Introducción

El uso prolongado de benzodiacepinas está asociado con riesgos significativos para la salud, incluyendo dependencia, tolerancia y efectos cognitivos. Este informe presenta el caso de una mujer con insomnio, ansiedad y dolor asociado a espondilolistesis, que solicitó en su Farmacia Comunitaria un plan estructurado de retirada de benzodiacepinas, desarrollado en el contexto de la Gestión Integral de la Medicación (Comprehensive Medication Management) en una Unidad de Optimización de la Farmacoterapia (UOF) en Farmacia Comunitaria, una práctica clínica centrada en el paciente y su experiencia con la medicación, mediante la cual los farmacéuticos pueden explorar, acompañar e intentar resolver las necesidades farmacoterapéuticas de los pacientes¹.

Presentación del caso

Mujer de 36 años con diagnóstico de insomnio persistente y antecedentes de ansiedad desde 2019, posteriores a la pérdida de una familiar y cuya sintomatología probablemente se agravó durante la pandemia. La paciente también está en tratamiento profiláctico de cefalea crónica de tipo tensional y sufre de espondilolistesis lumbar de grado 3, fue diagnosticada de colon irritable en 2023 y durante el año pasado ha presentado vértigos. Para estas condiciones clínicas la paciente tiene prescritos 7 medicamentos, de los cuales 3 son benzodiacepinas.

El principal motivo de la consulta fue la solicitud de ayuda para la retirada gradual de benzodiacepinas, preocupada por el exceso de somnolencia que presentaba en ese momento. Se citó a la paciente en la UOF para evaluar la medicación siguiendo los principios de Optimización de la Farmacoterapia² y realizar una entrevista en profundidad, una técnica mediante la cual la paciente cuenta su historia de manera ininterrumpida, donde se generan narrativas contextualizadas importantes para la gestión de problemas de salud y que también permite explorar la experiencia con la medicación (MedExp). Esta entrevista se contempla dentro de la práctica Comprhensive Medication Management y ha demostrado ser efectiva para resolver necesidades farmacoterapéuticas y establecer relaciones de confianza entre profesionales y pacientes³.

A partir de sus narrativas, entendimos que la paciente ha generado una gran tolerancia a las benzodiacepinas y está motivada con la idea de abandonarlas, debido a su preocupación por la dependencia y los efectos secundarios asociados, y con el objetivo de controlar su propia medicación, ya que tiene la sensación de que ocurre al revés: “Quiero controlar mis medicamentos, no que la medicación me controle a mí”. Ella percibe la ansiedad y el insomnio como sus principales problemas de salud, señalando que ha sufrido crisis de ansiedad severas que se manifiestan con vómitos y diarrea, y ha necesitado tomar toda su medicación para poder conciliar el sueño, habitualmente 10 mg de Diazepam, de 1,5 a 3 mg de Bromazepam y, muy puntualmente, 1 mg de Lorazepam. También ha referido taquicardias y temblores en las manos de manera ocasional, los cuales atribuyen al mal descanso, aunque se debe establecer una posible relación con el uso prolongado de benzodiacepinas. Presenta además menstruaciones irregulares y, en ocasiones, nicturia. Su insomnio se ve agravado por los cambios de turno en el trabajo, especialmente cuando incluyen jornadas nocturnas, lo que repercute negativamente en su calidad de vida al generar miedo a quedarse dormida durante el día. Sin embargo, en el momento de la entrevista la paciente manifiesta que se encuentra en una etapa de estabilidad emocional y laboral, lo que la anima a tomar la decisión de dejar parte de su medicación. Durante 2024 ha introducido el uso de complementos alimenticios basados en Melatonina, Rhodiola, Magnesio, vitaminas del grupo B y extractos de plantas indicados para la conciliación del sueño. En cuanto a su estilo de vida, incorpora de forma regular actividades como pilates y yoga, y valora positivamente la psicoterapia como herramienta complementaria.

Durante la entrevista se identificaron antecedentes de alergia a AINEs y metamizol, así como una posible alergia a prednisona. Debido a esta situación, la paciente tiene prescrito tramadol/paracetamol para el manejo del dolor crónico secundario a la espondilolistesis lumbar. Conoce esta medicación y sus posibles efectos sedantes, que pueden agravar la somnolencia diurna. La paciente presenta otros problemas de salud, está diagnosticada de colon irritable desde el 2023, en tratamiento con 40 mg de bromuro de otilonio 1 vez al día y, durante el año 2024 aumentaron los vértigos que supusieron una prescripción de betahistina con aumento de dosis a 24 mg al día, problema que podría estar relacionado con el uso prolongado de benzodiacepinas. Aunque no todos estos problemas han sido objeto de intervención directa en este caso, se han tenido en cuenta durante seguimiento farmacoterapéutico.

A continuación, se presenta el tratamiento farmacológico prescrito, junto con los suplementos que ella considera que forman parte de su tratamiento. Con estos datos definimos en la Tabla 1 un primer estado de situación con la evaluación del estado de cada condición clínica y su tratamiento.

