Introducción

Se ha demostrado que una persona adulta necesita entre 7 y 8 horas de sueño cada noche para conservar un buen estado de salud. La falta de sueño tiene repercusiones negativas en la salud y en otros aspectos de la vida, incluyendo el trabajo y las relaciones sociales.

El sueño normal se desarrolla en dos fases: la llamada “fase REM” (rapid eye movements en inglés) y la “fase no-REM” que, a su vez, tiene tres fases. Las fases del sueño vuelven a repetirse durante la noche. La fase REM se va haciendo más larga y la etapa 3 de la no-REM, más corta. Si se interrumpe el sueño de una persona varias veces durante la noche, tendrá déficit de sueño REM y no-REM, con efectos negativos para su salud^1,2,3,4. Esto es debido a la estrecha relación que existe entre el ritmo circadiano y el metabolismo⁵, especialmente entre la falta de sueño y la intolerancia a la glucosa (muchos de los genes involucrados en el metabolismo expresan un ritmo circadiano en su transcripción⁾⁽⁶.

Las consecuencias de las alteraciones del sueño han sido ampliamente estudiadas y se ha demostrado que dan lugar a muchas patologías, tanto físicas (elevación de la presión arterial⁷, aumento de aterosclerosis⁸, obesidad central⁹, diabetes¹⁰, síndrome metabólico¹¹, como psicológicas (empeoramiento de los procesos mentales, memoria, atención, reflejos¹², alteraciones emocionales, ansidedad, pudiendo llegar incluso a la depresión^13,14,15. Se ha comprobado también que los trastornos del sueño reducen significativamente la tolerancia al dolor¹⁶. La insuficiencia de horas de sueño, por otra parte, es predictor de una mayor mortalidad por enfermedad cardiovascular, especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad¹⁷.

Las alteraciones más comunes del sueño son: el insomnio, la hipersomnia diurna y la presencia durante el sueño de fenómenos considerados adversos, como la apnea del sueño, las piernas inquietas, los ronquidos y las parasomnias.

El insomnio es la dificultad para iniciar el sueño, permanecer dormido o lograr un sueño reparador. El 30-40% de los adultos lo refiere de forma ocasional y el 10-15%, crónico (tres o más noches a la semana durante más de un mes).

La hipersomnia indica exceso de sueño durante el día y las personas que la padecen pueden ver afectados su trabajo y a su vida social. Generalmente entran en sueño REM directamente, sin pasar por el sueño no-REM primero.

Entre los fenómenos adversos que pueden producirse durante el sueño, se encuentran: la apnea del sueño, que consiste en breves interrupciones de la respiración que pueden llegar a más de 30 cada hora, lo que produce acortamiento del sueño profundo reparador, somnolencia durante el día, aumento de la presión arterial, obesidad y diabetes; es más prevalente en varones que en mujeres y en la edad media de la vida. El síndrome de las piernas inquietas, que también hace que se interrumpa el sueño, originando somnolencia diurna. Su prevalencia aumenta con la edad y es mayor en las mujeres. Otro fenómeno adverso frecuente durante el sueño es la aparición de ronquidos, causados por el bloqueo parcial de la parte posterior de la faringe o de la nariz que produce la vibración del paladar blando. Se calcula que la mitad de los adultos roncan. La calidad del sueño es peor y puede ocasionar hipersomnia durante el día. Se ha comprobado que en muchos casos, el ronquido se asocia a apnea del sueño y puede aumentar el riesgo de hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y diabetes.

Muchos factores pueden provocar trastornos en el sueño: factores genéticos, sustancias estimulantes como café o nicotina, muchos fármacos (beta-bloqueantes, esteroides, broncodilatadores), el estrés (provoca que se acorte el tiempo de sueño profundo y de sueño REM). Por último, algunos hábitos como cenar tarde o copiosamente, realizar ejercicio físico intenso a última hora de la tarde, el exceso de calor o de ruido ambiental, luces brillantes en el dormitorio, las pantallas de los dispositivos móviles, ordenadores, etc. también dificultan el sueño.

