Introducción

La cantidad de jornadas laborales que se pierden debido a los accidentes de trabajo (AT) es bastante elevada, cifra que se está incrementando en los últimos tiempos en España^1,2. Hay referencias que estiman que en un año en los Estados Unidos se llegan a perder cincuenta veces más días laborales a causa de accidentes de trabajo que a consecuencia de las huelgas³. En España se producen algo más de 2.500 bajas al día debido a lesiones por accidente de trabajo, así como entre 2 y 3 accidentes mortales diarios. Los trabajadores que realizan labores de tipo manual continúan siendo los más afectados por este tipo de accidentes⁴.

Los altos, y cada vez mayores, gastos que provocan las bajas por incapacidad temporal a la Seguridad Social, empresas y economía en general se han convertido en un motivo de preocupación^5,6. España es uno de los países que presenta mayor número de bajas laborales, presentando una tendencia que va creciendo con el paso del tiempo⁽⁷). El gasto superfluo debido a dichos procesos de incapacidad temporal (IT) está relacionado con una deficiente organización que conduce a episodios más duraderos de atención y a la aparición de tiempos muertos, es decir, el período de inactividad durante el que los trabajadores continúan cobrando sin ser productivos debido a una situación de paro laboral⁸.

En España se siguen varios criterios para evaluar la magnitud de las lesiones causadas por AT: la gravedad del mismo (leve, grave, muy grave, mortal)⁹; se debe producir al menos un día de IT; el AT tiene que ocurrir en el centro de trabajo, en un desplazamiento durante la jornada laboral o en trayecto in itinere⁴.

Para valorar el tiempo estimado que se puede perder por una IT existe un manual editado por el Instituto Nacional de la Seguridad Social que trata sobre los tiempos óptimos de baja. El tiempo óptimo de IT se define como el tiempo estándar de dicha incapacidad ajustado por sexo, edad, ocupación y comorbilidad. Cuando se alcanza dicho tiempo óptimo para el trabajador será su médico, quien controla dicho proceso, el que valorará el alta o definirá los factores que puedan condicionar la continuación en esa situación¹⁰.

El presente estudio tiene como objetivo verificar si hay un correcto cumplimiento del tiempo óptimo de baja laboral debido a lesiones causadas por AT, así como analizar dicha duración relacionada con variables del trabajador como su edad, y variables del accidente como mecanismo lesional, tipo de accidente o lesiones causadas.

Material y Métodos

Se realiza un estudio observacional, descriptivo y transversal en el que se analizan todos los procesos de IT por AT con una duración comprendida entre 1 y 365 días de baja en el Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR) de Sevilla durante 2021.

Criterios de inclusión: Trabajadores de ambos sexos, ser personal laboral en el HUVR durante 2021, haber sufrido un AT, haber requerido proceso de IT por AT.

Criterios de exclusión: trabajadores que no hayan sufrido un AT, trabajadores que no hayan precisado IT, CATIs (Comunicación de Accidentes de Trabajo e Incidente) rechazados.

Para realizar el estudio se recogió la información necesaria acerca de los AT a través de la aplicación informática del Servicio de Salud Laboral (WinMEDTRA) y la aplicación informática del Servicio Andaluz de Salud (SAS) (Diraya Navegador v.1.4). Así mismo, se solicitaron los CATI obtenidos a través del procedimiento 04 del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales del SAS y cumplimentados por los trabajadores, sus mandos intermedios y personal médico que prestó la primera atención (en caso de ser requerida), así como aceptados por la UPRL del Hospital. Los diagnósticos se recogieron con el sistema de codificación de CIE 10 desde Diraya, y debido a la gran cantidad de diagnósticos obtenidos, fue necesario reunirlos en grupos en función de sus características. Para los tiempos óptimos de baja se tomaron como referencia los recogidos en el Manual de Tiempos Óptimos de Incapacidad Temporal del INSS6. La información acerca de la forma-contacto-modalidad de la lesión y la parte del cuerpo lesionada fue recogida desde los CATI, si bien ha sido necesario agruparlas para poder realizar el estudio estadístico, tomando como referencia el modelo del sistema Delt@ (Sistema de Declaración Electrónica de Trabajadores Accidentados) del Ministerio de Trabajo.

