipertensión, con diabetes mellitus (DM) tipo II y con dislipemias cuando son no adherentes presentan unas tasas significativamente mayores de uso de los servicios de urgencia, de hospitalización, una mayor prevalencia de patología cardiovascular y, por ende, una menor esperanza de vida^4,5.

Sin embargo, existen pocos estudios encaminados a conocer la eficiencia de la elaboración de Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD) y del seguimiento farmacoterapéutico en el ámbito de la Farmacia Comunitaria^6,7,8. En consecuencia, parece pertinente evaluar de manera protocolizada y sistematizada estos procesos con el fin de estimar su efectividad y su aplicabilidad en la práctica clínica diaria.

Otros estudios realizados en España analizan el efecto de la intervención farmacéutica y su repercusión sanitaria. Rubio-Valera realizó un estudio en pacientes depresivos con el fin de evaluar el impacto a largo plazo de una breve intervención farmacéutica en comparación con la atención habitual en la prevención de la recaída de la depresión. El grupo intervención mostró una tendencia no estadísticamente significativa a presentar menos recaídas⁹.

Sánchez-Gili empleó los cuestionarios de Haynes-Sackett y Morisky-Green para evaluar la adherencia terapéutica. Mediante un estudio prospectivo no controlado llevó a cabo una intervención farmacéutica sobre la adherencia terapéutica en pacientes con enfermedad renal crónica. Después de la intervención, hubo una mejora estadísticamente significativa en la adherencia a la terapia¹⁰.

Por lo tanto, la mayoría de los estudios realizados sobre adherencia farmacológica concuerdan en que es necesaria una intervención por parte del farmacéutico como parte esencial para la comprensión de las pautas indicadas y un mayor cumplimiento de las mismas¹¹.

Por otra parte, pocos son los estudios que dan un paso más y evalúan también un seguimiento en farmacoterapia, más allá de hacer hincapié en la mera educación. Chamorro presenta un artículo en el que expone un estudio clínico experimental, controlado y aleatorizado llevado a cabo en 9 farmacias comunitarias españolas, en el que analiza además de la adherencia al tratamiento, los niveles de presión arterial y colesterol total al comienzo y al final del estudio. Concluye que el seguimiento en farmacoterapia y la educación sanitaria mejoran la adherencia al tratamiento. Además, añade que ser un paciente que completa el estudio también se asocia con una mejora en los objetivos de presión arterial y colesterol total¹².

Por todo lo anterior, el presente trabajo tiene como objetivo cuantificar el grado de adherencia en pacientes ambulatorios polimedicados, comparando pacientes para los que se elabora un Sistema Personalizado de Dosificación y aquellos que no tienen esta intervención, evaluar el impacto de la intervención en la incidencia de problemas relacionados con los medicamentos/ resultados negativos asociados a la medicación (PRM/RNM) y problemas de salud (PS) y cuantificar el riesgo de PRM/RNM y PS en estos grupos de pacientes.

Métodos

El diseño del trabajo es un estudio de cohortes retrospectivo, observacional, longitudinal.

Los criterios de inclusión de pacientes fueron: aquellos pacientes con cinco o más tratamientos crónicos con al menos dos de tres de los siguientes grupos de fármacos: un hipoglucemiante oral (Clasificación ATC: A10B, excluido A10BJ, excepto semaglutida oral), un medicamento con efecto antihipertensivo directo o indirecto (ATC: C02, C03, C07, C08, C09) y un inhibidor de la HMG-CoA reductasa en monoterapia o en combinación a dosis fija (ATC: C10AA, C10BA); pacientes incluidos en el sistema de receta electrónica del Sistema Nacional de Salud.

Se tuvieron en cuenta como criterios de exclusión: pacientes bajo tratamiento con medicación antipsicótica y/o antidemencia (ATC: N05A, N06D) y pacientes dependientes no responsables de la administración de su medicación (incluidos en centros sociosanitarios o con cuidadores o familiares que les administran la medicación).

Para obtener el tamaño muestral necesario (estimando unas pérdidas en el seguimiento del 10% como máximo) se utilizó la ecuación de la figura 1 para el cálculo del tamaño muestral. Siendo: Z = 1,96 para una confianza del 95%; p: la prevalencia de pacientes en tratamiento con estos tres tratamientos en la población es del 2%; e: precisión del 5%; Tamaño de la muestra=27. Por lo tanto, para asumir las pérdidas consideradas la muestra debía ser de 30 pacientes.