El estrés en el trabajo es una de las causas más importantes de alteraciones en el sueño¹⁸. Existen, además, muchos trabajos que se desempeñan en turnos, con modificación de los tiempos de exposición a la luz, comidas, actividad y sueño. Esto ocasiona una alteración del ritmo circadiano¹⁹, lo que supone mayor riesgo de diabetes, inflamación^20,21, disminución de la capacidad para realizar adecuadamente el trabajo²² (con mayor riesgo de accidentes²³. Todos ellos se acrecientan si los turnos de trabajo son irregulares²⁴. Un estudio reciente en este tipo de trabajadores comprobó la asociación entre insomnio y alteraciones cognitivas que, además, resultaron más graves en los sujetos que no referían somnolencia excesiva durante el día²⁵.

En 2008 se publicó una revisión sobre las escalas y cuestionarios para evaluar el sueño. Entre ellos, se encontraba el Cuestionario de Oviedo del Sueño (COS), que se considera de ayuda diagnóstica para los trastornos del sueño tipo insomnio e hipersomnia según los criterios del DSM-IV y CIE-10. Evalúa el último mes y es sencillo de aplicar, permitiendo una orientación sobre distintas alteraciones del sueño y su gravedad. Ha sido validado en pacientes con depresión, lo que hacía necesario más estudios en otras poblaciones. En cuanto a la confiabilidad obtenida en la validación, el coeficiente alfa de Cronbach fue 0,76. Este cuestionario mostró una adecuada validez concurrente al compararlo con la Escala de Hamilton (r de Pearson de 0,78)²⁶. Está compuesto por 15 ítems, de los que 13 se agrupan en 3 subescalas: satisfacción subjetiva del sueño (item 1), insomnio (items 2-1, 2-2, 2-3, 2-4, 3, 4, 5, 6, 7) e hipersomnia (ítems 2-5, 8, 9). Cada ítem se puntúa de 1 a 5, excepto el ítem 1 que se hace de 1 a 7. La subescala de insomnio oscila entre 9 y 45, donde una mayor puntuación indica una mayor gravedad de insomnio. La hipersomnia, por su parte, puede variar entre 1 y 15 puntos. Los 2 ítems restantes proporcionan información clínica la presencia de fenómenos adversos durante el sueño (ronquidos, ronquidos con ahogo, movimientos de piernas, pesadillas y otros) y sobre el uso de ayuda (fármacos u otros) para dormir, expresado en días por semana.

Material y Métodos

La población estudiada fueron trabajadores del mar a los que se realizó el reconocimiento médico previo a embarque (RMPE) en el Servicio de Sanidad Marítima de Madrid durante el año 2011. Los criterios de inclusión fueron: acudir a RMPE, tener entre 18 y 66 años de edad y responder al cuestionario sobre el sueño heteroadministrado por el facultativo durante el desarrollo del RMPE. Se decidió utilizar este cuestionario por la facilidad para su aplicación, porque medía más aspectos que otros y se había validado con alta confiabilidad.

Los criterios de exclusión fueron: edad fuera de ese rango y no responder al cuestionario sobre el sueño. De esta forma, se excluyó a 13 personas siendo la población total estudiada fue de 321 trabajadores. Una muestra de 321 resulta representativa de la población de todos trabajadores del mar sometidos a RMPE en España en 2011 (53.061 individuos³⁰, con una seguridad del 95%, una precisión del 3% y una proporción esperada del 5%³¹.

Todos los trabajadores dieron su conformidad para ser incluidos en este estudio expresado mediante la firma del consentimiento informado. También se recabó la autorización del Instituto Social de la Marina (organismo del que depende el Servicio de Sanidad Marítima) para utilizar los datos de los pacientes, con las garantías de confidencialidad y disociación de datos que establece la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal³².

Resultados

De los 321 sujetos incluidos en este estudio, el número de hombres fue de 277 (86,3%) y el de mujeres, 44 (13,7%). Respecto a la edad, el 45,5% de los sujetos tenía 45 o más años. Las mujeres fueron, de media, 8,43 años más mayores que los hombres (p<0,01). Por puestos de trabajo se contaron 145 oficiales (45,2%) y 176 no oficiales (54,8%). El tipo de actividad era mercante en 298 casos (92,8%) y pesquera en 23 (7,2%). En cuanto al lugar de pernocta, 140 individuos (43,6%) dormían en tierra y 181 (56,4%), a bordo.