Cabe mencionar que hubo 28 casos en los que no se encontraron recogidas todas las variables.

Las variables de estudio son las siguientes:

Resultados

La población total de personal laboral en el HUVR durante 2021 fue de 12.308 trabajadores, con una edad media de 36,46 años (desviación estándar de 10,62) y la mediana de edad de 34 años (IQR 27-45). De dicho personal, 3408 eran hombres (27,7%) con una edad media de 37,05 años (desviación estándar de 10,53) y una mediana de edad de 35 años (IQR 28-45); mientras que 8900 eran mujeres (72,3%) con una edad media de 36,23 años (desviación estándar de 10,64) y mediana de edad de 34 años (IQR 27-45). El total de AT producidos en 2021 fue de 642, de los cuales 253 cursaron con proceso de IT, es decir, el 39,4%.

Por tanto, para el presente estudio se han analizado los datos correspondientes a estos 253 trabajadores. Su edad media era de 50,29 años (Figura 1), y una mediana de edad de 52 años (IQR 43,50-59). De ellos, 197 fueron mujeres (77,9%) con una edad media de 51,26 años (DE 9,93; valor mínimo 26 y valor máximo 67) y una mediana de edad de 53 años (IQR 45-59); y 56 fueron hombres (22,1%) con una edad media de 46,89 años (DE 11,63; valor mínimo 24 y valor máximo 64) y una mediana de edad de 47,5 años (IQR 39,75- 54,75).

Figura 1. Edad de trabajadores en incapacidad temporal por accidente de trabajo. 

Incidencias

Índice de incidencia de los AT que tuvieron lugar durante la jornada de trabajo:

n.º IT por AT en jornada de trabajo / n.º de trabajadores x 100.000 = 150 / 12308 X 100.000= 1218,72

Del total de AT, el 39,4 % precisó una IT: n.º IT por AT / AT x 100 = 253 / 642 x 100= 39,4%

En cuanto a las categorías profesionales, encontramos mayoritariamente TCAE (27,7%), celador (20,9%) y enfermería (15,8%) (Tabla 1).

Tabla 1. Categorías profesionales de los trabajadores en incapacidad temporal por accidente de trabajo. 

La variable lugar donde se produce el accidente coincide con la variable accidente in itinere, obteniendo que 150 AT se produjeron en el lugar de trabajo, es decir, no in itinere (59,3%), frente a los 103 AT que se produjeron fuera del lugar del trabajo, es decir, in itinere (40,7%). Los trabajadores que sufrieron un AT in itinere tenían una edad media de 49,39 años (DE 10,782) y una mediana de edad de 51 años (IQR 42-59); los que sufrieron el AT en el lugar de trabajo tenían una edad media de 50,91 años (D.E. 10,224) y una mediana de edad de 52 años (IQR 44-59).

En cuanto a los días totales de baja, se obtuvo una media de 65,81 días (DE 84,907; valor mínimo de 1 y valor máximo de 365 días), así como una mediana de 36 días (IQR 15,50-75). En cambio, los días de tiempo óptimo de las bajas obtuvo una media de 36,08 días (DE de 28,084; valor mínimo de 4 y valor máximo de 120), y una mediana de 30 días (IQR 20-45).

En el grado de la lesión, 225 fueron catalogados como leves (88,9%), frente a los 28 que no fueron catalogados, coincidiendo con los CATIs ausentes.

Entre los diagnósticos agrupados más frecuentes encontramos traumatismo/contusión (28,9%), esguince (23,3%), cervicodorsolumbalgia (14,2%) y fractura (14,2%) (Tabla 2).