Figura 1 Ecuación de cálculo del tamaño muestral. 

Para la inclusión de sujetos en el estudio, inicialmente se seleccionaron mediante un proceso de aleatorización simple a 15 pacientes bajo tratamiento de al menos seis meses de antigüedad con los grupos de fármacos indicados. De igual modo, se seleccionó a 15 pacientes bajo tratamiento de al menos seis meses de antigüedad con los fármacos indicados, y que llevaran al menos seis meses controlando su medicación con un SPD.

Se cumplimentaron los cuestionarios (Anexo 1) en presencia del paciente, previa firma del consentimiento informado (Anexo 2), se realizó la toma de parámetros bioquímicos de: presión arterial, glucemia basal y colesterol total (según el modus operandi detallado en el Anexo 3); y se llevó a cabo un análisis de los PRM/RNM y de los PS. Los cuestionarios incluían datos de edad, sexo, tratamiento habitual, problema de salud que le llevó a la prescripción de los fármacos y si había tenido algún problema de salud en los últimos 12 meses. Asimismo, se cumplimentó el test de Morisky-Green en aquellos pacientes ambulatorios que no utilizaban SPD.

En relación con las variables a analizar en el estudio y herramientas utilizadas, para el análisis descriptivo de la muestra se incluyó edad, sexo, tratamiento, diagnóstico, PRM/RNM y PS. Consideramos un PRM/RNM como moderado o grave cuando requiere intervención adicional a la realizada por el farmacéutico para su resolución potencial.

Se realizó un análisis de correlación entre la tasa de incidencia de PS derivados de un PRM/RNM producido por el tipo de tratamiento hipoglucemiante, antihipertensivo o hipolipemiante, y el resto de las variables de la muestra, con cálculo de OR (IC 95%), diferencia de medias y p-valor. En este análisis estadístico se utilizaron las herramientas Excel y RevMan, siendo estadísticamente significativo cuando p-valor < 0,05 y el intervalo de confianza no incluye el 0.

El protocolo del estudio se envió al Comité de Ética de la investigación con medicamentos (CEIm) del Área de Salud Valladolid Este y, tras obtener el dictamen favorable con el código PI 23-3063TFG NO HCUV, se comenzó el estudio.

Resultados

En la tabla 1 se describen las características demográficas de la muestra y los resultados del estudio.

Los pacientes tratados se dividen en dos cohortes de pacientes ambulatorios con SPD frente a pacientes sin SPD. Los pacientes tratados con SPD presentan una media de 12,4 tratamientos frente a los 9,0 de los no tratados al inicio del estudio. (Tabla 1).

El 61,1% de los pacientes sin SPD se consideran no adherentes en función de la medicación retirada y un 39,0% lo son en función del test de Morisky-Green. No hay una correlación entre la no adherencia por medicación retirada y un resultado de no adherente en el test de Morisky-Green (Tabla 1).

Los pacientes sin SPD no retiran o retiran en exceso casi el 30,0% de la medicación. Los pacientes no adherentes tienen tres veces más posibilidades de ser hipertensos y por encima de seis veces más de presentar dislipemia (OR: 3,00 y 6,67), aunque los resultados no son significativos (Tabla 1).

Los valores medios de presión arterial, glucemia basal y colesterol total son inferiores en los pacientes adherentes sin SPD siendo peor controlados en los pacientes con SPD, los peores valores se encuentran en pacientes no adherentes que no utilizan SPD. (Tabla 1).

En la Tabla 2 se describen las características de los PRM/RNM identificados y de las intervenciones asociadas.

Los PRM más frecuentes en estos pacientes son los de interacción y probabilidad de efectos adversos y problemas de salud no tratados, también se han identificado diez duplicidades (Tabla 2).

Se identifica el mismo número de RNM y de intervenciones en los pacientes tratados con SPD y en los que no lo están; sin embargo, si tenemos en cuenta el número de RNM por tratamiento es más alto en los pacientes sin SPD (0,47 frente a 0,42 y 0,21 frente a 0,15 para RNM moderados o graves) (Tabla 2).

