Introducción

A nivel mundial, las enfermedades profesionales causan un 86% de las muertes relacionadas con el trabajo. En las Américas, se registran a diario 770 nuevos casos de estas enfermedades, con el predominio de las enfermedades musculoesqueléticas y de salud mental¹.

Las enfermedades musculoesqueléticas representan una carga para la sociedad, trabajadores y organizaciones². Un estudio portugués que tuvo por objetivo realizar un diagnóstico de la prevalencia de disturbios musculoesqueléticos autorreferidos por profesionales de la salud, encontró presencia de dolor superiores a 40% del total de 105 profesionales siendo, las regiones lumbar, cervical y dorsal con frecuencias de 76,2%, 59% y 47,6% respectivamente³. Otro estudio que describió la magnitud y costos de la incapacidad laboral, debido a desórdenes musculoesqueléticos en trabajadores de una empresa floricultora de Colombia, evidenció que se presentaron 102 incapacidades siendo el área de trabajo con mayores incapacidades el post cosecha con un 45,16%. El costo total fue estimado en $ 111.957.923 pesos colombianos (38600 dólares estadounidenses), para el periodo de estudio⁴.

Respecto a las enfermedades de salud mental, son muchos los factores del ambiente laboral que pueden afectar la salud mental de los trabajadores. Entre ellos, las políticas inadecuadas de seguridad y protección de la salud, prácticas ineficientes de gestión y comunicación, escaso poder de decisión del trabajador o ausencia de control de su área de trabajo, bajo nivel de apoyo a los empleados, horarios de trabajo rígidos y falta de claridad en las áreas u objetivos organizativos⁵.

Las consecuencias personales del trabajador y del sistema económico frente a una enfermedad profesional son graves e impactan. El deterioro de la calidad de vida, de la vida familiar y sus relaciones, la disminución de la esperanza de vida, las comorbilidades, además, de los gastos sanitarios y de apoyo privados, son desenlaces personales costosos para el trabajador. El mismo escenario se proyecta al sistema económico con costos relacionados al consumo de recursos sanitarios, prestaciones económicas, reemplazo de los trabajadores, tiempo perdido por el absentismo, pérdida de producción entre otros⁶.

Entre todas las problemáticas relacionadas a las enfermedades profesionales, el absentismo presenta un creciente interés de estudio por su impacto en la economía y ha sido el responsable por el desafío de una adecuada reinserción del trabajador a su contexto laboral, principalmente los de largo duración⁷. Un estudio que determinó las causas de absentismo laboral por incapacidad médica de un centro de teleoperadores de la ciudad de Medellín en el periodo 2016 - 2017, describió la magnitud del absentismo laboral y, encontró un promedio de ausencia de 4,28 +/-5,64 días por trabajador, donde, los absentistas crónicos generaron una pérdida de 223 días por cada 100 trabajadores⁸.

De lo anterior, desde el impacto en días perdidos, se hace necesario enfatizar la importancia de la reinserción del trabajador al su lugar de trabajo con enfoque en la prevención de recaídas y permanencia en el trabajo^9,10.

La reinserción del trabajador posterior a una baja médica por una enfermedad laboral es un proceso complejo y no siempre posible. Según la literatura, las intervenciones que tienen por objetivo bajar el tiempo de las bajas por enfermedades y facilitar el regreso laboral de los trabajadores son programas que se ejecutan con una diversidad de nombres y sus componentes incluyen diversas actividades y duración, además, de estar direccionadas a determinadas enfermedades laborales¹¹.

De lo anterior, programas de reinserción laboral para las enfermedades profesionales más prevalentes a nivel mundial, que son las musculoesqueléticas y de salud mental, revisten un creciente interés y un tema de prioridad. El objetivo de esta revisión sistemática cualitativa es identificar los principales resultados y sus características de intervenciones para la reinserción laboral de trabajadores en baja médica por enfermedades musculoesqueléticas y de salud mental.