Las puntuaciones obtenidas de las respuestas dadas por los pacientes al Cuestionario del Sueño de Oviedo fueron:

En el primer apartado, la satisfacción subjetiva con el sueño (Tabla 1), encontramos que refirieron que era baja en 7 casos (2,2%); media en 21 (6,5%) y alta en 293 (91,3%), sin relación significativa por sexo, edad, puesto de trabajo, tipo de actividad y lugar de pernocta (p>0,05).

Tabla 1 Satisfacción subjetiva con el sueño 

En el apartado del insomnio (Tabla 2), se reflejó que: 291 individuos (90,7%) señalaron las puntuaciones más bajas de insomnio (9-15 puntos); grado moderado (16-30 puntos) en 29 casos (9,0%), y grave (31-45 puntos) en 1 caso (0,3%). Tampoco se encontró asociación estadística en la relación del insomnio con el resto de las variables estudiadas (p>0,05).

Tabla 2 Insomnio 

En cuanto a la hipersomnia (Tabla 3), 310 individuos (96,6%) señalaron las puntuaciones más bajas; 9 (2,8%) se encontraban en el rango de hipersomnia moderada y 2 (0,6%), en el de hipersomnia severa. En este apartado, se observó asociación entre la presencia de hipersomnia y la edad (OR=1,075 LI:1,007-LS:1,147). Recodificando en dos grupos la hipersomnia (leve y moderada o severa) se encontró que el 90,9% de los sujetos que presentaron hipersomnia moderada o severa tenían 45 años o más; asimismo se observó el 5,5% de quienes dormían a bordo presentaban hipersomnia moderada o severa, frente al 0,7% de quienes lo hacían en tierra (p<0,05). El resto de variables no mostró significación estadística (p>0,05).

Tabla 3 Hipersomnia 

Al evaluar la aparición de fenómenos adversos durante el sueño (Tabla 4), encontramos que 140 pacientes (43,6%) no los padecían ningún día o un día a la semana y 181 (56,4%), dos o más días a la semana. La prevalencia fue mayor en los varones que en las mujeres (p<0,05) y en el grupo de pacientes de mayor edad (media de 44,5 vs 41,9; p=0,017). En el resto de variables no se encontró asociación estadística (p>0,05), aunque se observó que la frecuencia fue superior en los sujetos que trabajan en el sector pesquero y en los que pernoctan habitualmente a bordo.

La respuesta sobre el número de días por semana en la que ha necesitado ayuda para dormir (Tabla 4), arrojó el resultado de que 312 sujetos (97,2%) no la habían necesitado ninguno o un día a la semana y 9 individuos (2,8%), dos o más días a la semana. No se halló asociación estadística en la relación con las variables (p>0,05), aunque se observó que la prevalencia fue superior en los sujetos mayores de 45 años, en los que se dedican a la navegación mercante y en los trabajadores que habitualmente duermen a bordo.

Tabla 4 Factores adversos y toma de fármacos (días/semana) 

Respecto a la relación entre el insomnio y la hipersomnia diurna, el 50% de los que refirieron insomnio moderado o severo (2 grupos) presentaban hipersomnia diurna moderada o severa, frente al 2,8% de aquellos que sufrían insomnio leve (p<0,05). El único individuo que señaló padecer insomnio grave (100,0%), refirió hipersomnia diurna leve. Por otra parte, el resto de los pacientes que afirmaron presentar hipersomnia diurna moderada (5 sujetos) y grave (1 individuo), no refirieron padecer insomnio. Esta relación no fue significativa (p>0,05). Al analizar la relación entre la necesidad de ayuda para dormir y la hipersomnia, encontramos que quienes presentaban mayor gravedad de hipersomnia (moderada o severa) refirieron no precisar ayuda (ninguno o un día por semana). Por otro lado, los 9 individuos que tomaban fármacos dos o más días por semana no refirieron presentar hipersomnia (grado leve) (p>0,05).