Tabla 2. Diagnóstico de los trabajadores en incapacidad temporal por accidente de trabajo. 

En relación con el tiempo óptimo: 149 trabajadores superaron el tiempo óptimo de baja (58,9%), con una edad media de 52,11 años (DE 9,32) y mediana de edad de 53 años (IQR 45-60); 93 trabajadores estuvieron un tiempo inferior al tiempo óptimo (36,8%) con una edad media de 47,69 años (DE 11,472) y una mediana de edad de 51 años (IQR 38,5-57); hubo 11 trabajadores que cumplieron exactamente los días de baja (4,3%) con una edad media de 47,73 años (DE 11,917) y una mediana de edad de 45 años (IQR 38-62) (Figura 2).

Figura 2. Relación de los días de baja en comparación con el tiempo óptimo de incapacidad temporal establecido en el manual del INSS y edad. 

En cuanto al número de días que están por encima del tiempo óptimo, se obtuvo una media de 67,32 días (DE 89,194; valor mínimo de 2 y un valor máximo de 355 días), y una mediana de 32 días (IQR 11-72,50) (Figura 3).

Figura 3. Días por encima del tiempo óptimo de incapacidad temporal establecido en el manual del INSS. 

Requirieron adaptación de puesto de trabajo 5 trabajadores (2%), frente a los 248 que no la precisaron (98%).

En la forma-contacto-modalidad de la lesión agrupada, destacan golpe contra un objeto inmóvil-trabajador en movimiento” (29,2%), sobreesfuerzo (19,8%) y choque o golpe contra un objeto en movimiento-colisión con (17,8%) (Tabla 3).

Tabla 3. Modalidad de la lesión del accidente de trabajo. 

En lo que respecta a la parte del cuerpo lesionada agrupada, las principales afectadas fueron las extremidades inferiores (26,9%), seguidas de extremidades superiores (23,3%), todo el cuerpo-múltiples partes (11,1%), cuello (9,1%) y espalda (7,9%), entre otros.

Tras comparar todas estas variables entre sí, y tras realizar las tablas cruzadas correspondientes, nos vamos a centrar en aquéllas en las que hemos obtenido diferencias estadísticamente significativas.

En primer lugar, comparamos la variable “relación con el tiempo óptimo” con las variable “diagnósticos agrupados”, “forma, contacto-modalidad de la lesión (agrupado)” y con la variable “edad”, obteniendo como resultado que hubo mayor número de esguinces que han requerido un tiempo de baja inferior al establecido con respecto a un tiempo superior, hubo mayor número de patología tendinosa/muscular que ha requerido un tiempo de baja superior con respecto a un tiempo inferior, y hubo mayor número de choques, golpes o colisiones que han requerido un tiempo de baja superior con respecto a los que han requerido menor tiempo. Respecto a la edad, los trabajadores que han superado el tiempo estándar de baja tienen más edad que los que emplean un tiempo de baja inferior. (Tabla 4).

Tabla 4. Relaciones con la variable relación con el tiempo óptimo de incapacidad temporal establecido en el manual del INSS. 

A continuación, comparamos la variable “in itinere” con las variables “diagnósticos agrupados”, “forma, contacto-modalidad de la lesión (agrupado)” y “parte del cuerpo lesionada”, obteniendo de resultado que hubo mayor número de patología tendinosa/muscular, mayor número de sobreesfuerzos y más lesiones en extremidades superiores en los accidentes en el lugar de trabajo, mientras que los esguinces, lesiones en el cuello y golpe-choque-colisión fueron mayoritarios en los accidentes in itinere. (Tabla 5).

Tabla 5. Relaciones con la variable accidente de trabajo in itinere. 