Material y Métodos

El estudio consistió en una revisión sistemática cualitativa. Los criterios de inclusión para la búsqueda fueron Estudios Clínicos Controlados Aleatorizados (ECCA) que evaluaron el efecto de intervenciones para la reinserción laboral de trabajadores con enfermedades profesionales (musculoesqueléticas y de salud mental). Se incluyeron los estudios completos, de cualquier idioma, sin restricción de fecha de publicación.

Los participantes del estudio deberían se trabajadores con edad a partir de los 16 años, de todos los rubros, con baja médica por enfermedades musculoesqueléticas y de salud mental a tiempo completo o parcial, durante al menos 2 semanas o con beneficios por discapacidad a largo plazo. Fueron incluidos artículos que compararon intervenciones para el regreso al trabajo con el tratamiento habitual. Las intervenciones fueron definidas como programas cuyo objetivo era promover el regreso al trabajo con actividades direccionadas a los factores relacionados al proceso de regreso al trabajo.

El resultado analizado fue el regreso completo al trabajo y, fue definido como tiempo de baja por enfermedad hasta el regreso completo al trabajo, medido en días calendario, semanas y/o meses y la proporción de trabajadores con regreso completo al trabajo.

La búsqueda sistemática fue realizada en las bases de datos: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) y MEDLINE/PubMed. Además, se utilizó la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Los descriptores utilizados fueron, “Clinical Trial” [Mesh] AND “Return to Work”[Mesh]) AND “Occupational Diseases”[Mesh]) AND “Musculoskeletal Diseases”[Mesh]) AND “Mental Disorders”[Mesh]. Además, se tomó la decisión de utilizar el descriptor “Intervención” en las búsquedas bibliográficas.

En la Figura 1, se observa que, fueron identificados 4046 artículos científicos. De estos, posterior a la lectura del resumen, 2878 fueron excluidos por no tratarse de Estudios Clínicos Controlados Aleatorizados y 1129 por no cumplir con los criterios de inclusión. Con los 38 estudios restantes, se realizó la lectura del texto completo. Fueron excluidos 19 artículos por no cumplieren con la definición del resultado primario (12 artículos) y por tener más de dos grupos comparación (07). Por lo tanto, fueron incluidos en la presente investigación, 19 artículos.

Figura 1.  Diagrama de flujo: selección de artículos para su inclusión. 

Resultados

En la Tabla 1, se presenta las intervenciones según el problema de salud, participantes y la variable de resultado.

Tabla 1.  Intervenciones, según problemas de salud, participantes y variable de resultado. 

Los problemas de salud abordados por las intervenciones fueron un 52,6% (10) por trastornos musculoesqueléticos y un 47,4% (9) por trastornos de salud mental. De los trastornos musculoesqueléticos, 26,3% (5) de ellos trataban sobre lesiones musculoesqueléticas inespecíficas, 21,0% (4) sobre dolor lumbar y 5,2% (1) por trastornos del manguito rotador. Respecto a las intervenciones que abordaron los trastornos de salud mental, 15,7% (3) fueron por trastornos mentales comunes, 15,7% (3) sobre depresión, 10.5% (2) abordaron estrés y 5,2% (1) sobre angustia.

La variable de resultado primario que se describió en el 100% (19) de los artículos fue el regreso al trabajo, con un periodo de seguimiento que vario entre las 4 semanas y los 42 meses en 18 intervenciones (94.7%) y, una intervención no presentó periodo de seguimiento.

Se puede observar en la Tabla 2 que, las intervenciones “Intervención Ergonómica en el lugar de trabajo” (Arnetz, 2003¹²), “Rehabilitación Laboral Coordinada y Personalizada” (Bultmann, 2009¹⁶), “Cuidado Integral” (Lambeek, 2010²¹), “Tratamiento habitual más terapia ocupacional” (Schene, 2007²³), “Entrenamiento de fortalecimiento laboral basado en el lugar de trabajo” (Shu-Kei Cheng,2007²⁴), “Intervención Activadora Innovadora” (Van der Klink, 2003²⁶) y “Programa Participativo de Regreso al Trabajo” (Vermeulen, 2011²⁷) encontraron diferencias significativas a favor de los grupos sometidos a las intervenciones.