El 73,3% de los RNM son de inseguridad (cuantitativa o no cuantitativa), el 25,5% de inefectividad (cuantitativa o no cuantitativa) y 1,2% de necesidad; la media de RNM en la cohorte de pacientes con SPD y sin SPD es de 5,13, la misma en ambos grupos. El 50% de las intervenciones están enfocadas a derivar al Médico de Atención Primaria (MAP) proponiendo cambios en el tratamiento o informando sobre el PRM/RNM (Tabla 2).

Discusión

La no adherencia a los tratamientos farmacológicos es un problema de salud pública de primera magnitud. En este trabajo se ha identificado una falta de adherencia que supera el 60% en los pacientes tratados con los medicamentos estudiados (antidiabéticos, antihipertensivos o hipolipemiantes). Estos datos son coherentes con otros estudios publicados que cuantifican esta no adherencia en cifras similares^13-16.

Además, en muchos de estos trabajos se establece una correlación entre el control de los parámetros que definen estas patologías con una mejor adherencia. En este trabajo se produce un mejor control de estos parámetros en los pacientes adherentes respecto a los no adherentes, incluyendo en el grupo de adherentes los pacientes tratados con un SPD que presentan una ratio de adherencia próximo a 1^16-18. No obstante, el mejor control se produce en los pacientes que son adherentes a priori, el hecho de que en un paciente no adherente se realice un SPD implica una mejoría de los parámetros clínicos, pero no al nivel del paciente inicialmente adherente. Esto objetiva la importancia de la intervención del farmacéutico comunitario en la identificación de pacientes con problemas de adherencia candidatos a esta intervención, incrementando la eficiencia de su intervención.

Otro aspecto a tener en cuenta en este estudio es que la ratio de medicación no retirada o retirada en exceso es próxima a un 30% (0,299) este valor indica una ineficiencia muy relevante en el uso de los recursos.

Por otro lado, no se ha evidenciado una correlación entre los niveles de adherencia identificados por métodos directos (conteo de la medicación con una no adherencia del 61% de los pacientes) y por métodos indirectos (test de Morisky-Green) con un valor de OR de 0,9. Esto indica una baja sensibilidad y especificidad de este método según los resultados del estudio, siendo una situación observada en otros trabajos¹⁸.

En lo que se refiere al análisis de PRM/RNM e intervenciones en los dos grupos no se observan diferencias significativas entre los dos grupos, aunque los valores son algo más bajos en el grupo de pacientes tratados con SPD si tenemos en cuenta el número de PRM/RNM e intervenciones por medicamento consumidos, ocurriendo una situación similar en los que se refiere a RNM de gravedad media o alta. Además, el RNM de inefectividad de los tratamientos es más frecuente en la cohorte de pacientes no adherentes sin SPD, como avala asimismo el peor control de los parámetros clínicos evaluados, lo que refuerza la importancia que tiene la intervención con SPD en la mejora de la efectividad de los tratamientos.

La media de RNM identificados por paciente es de 5,7 algo más baja que en otros grupos de pacientes, como los pacientes anticoagulados, al presentar menos interacciones potenciales¹⁹. El número y tipo de PRM/RNM identificados es similar al observado en otros trabajos como los de Paulino y col., Hämmerlein y col. o Eickhoff y col.^20-22 Estos trabajos encontraron como PRMs más frecuentes las interacciones potenciales o las reacciones adversas, igual que en nuestro caso.

En consecuencia, los resultados del presente trabajo avalan el uso de SPD en pacientes polimedicados y con las patologías estudiadas (DM, Dislipemia e HTA) como una herramienta que reduce el riesgo de PRM/RNM y mejora parámetros bioquímicos, dada la alta tasa de no adherencia en los pacientes intervenidos y los indicadores estudiados.

Conclusiones

El 61,1% de los pacientes sin SPD se consideran no adherentes en función de la medicación retirada y un 39% lo son en función del test de Morisky-Green. No hay una correlación entre la no adherencia por medicación retirada y un resultado de no adherente en el test de Morisky-Green.

Los pacientes no adherentes tienen tres veces más posibilidades de ser hipertensos y por encima de seis veces más de presentar dislipemia, aunque los resultados no son significativos.

Los PRM más frecuentes en estos pacientes son los de interacción y probabilidad de efectos adversos y problemas de salud no tratados, también se han identificado diez duplicidades.

Se identifica el mismo número de RNM y de intervenciones en los pacientes tratados con SPD y en los que no lo están; sin embargo, si tenemos en cuenta el número de RNM por tratamiento, es más alto en los pacientes sin SPD.