Discusión

En nuestro estudio se obtuvo una incidencia de 1.218,72 bajas laborales por AT durante la jornada de trabajo por cada 100.000 trabajadores en 2021, siendo inferior a la incidencia de AT con baja descrita en actividad sanitaria de España durante el mismo año (3.026)(11) y similar a la incidencia de bajas por AT en actividad laboral en general de dicho año de la Unión Europea (1.516)¹².

Si comparamos nuestros datos obtenidos en la actividad sanitaria con otros sectores en España, vemos como en nuestro caso la cifra de incidencia por cada 100.000 trabajadores se asemeja a la actividad veterinaria (1.337,3), lo cual cobra sentido al tener una cartera de servicios y una exposición a riesgos similar. Si comparamos con otros trabajos como la extracción de antracita, hulla y lignito (21.183,2), la construcción (6.821,8), o la industria de la madera (6.042), vemos que en nuestro caso obtenemos una incidencia mucho menor, ya que el requerimiento físico que necesitan estos trabajos es mayor, y hay mayor a exposición a otros riesgos y mayor peligrosidad. En cambio al comparar la actividad sanitaria con otras profesiones como por ejemplo educación (634,5) o programación, consultoría y otras actividades relacionadas con la informática (105,0), hemos obtenido una incidencia más elevada, ya que en estas actividades el número de riesgos es menor, y el requerimiento físico es más escaso¹¹.

Centrándonos en el aspecto descriptivo de la variable forma-contacto-modalidad de la lesión, obtenemos que “golpe contra un objeto inmóvil-trabajador en movimiento” conforma el 29,2% de IT por AT, asemejándose con la cifra española del mismo año (25,8%) de todos los sectores en general¹¹. En nuestro estudio la siguiente modalidad más frecuente son los sobreesfuerzos con un 19,8% y siendo en este caso mucho menor respecto a la cifra general de España, que es de un 31,5%. Esto puede ser debido a que, pese a que en el sector sanitario hay una gran cantidad de tareas que requieren de sobreesfuerzos, como TCAEs, celadores o mantenimiento, en el informe anual de España están englobadas todas las actividades profesionales, donde en trabajos como la construcción, industrias y manufacturas la mayor parte de las labores requieren sobreesfuerzos mayores y cargas de peso más elevadas. La siguiente modalidad de lesión de nuestro estudio es “choque o golpe contra un objeto en movimiento-colisión con” que supone un 17,8%, y volviéndose a igualar en este caso con la frecuencia de España a nivel general, donde supone un 15%. Cabe destacar que en nuestro estudio solo han precisado baja laboral por “contacto con agente material, cortante o punzante” un 1,2%, con respecto al 10% nacional. Al igual que en sobreesfuerzos, hay actividades como la construcción o industrias en la que hay numerosos riesgos de cortes con diversos materiales de gran tamaño y en peores condiciones de higiene y asepsia, mientras que en la actividad sanitaria los cortes o punciones suelen ser con agujas, por lo que las lesiones que provocan no suelen requerir de baja laboral.

En cuanto a las categorías profesionales del centro sanitario, y como se ha descrito en otros estudios, los trabajadores que realizan labores manuales continúan siendo los más afectados por este tipo de accidentes4, viendo en nuestro caso como los profesionales más afectados son principalmente, y en orden decreciente, TCAE (27,7%), celadores (20,9%) y enfermería (15,8%), estando expuestos fundamentalmente a trabajos como inyecciones, movilización de pacientes, cargas de peso, transportes de material peligroso, empleo de material delicado, cortante y punzante… Hay que tener en cuenta que hay múltiples casos en los que los trabajadores sufren punciones accidentales durante su jornada laboral, o algún otro suceso, y no lo notifican, bien por desconocimiento del procedimiento, lo tedioso que resulta realizar la notificación y todo el proceso que conlleva, o en algunos casos, por desidia del propio trabajador o por motivos económicos al perder jornadas complementarias¹².