Tabla 2.  Descripción de las intervenciones y resultados. 

La “Intervención Ergonómica en el lugar de trabajo” propuesta por Arnetz, 2003(12), en los tres períodos de evaluación (6, 6-12 y 0-12 meses), el número de días de enfermedad fue significativamente menor en el grupo intervención en comparación con control. En el grupo intervención, participaron 65 trabajadores de baja por trastornos musculoesqueléticos en comparación con 72 trabajadores en el grupo control. En la intervención, se aplicó una entrevista a los participantes con el fin de obtener una mejor visión de las preferencias de los empleados y el grado de control interno sobre el proceso de rehabilitación, su visión del estado de salud actual, el trabajo y la situación social. El empleado, el administrador de casos de la Agencia Seguradora, el terapeuta ocupacional / ergonomista y el empleador, aproximadamente una semana después, se reunieron en el lugar de trabajo del empleado. El ergonomista evaluó los factores estresantes físicos y psicosociales mientras el empleado realizaba sus tareas laborales habituales, planteando mejoras ergonómicas cuando fueran necesarias. Posteriormente, se aplicó un programa de capacitación que incluía información sobre las tareas de trabajo adaptadas a la capacidad del empleado, el tiempo asignado para cada sesión de capacitación, semanas de capacitación y un programa para el aumento sucesivo de la carga de trabajo. Concretamente, cuando era necesario, se mejoraron las herramientas ergonómicas, se cambiaron las tareas de trabajo, se inició la formación profesional y los empleados fueron derivados a una clínica de salud ocupacional.

La intervención “Rehabilitación Laboral Coordinada y Personalizada” propuesta por Bultmann, 2009(16), direccionada a los trabajadores de baja médica por dolor lumbar, contó con 66 participantes en el grupo intervención y 47 en el grupo control. En todo el período de seguimiento, el número de horas de ausencia por enfermedad fue significativamente menor en el grupo intervención en comparación con el grupo control. La intervención aplicó un programa de rehabilitación que consistió en un examen de discapacidad laboral (evaluación sistemática y multidisciplinaria de la discapacidad y el funcionamiento, así como la identificación de barreras para el regreso al trabajo) y la implementación de un plan de rehabilitación laboral coordinado, adaptado y orientado a la acción, desarrollado en colaboración por un equipo interdisciplinario (médico ocupacional, un fisioterapeuta ocupacional, un quiropráctico, un psicólogo y un trabajador social), utilizando un enfoque guiado por retroalimentación. En este plan para el regreso al trabajo se distinguieron áreas de acción dirigida al trabajador ausente, de acción dirigida al lugar de trabajo (por ejemplo, alojamiento en el lugar de trabajo) y de acción dirigida a las barreras en el medio ambiente.

En cuanto a la intervención “Cuidado Integral” de Lambeek, 2010^21), durante los 12 meses de seguimiento, la mediana del número de días de baja por enfermedad en el grupo intervención fue de 82 (rango intercuartílico de 51 a 164 días) en comparación con 175 (91 a 365) en el grupo control. Esta diferencia fue significativa (prueba U de Mann-Whitney; P = 0,003). Fueron contemplados los trabajadores de baja médica por dolor lumbar crónico con 66 participantes en el grupo intervención y 68 en el grupo control. La intervención fue aplicada en el lugar de trabajo con enfoque en la ergonomía participativa y un programa de actividades graduadas, basado en principios cognitivos conductuales que fue coordinada por un médico clínico ocupacional y ejecutada por un equipo formado por un médico ocupacional clínico, un especialista médico, un terapeuta ocupacional y un fisioterapeuta. En el lugar de trabajo, se observó los obstáculos para el regreso al trabajo clasificados de forma independiente por el supervisor y el trabajador, acompañado por una discusión de las posibles soluciones a los obstáculos entre el terapeuta ocupacional, el supervisor y el trabajador.