Evaluación

Siguiendo el esquema que establece la Gestión Integral de la Medicación¹, durante la fase de Valoración o Assessment, se realizó una evaluación farmacoterapéutica para cada problema de salud de la paciente, teniendo en cuenta parámetros clínicos y utilizando herramientas como ChecktheMeds (www.checkthemeds.com). En este caso se detallan aquellos problemas farmacoterapéuticos (PFT) para los cuales el equipo de profesionales va a proponer una intervención farmacéutica, con el fin de dar una solución real a la paciente. El principal PFT identificado, y sobre el que se trabajará en este caso clínico, es de Seguridad, de alta prioridad y consiste en el desarrollo de una elevada tolerancia a las benzodiacepinas, debido a una duración de tratamiento y uso prolongado en el tiempo. Se propuso como intervención la retirada gradual de benzodiacepinas. Para ello se diseñó un plan de cuidados o care plan personalizado y consensuado, asegurando un acompañamiento durante todo el proceso. Con esta estrategia, se buscó adaptarse a las prioridades de la paciente, dando paso a la fase de Actuación.

Tras revisar la literatura y evaluar las condiciones de la paciente, decidimos realizar la conversión de benzodiacepinas a diazepam, debido a su vida media prolongada, lo que reduce las fluctuaciones en los niveles plasmáticos. Dicho enfoque, y la estabilización de la dosis durante 1 ó 2 semanas antes de comenzar la reducción, se basa en guías clínicas de tratamiento de la dependencia a benzodiacepinas⁴. Estas referencias coinciden en que la estabilización inicial es una parte crítica para garantizar una retirada más segura y menos sintomática, proporcionando una base sólida para la reducción gradual. Además, la revisión internacional publicada en The Lancet en 2024⁵ ofrece una síntesis de guías clínicas sobre el uso y la retirada de benzodiacepinas en adultos con insomnio, ansiedad o depresión. Destaca la práctica común de estabilizar con diazepam antes de iniciar la reducción progresiva de dosis, recomendando reducciones del 5-10% cada 1-2 semanas, ajustadas a la tolerancia del paciente. Subraya también la importancia de un enfoque individualizado, el papel de la terapia cognitivo-conductual como apoyo no farmacológico y la necesidad de más evidencia para perfeccionar los protocolos actuales. Esta guía respalda el abordaje utilizado en el presente caso clínico.

El plan diseñado contaba con cuatro fases: conversión inicial, estabilización, reducción gradual y medidas no farmacológicas, durante un periodo de seguimiento estrecho:

Conversión inicial de benzodiacepinas a diazepam, teniendo en cuenta las tablas de equivalencias (Tabla 2):

Conversión según el tratamiento de la paciente:

Por tanto, la dosis total inicial sería de 20 mg al día de diazepam.

Estabilización: Establecimiento de una dosis diaria total de 20 mg de diazepam con la propuesta de espaciarla en tres tomas, equivalente a la dosis combinada de bromazepam y lorazepam previamente utilizados. Durante 2 semanas se mantuvo la dosis de 20 mg de diazepam, monitorizando síntomas de abstinencia, insomnio y ansiedad. En el apartado de Resultados se explica cómo se distribuyó finalmente la dosis.

Reducción gradual: Disminución progresiva del 5-10% de la dosis total cada 1-2 semanas, ajustando según tolerancia, adaptando el plan a las necesidades laborales de la paciente (Tabla 3). En caso de aparición de síntomas graves, se procedía a pausar la reducción o disminuir el ritmo de retirada. En el apartado de Resultados se explica la posible aparición de estos síntomas.

Recomendación de medidas no farmacológicas: sugerimos a la paciente continuar con su rutina de prácticas de relajación como realizar yoga o pilates, además de considerar la terapia cognitivo-conductual. Durante todo el proceso estaríamos disponibles para sus consultas o dudas.

Una vez consensuada la estrategia y establecido una relación de confianza con la paciente, se realizó un informe con el plan completo para entregar a su Médico de Atención Primaria (MAP), sugiriendo la valoración riesgo-beneficio de la propuesta presentada y, en caso de aceptarla, la prescripción necesaria de la pauta de diazepam para llevarla a cabo. Comunicamos a MAP que la información de la que disponemos para esta evaluación se ha obtenido tanto de forma verbal como escrita durante el tiempo de acompañamiento que venimos prestando a la paciente, por lo que es posible que falten datos clínicos para su valoración. Además, informamos de los tratamientos complementarios que está usando la paciente, así como las actividades relajantes como tratamiento no farmacológico. Aseguramos a MAP un exhaustivo seguimiento de aparición de síntomas de retirada.

Resultados

La propuesta fue aceptada por MAP satisfactoriamente, de manera cordial y con agradecimiento, lo que supuso un plus de confianza entre profesionales sanitarios junto con la paciente. El MAP interrumpió la prescripción de Lorazepam y ajustó la dosis de Diazepam para que la retirada fuera posible, prescribiendo el número de cajas necesarias para llevar a cabo la pauta establecida, el Bromazepam quedó activo como opción farmacológica de rescate, según su criterio y después de evaluar riesgo-beneficio. Esta comunicación se realizó a través de la propia paciente, en una segunda entrevista clínica donde solicitó un ajuste en la tabla de descontinuación: realizar una conversión a número de comprimidos para un mejor entendimiento y agrupar las dosis en una única toma nocturna, para un mejor manejo por su parte (Tabla 4).