Hay que tener en cuenta la realidad de la profesión en sanidad, en la cual existe un elevado número de contratos eventuales, algunos de ellos de escasa duración, lo cual puede conllevar a escasa formación por parte del trabajador en materia de prevención, así como la inexperiencia en el puesto de trabajo por parte del mismo, lo cual desemboca en un mayor número de errores al tener menor habilidad y destreza, y por tanto, mayor número de accidentes, lo cual eleva la incidencia.

Respecto a perspectiva de género, dadas las características de los trabajadores en el sector sanitario y la demografía española, al haber mayor número de mujeres trabajando en dicho sector, hubo igualmente mayor número de AT y de bajas laborales en mujeres.

En nuestro estudio obtuvimos que alrededor del 60% de las bajas laborales por AT superaron el tiempo de IT establecido, empleando mayor tiempo de baja los trabajadores que tenían más edad.

En la muestra recogida, aproximadamente 40 de cada 100 AT necesitaron una IT, lo cual conlleva un gasto económico elevado aumentando los costes directos e indirectos. Como costes directos destaca el tener que reemplazar a los profesionales de baja temporalmente por otro trabajador, aumentando el gasto para la empresa afectada al tener que pagar un nuevo salario y parte del salario del trabajador de baja, a la par que se ve mermada la productividad del trabajador accidentado^5,6,8. Respecto a los costes indirectos destacaría la inactividad de los trabajadores al no poder realizar su labor junto con la pérdida de su productividad¹³, y los procesos sanitarios que puedan requerir para su recuperación, todo ello sumado a la inexperiencia del trabajador sustituto, el cual en ocasiones es difícil de encontrar. La Organización Internacional del Trabajo determinó que el 4% del producto interior bruto (PIB) mundial se pierde debido a AT y enfermedades profesionales¹⁴, En Europa, Eurostat determinó que el 88% de los costes derivados de AT fueron debidos a la pérdida de tiempo de trabajo¹⁵, siendo estos costes directamente proporcionales al número de días de IT, por lo que la duración media de estos procesos sea probablemente uno de los mejores indicadores para realizar análisis coste económicos de los AT¹⁶. Sin embargo, tras revisar la literatura existente hasta la fecha, no encontramos estudios en los que se analice de forma pormenorizada el cumplimiento de los tiempos óptimos de las bajas laborales por accidentes de trabajo, así como las características de los mismos.

En nuestro estudio la mayor parte de los informes complementarios de IT así como en los informes trimestrales de seguimiento encontramos que la mayoría de trabajadores que prolongan la IT más allá del tiempo óptimo estipulado se deben a diversos motivos. Entre ellos destacan: la persistencia de clínica; estar pendiente de citas que se prolongan en el tiempo o son muy tardías (semanas o meses) en el sistema público de salud con especialidades como Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT), Rehabilitación (RHB), Fisioterapia, etc., teniendo el trabajador que recurrir en ocasiones al sistema privado; estar pendiente de pruebas de imagen (RMN, ECO…), técnicas invasivas (infiltraciones, cirugías, artroscopias…), etc. que son procesos que requieren de sucesivas citas con el especialista oportuno, alargándose aún más el proceso debido a la demora de citas mencionada anteriormente. A este tipo de situaciones hay que añadirles las propias que podrían darse cuando se producen accidentes que acarreen indemnizaciones, principalmente los accidentes de tráfico. Éstas podrían llevar a que haya trabajadores que, por interés (económico, permanecer mayor tiempo inactivo...), les convenga prolongar el proceso de IT el máximo tiempo posible¹⁶.

Valorando y analizando estos motivos, podría ser posible que estos procesos se acortasen con una correcta coordinación entre las distintas administraciones, el acceso a las pruebas pertinentes y a las interconsultas adecuadas¹⁷, creando por ejemplo un circuito interno donde una parte de las citas estén destinadas a causas laborales.