La intervención “Tratamiento habitual más terapia ocupacional” de Schene, 2007²³ fue destinada a los trabajadores con depresión mayor (30 trabajadores en el grupo intervención y 32 en el control). Presentó una diferencia significativa desde la primera toma de datos, cuya, media de días para el regreso al trabajo fue de 207 días para el grupo intervención y 299 días para el control. La intervención consistió en sesiones de terapia grupales e individuales que contemplaron preparación de la reintegración del trabajo, contacto con el lugar de trabajo y, si era posible, comenzar a trabajar. En las sesiones individuales se realizaron análisis adicionales de la relación entre el trabajo y la depresión, exploración de problemas laborales y apoyo y evaluación de la reanudación del trabajo.

En la propuesta de Shu-Kei Cheng,2007²⁴, la intervención “Entrenamiento de fortalecimiento laboral basado en el lugar de trabajo”, el valor de Chi-cuadrado de Pearson alcanzó una significancia estadística. Fue una intervención destinada a trabajadores (grupo intervención: 46 y control: 48) en baja médica por trastorno del manguito rotador, que aplicó un programa de entrenamiento basado en rehabilitación de la lesión del manguito rotador. Además, contemplo comunicaciones entre el entrenador de trabajo con el supervisor del trabajador lesionado en el lugar de trabajo para organizar tareas de trabajo adecuadas como medios de tratamiento que fuesen apropiados para el estado funcional actual del trabajador lesionado.

La “Intervención Activadora Innovadora” de Van der Klink, 2003²⁶, presento significancia a los tres meses de seguimiento, cuando el 78% del grupo intervención regresó al trabajo en comparación con el 63% del grupo control (P=0,02). Fue destinada a los trabajadores con trastorno de adaptación (grupo intervención: 109 y control: 83). La intervención comprendió un enfoque de actividad gradual y se basó en un modelo de tres etapas, parecido al entrenamiento de inoculación de estrés (una forma altamente efectiva de tratamiento cognitivo conductual). En la primera etapa se hizo énfasis en la información: comprender el origen y la causa de la pérdida de control. También se estimuló a los pacientes a realizar actividades diarias menos exigentes. Los trabajadores fueron entrenados en múltiples intervenciones prescriptivas cognitivo-conductuales para estimular la adquisición de habilidades de resolución de problemas por parte de los pacientes y para estructurar las actividades diarias de los pacientes. Se realizó al menos tres contactos con la dirección de la empresa en los primeros tres meses. Para el grupo de intervención se prescribió al menos una sesión después de la reanudación del trabajo, centrada en la prevención de recaídas.

Por último, el “Programa Participativo de Regreso al Trabajo” propuesto por Vermeulen, 2011²⁷, para trastornos musculoesqueleticos, presentó una ventaja significativa en la tasa de regreso al trabajo después de 90 días de la intervención. Participaron 79 trabajadores en el grupo intervención y 83 en el grupo control. Se aplicó un programa participativo de retorno al trabajo que consistió en reuniones entre el trabajador y el coordinador de retorno laboral, y entre el experto laboral de la agencia de seguridad social y el coordinador del retorno laboral para la clasificación de los obstáculos identificados para el regreso al trabajo. Se elaboro un plan de retorno al trabajo basado en el consenso que describió los obstáculos prioritarios para el regreso al trabajo, las soluciones basadas en el consenso, la persona responsable de la implementación de cada solución seleccionada, y una ruta de tiempo cuando se debería llevarse a cabo.

Se observa que estas intervenciones que articulan acciones con los trabajadores, en el lugar de trabajo y con los empleadores, podrían aumentar el regreso al trabajo a los 6 y 12 meses y probablemente reducir el ausentismo laboral.

Discusión

Respecto de las enfermedades musculoesqueléticas consideradas en las intervenciones, los trastornos musculoesqueléticos, entre ellos, las lesiones musculoesqueléticas inespecíficas y el dolor lumbar fueron los más frecuentes y, llama la atención por su inespecificidad y por lo tanto su causa. Autores concuerdan que la mayoría de los episodios de dolor lumbar no tiene una causa específica, pero, en general son consideradas enfermedades laborales³¹.