Por último, al comparar las alteraciones del sueño reflejadas en los cuestionarios con las alteraciones metabólicas del estudio general de nuestra población (Tabla 5), se observó mayor prevalencia de todas las alteraciones metabólicas entre los sujetos que referían menor satisfacción con el sueño (baja y media), aunque sin significación estadística (p>0,05): glucemia basal elevada en el 17,9% frente a 10,9% de los que refirieron mayor satisfacción con el sueño; presión arterial de riesgo en el 42,9% frente al 39,9% del segundo grupo; IMC elevado en el 64,3% frente al 60,4%; perímetro abdominal en cifras de riesgo en el 35,7% de los de menor satisfacción frente al 24,2% de los del otro grupo y presencia del síndrome metabólico en el 17,9% del primero, frente al 14,3% del segundo.

Tabla 5 Relación característica del sueño según el COS y condiciones metabólicas 

En relación al insomnio, los trastornos metabólicos fueron más frecuentes entre los individuos con mayor grado de insomnio (moderado o grave), hallándose cifras de riesgo de glucemia basal en el 13,3% de ellos frente al 3,4% de los que no lo sufrían: presión arterial elevada en el 50% de los del primer grupo, frente al 35,1% del segundo; IMC elevado en el 66,7% de los primeros y en el 57,4% de los segundos; perímetro abdominal en valores de riesgo en el 40,0% de los que padecían más insomnio, frente al 18,6% de los que no. Por último, el síndrome metabólico estaba presente en el 20% de los casos del primer grupo, frente al 6,9% del segundo. En este apartado, tampoco se observó significación estadística (p>0,05).

Respecto a la hipersomnia diurna, se encontró mayor prevalencia de cifras de riesgo de glucemia basal, IMC y perímetro abdominal en el grupo de los sujetos con mayor grado de hipersomnia (moderada o severa) que en los que no la presentaban: 18,2% frente a 11,3%; 81,8% frente a 60% y 36,4% frente a 24,8%, respectivamente. Sin embargo, las cifras de presión arterial de riesgo y la presencia de síndrome metabólico fueron más frecuentes en el grupo de los que no referían hipersomnia: 40,3% frente a 36,4% y 14,8% frente a 9,1%, respectivamente. Tampoco se encontró asociación estadística entre esta alteración del sueño y ninguna las condiciones metabólicas estudiadas (p>0,05).

Discusión

La principal fortaleza de este estudio es que se ha llevado a cabo sobre una población de trabajadores del mar, sobre la que no existen muchos estudios en España. Este sector laboral es uno de los de mayor morbilidad y mortalidad, por lo que es muy importante investigar sobre sus problemas de salud para tratar de mejorarla todo lo posible. Por otra parte, el estudio presenta debilidades y posibles sesgos ya que la investigación se ha llevado a cabo en un solo centro de Sanidad Marítima, por lo que todos los casos analizados proceden de este centro y en su mayoría se dedican a la actividad mercante.

La población incluida en este trabajo fue mayoritariamente masculina (86,3% varones) y joven (54,5% menores de 45 años), como cabía esperar en este sector laboral dadas sus especiales características y como también se refleja en otros estudios realizados en él^34,35.

Al aplicar el COS en este grupo de trabajadores del mar, encontramos que la mayoría de ellos refirió una elevada satisfacción subjetiva con su sueño (91,3%), mientras que un grupo menos numeroso afirmaba tener un grado de satisfacción medio (6,5%) o bajo (2,2%). No hallamos relación significativa al analizar el grado de satisfacción subjetiva con el sueño ni por sexo, ni por edad, puesto de trabajo, tipo de actividad ni lugar de pernocta. Respecto al insomnio, hubo una elevada proporción de sujetos que declararon presentarlo en un grado leve (90,7%), frente a los que lo padecían en grado moderado (9,0) o grave (0,3%), sin que hubiera tampoco una asociación estadística con las demás variables estudiadas. En el caso de la hipersomnia, el 96,6% de los individuos manifestaron padecer hipersomnia leve; el 2,8% de ellos, moderada y el 0,6%, severa. La relación con las demás variables solamente resultó significativa en el caso de la edad, observándose que el 6,8% de los que tenían 45 años o más, presentaron hipersomnia moderada o grave, frente al 0,6% de los menores de 45 años (p<0,05). Quienes presentaron hipersomnia fueron, de media, 8,8 años mayores que quienes no la sufrieron.