Durante la fase de estabilización (20 mg de diazepam al día durante 2 semanas) la paciente refirió tolerar bien la conversión, con mínimos síntomas de abstinencia y mantenimiento del control sobre el insomnio. La comunicación durante estos días fue vía WhatsApp, donde ella nos iba indicando qué tal había dormido y si todo iba bien. En alguna ocasión tuvo que recurrir al bromazepam, sobre todo cuando cambiaba de turno diurno a nocturno en el trabajo y viceversa. A las 2 semanas del periodo de estabilización, la paciente redujo la dosis total de diazepam a 17,5 mg/día sin exacerbación de insomnio o ansiedad. La adherencia al plan fue óptima y reportó mejoría en la sensación de control sobre su tratamiento. Respecto al resto de medicación, siguió utilizando las pautas habituales sin cambios.

Sin embargo, la reducción a 15 mg se tuvo que estabilizar durante 4 semanas en vez de 2 como pautaba el plan inicial, debido al empeoramiento de síntomas como temblores o taquicardia, compatibles con un síndrome de retirada de benzodiacepinas^{4- 5}. En la visita de control durante este período establecimos unas medidas para analizar si la situación era adecuada para pasar a la siguiente dosis, que consistió en contabilizar el número de días que se exacerbaban estos síntomas a lo largo de 1 semana: si durante 3 días o más no se había podido conciliar el sueño de manera normal, o si volvían a empeorar los temblores o taquicardias, se ralentizaba el plan de descontinuación.

Posteriormente, la paciente superó el periodo de reducción hasta 12,5 mg, momento en el que indicó sentirse más empoderada respecto a su tratamiento al disminuir la dependencia. Se observó una evolución positiva de varios síntomas que podrían estar relacionados con su uso prolongado. En concreto, la paciente refirió una disminución en la intensidad de los vértigos, lo que supuso una reducción del uso de betahistina, y una ligera mejora en su nivel de alerta general, así como en la gestión de la ansiedad, que pasó a un estado de mejoría parcial manteniendo las medidas no farmacológicas. En cuanto a las cefaleas, no se reportaron cambios significativos tras la intervención, pero tampoco hubo crisis tensionales. Asimismo, se redujo la frecuencia de uso de tramadol/paracetamol de 2 comprimidos al día a demanda. Estos cambios reflejan una optimización global de la farmacoterapia de la paciente.

Actualmente, durante las visitas de seguimiento más recientes, la paciente ha logrado disminuir la dosis a 10 mg, con bromazepam pautado de rescate, pero dejando de recurrir a él desde la fase de estabilización (20 mg de diazepam) y el posterior síndrome de retirada (15 mg de diazepam), donde sí lo necesitó. Apenas menciona el insomnio como problema de salud principal. Ha destacado una mejora notable en la calidad de su sueño. Este avance se atribuye a la combinación de la reducción gradual con el uso de melatonina y técnicas de relajación, lo que respalda la eficacia del plan de intervención implementado. Por supuesto, se sigue realizando un acompañamiento a la paciente, con el objetivo de llegar a la pauta establecida, respetando sus tiempos y atendiendo sus necesidades y los nuevos problemas de salud que vayan apareciendo. A continuación, se presenta el estado de situación de la paciente después de 12 semanas de descontinuación de benzodiacepinas, donde se puede comparar el estado de las condiciones clínicas y cómo han cambiado las pautas posológicas de cada medicamento (Tabla 5).

Conclusiones

Este caso subraya la importancia del acompañamiento farmacoterapéutico en la retirada gradual de benzodiacepinas, especialmente en pacientes que buscan recuperar el control sobre su medicación y su bienestar. El uso de diazepam como intermediario permitió una descontinuación controlada, con síntomas de abstinencia puntuales y mejor tolerancia. Estudios adicionales podrían explorar estrategias complementarias para optimizar el manejo del insomnio en estos pacientes.

Establecer una relación de confianza con la paciente, sumado a la breve, pero importante colaboración entre farmacéuticos y médicos de atención primaria fue clave para diseñar e implementar un plan personalizado.

Una visión únicamente biomédica de estos casos puede subestimar la capacidad que presentan los pacientes para reconocer y comprender su dependencia a determinados medicamentos, como las benzodiacepinas. En contraste, la Gestión Integral de la Medicación (CMM), con un enfoque centrado en el paciente, redefine la relación profesional sanitario-paciente al priorizar la experiencia con la medicación (MedExp). Este modelo promueve una comunicación bidireccional y permite desarrollar intervenciones más contextualizadas, facilitando la descontinuación de medicamentos de alto riesgo, como las benzodiacepinas, de manera gradual y controlada. En este proceso, se promueve la corresponsabilidad del paciente en su tratamiento y se optimiza la toma de decisiones compartidas, potenciando la seguridad y efectividad terapéutica.