En cuanto a los trastornos de salud mental, las intervenciones fueron diseñadas para los trastornos mentales comunes, depresión, estrés y angustia, siendo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión y la ansiedad los trastornos que más generan discapacidad³².

Los resultados de significancia estadística encontrados posterior a la aplicación de las intervenciones, dejó claro que los procedimientos relacionados con los trabajadores articulados con el local del trabajo y los empleadores resultan más beneficiosos.

Un estudio de revisión sistemática que evaluó la efectividad de intervenciones de rehabilitación en el lugar de trabajo para trabajadores lesionados con dolor lumbar encontró que, intervenciones ergonómicas como ergonomía participativa, adaptación del lugar de trabajo, adecuación de las tareas laborales y adaptación de las horas de trabajo, fueron efectivas para el regreso más rápido de los trabajadores³³.

En cuanto a intervenciones destinadas a los empleadores, un estudio presentó una revisión sistemática y una síntesis de la evidencia sobre la efectividad de las intervenciones gubernamentales para influir en las prácticas laborales de los empleadores en relación con las personas discapacitadas y con enfermedades crónicas en cinco países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Las intervenciones destinadas a cambiar la conducta de los empleadores más promisoras se enfocaron en los incentivos económicos para contratar trabajadores discapacitados, apoyo para hacer el ambiente de trabajo más accesible y planes para involucrar a los empleadores en la planificación del regreso al trabajo de sus empleados. Según los autores, estas intervenciones tienen poca aceptación y, por lo tanto, no causan impacto³⁴.

En relación con los trastornos de salud mental, un estudio de revisión sistemática analizó intervenciones para mejorar el regreso al trabajo en personas con depresión. La evidencia de calidad moderada sugirió que agregar una intervención dirigida al trabajo a una intervención clínica redujo el número de días de baja por enfermedad en comparación con una intervención clínica sola, lo cual es coherente con la intervención propuesta por Schene, 2017³⁵.

Por otra parte, otro estudio de revisión sistemática sobre intervenciones para el regreso al trabajo de trabajadores con enfermedad laboral encontró que los programas de reincorporación al trabajo reducían las bajas prolongadas por enfermedad, pero no la proporción que regresaba al trabajo, enfatizando en el beneficio de involucrar al lugar de trabajo en los esfuerzos de rehabilitación. Los autores concluyen que, en cuanto, principalmente, a la discapacidad crónica, la rehabilitación médica debe combinarse con la rehabilitación profesional, siendo fundamental que el lugar de trabajo se integre en la rehabilitación³⁶.

Respecto a las limitaciones, a pesar de los estudios incluidos presentaren homogeneidad en cuanto al diseño y, principalmente en cuanto a las medidas de la variable de resultado, se ha de tener en consideración que, una asignación aleatoria incorrecta o sin ocultación de la secuencia, un enmascaramiento incorrecto o la pérdida de participantes pueden sesgar notablemente los resultados. Sin embargo, los resultados pueden generar hipótesis para futuros estudios. Se destaca que estas intervenciones articularon la identificación de la discapacidad laboral y las barreras para el regreso al trabajo con planes de rehabilitación laboral coordinado, adaptado y orientado al trabajador. Además, las planificaciones para el regreso al trabajo eran realizadas en conjunto con el trabajador, los empleadores y con la mirada al lugar de trabajo.

Conclusiones

A la luz del objetivo propuesto, se concluye que de las 19 (100%) intervenciones diseñadas para el regreso al trabajo de trabajadores en baja médica por trastornos musculoesqueléticos y de salud mental, 7 (36,8%) presentaron relaciones estadísticamente significantes a favor de los grupos intervenidos.

Las características de las intervenciones fueron tratamientos enfocados en la enfermedad del trabajador, la identificación de las barreras para el regreso al trabajo, la construcción de un plan de rehabilitación laboral coordinado, adaptado y orientado al trabajador, intervenciones en el lugar de trabajo y planificación con el empleador para las mejoras en el lugar de trabajo.