Estas cifras parecen indicar que la mayoría de las personas incluidas en este estudio consideró que la calidad de su sueño era alta; esto es coherente con la baja prevalencia de las alteraciones insomnio e hipersomnia que refirieron en la segunda parte del cuestionario. En la población general española no sabemos de la existencia de investigaciones con metodología similar a la de este trabajo; pero en una reciente publicación, se recoge que la Sociedad Española de Neurología considera que el insomnio transitorio puede afectar al 25-35% de la población adulta y el insomnio crónico al 10-15% (lo que supone más de 4 millones de personas). También afirma que los otros trastornos del sueño son menos prevalentes pero, a menudo tardan mucho tiempo en diagnosticarse; se calcula que entre el 60 y el 80% de la hipersomnia está sin diagnosticar, así como el 90% de los casos de apnea del sueño y del síndrome de las piernas inquietas³⁶. Es posible que esta diferencia con nuestra población sea debida a que en este trabajo se han incluido solamente individuos sanos y en edad laboral.

Por otra parte, al comparar con estudios realizados en tripulantes de buques en otros países, también ha resultado más elevada en ellos la proporción de trabajadores que refería una mala percepción subjetiva del sueño que en nuestra población^31,32,37. Esta diferencia podría ser debida a varios factores, como el hecho de que en las investigaciones realizadas en otros países, se ha preguntado por otros factores que pueden influir sobre el sueño, como el ruido o el estrés, no se ha analizado directamente el sueño y sus alteraciones. También es posible que en nuestro estudio haya un sesgo debido a que la mayor parte de la población analizada trabaja en buques mercantes de navegación costera o de cabotaje. También habría que tener en cuenta que las respuestas a los cuestionarios sobre el sueño a menudo contienen errores por falsos recuerdos o por olvido, que modifican los resultados²⁶. Por otra parte, el COS se ha empleado para investigar alteraciones del sueño sobre todo en ancianos y en personas con diversos trastornos mentales^38,39,40 por lo que, tal vez, no resulte tan útil en una población sana y en edad laboral, como la estudiada en este trabajo.

Al establecer la relación de las alteraciones del sueño con los trastornos metabólicos presentes en esta población, la mayor parte de los factores analizados presentaban cifras normales en los sujetos con alteraciones del sueño. En investigaciones llevadas a cabo en otras poblaciones, por el contrario, sí se ha demostrado mayor prevalencia de niveles de riesgo de estos factores en aquellos sujetos que presentaban alteraciones del sueño^9,10,11.

El único factor de los incluidos en este estudio que apareció claramente elevado en mayor proporción en los sujetos con alteraciones del sueño (aunque no estadísticamente significativa) fue el IMC, que se encontraba en valores de riesgo en el 60,4% de los individuos que refirieron baja satisfacción con del sueño, el 66,7% de los que padecían insomnio y el 81,8% de los que afirmaron tener hipersomnia moderada o severa. Esta asociación es semejante a la encontrada en diversas investigaciones ya comentadas.

También cabe mencionar que en nuestra población, un 50% de sujetos con insomnio presentó valores de riesgo de presión arterial.

Conclusiones

En esta población estudiada de trabajadores del mar no se han encontrado datos de alteraciones del sueño importantes mediante la aplicación del Cuestionario de Oviedo. Puesto que, en otras investigaciones realizadas en poblaciones similares, se han hallado relaciones significativas entre los trastornos del sueño y el trabajo a bordo de buques, así como su repercusión sobre el riesgo cardiovascular, y en nuestro estudio no se han encontrado, será necesario llevar a cabo más estudios tomando muestras de más centros de Sanidad Marítima y, tal vez, aplicar otros sistemas de medición de las alteraciones del sueño.

Las especiales condiciones de trabajo a bordo de un buque hacen necesario fijar la atención sobre la salud de los trabajadores del mar y la prevención de patologías derivadas de ellas, realizando nuevas investigaciones para mejorar la salud de las personas que pertenecen a este sector laboral.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, ni haber recibido financiación de ninguna organización para la elaboración del presente artículo.