Centrándonos en los resultados estadísticamente significativos vemos que los trabajadores con diagnóstico de tendinopatía y patología muscular alargan el tiempo de IT por encima del tiempo indicado. Un resultado similar se vio en un estudio que se realizó en la Unión Europea al final de los años 90, donde el 53% de bajas laborales por AT fueron debidas a trastornos musculoesqueléticos, siendo mayoritariamente comunes en el sector sanitario¹⁸. El hecho de que las bajas se alarguen por estas patologías podría explicarse debido a que muchas de estas dolencias requirieron alguna prueba complementaria o la visita a algún especialista como ya se ha mencionado (principalmente RHB y fisioterapia), y encontrando en la mayoría de los casos persistencia de la clínica dolorosa. Supondría un problema añadido el relacionado con el estado de salud previo al AT, las posibles comorbilidades y el retardo fisiológico en la recuperación en personas de mayor edad. Por el contrario, los trabajadores con esguince necesitaron menor tiempo de baja respecto al estipulado, lo cual cobra sentido al ver que dicho tiempo es de 30 días, y en la mayoría de los casos se suele tratar de esguinces leves.

Los trabajadores con mayor edad superaron el tiempo óptimo de baja establecido de forma significativa. Esto puede ser condicionado por la forma física de las personas, que se ve disminuida con el paso de los años, perdiendo fuerza, agilidad y destreza, y con la aparición de patologías como artrosis, lo cual entorpece la recuperación tras un AT, y hará que requiera de un mayor tiempo de baja. Podría ser interesante, desde la vigilancia de la salud, plantear una serie de reconocimientos médicos con perspectiva de edad, donde a partir de ciertos años se restrinjan algunas tareas, algo similar a lo que ocurre con las guardias de 24 horas, donde se pueden eliminar a partir de los 55 años¹⁹.

En 2014 la actividad sociosanitaria tuvo la principal tasa de incidencia de lesiones y enfermedades registrables por la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA) entre el resto de industrias en los Estados Unidos. La Oficina de Estadísticas Laborales estimó que hubo 4,5% de lesiones registrables en trabajadores de tiempo completo en dicha actividad sanitaria²⁰. Es por ello que sería fundamental crear un clima de seguridad sólido para disminuir dichas lesiones. El desempeño relacionado con la seguridad y promoción de la misma en el trabajo, la participación de los empleados, supervisores y gerencia, el clima organizacional y de liderazgo, las actividades de apoyo a la seguridad se asociaron con tasas más bajas de lesiones relacionadas con el trabajo²¹. La conciencia de los trabajadores sobre las lesiones y enfermedades producidas en el lugar de trabajo ayudan a la adhesión por las prácticas relacionadas con la seguridad laboral²². De forma significativa e inversamente proporcional se relacionan la participación de empleados y supervisores en la gestión de la seguridad con las lesiones laborales producidas en el ambiente sanitario, es decir, a mayor clima de seguridad, menor número de lesiones, y por tanto menor número de bajas laborales y menor duración de las que se produzcan^23,24.

Otro de los pilares que pueden retrasar el tiempo de baja son los relacionados con problemas en la esfera psicosocial. Hay estudios que evidencian el efecto beneficioso del apoyo social en el retorno al trabajo, fomentando el contacto y la comunicación, centrándose en las necesidades de los trabajadores, y creando un entorno de confianza mutua, relaciones sociales e integración con el resto de personal²⁵. Igualmente contribuye a ello un entorno en la vida personal del trabajador favorable y un correcto asesoramiento médico, lo cual aumenta la probabilidad de un regreso más temprano al trabajo²⁶.

Respecto al lugar del AT, en nuestra muestra vemos como hay un elevado número de accidentes in itinere, concretamente 103 de 253, suponiendo un 40,7% del total, número bastante elevado si lo comparamos con la cifra española del mismo año (12,86%)¹¹. En cuanto a la Unión Europea, es difícil calcular una cifra global debido a las discrepancias acerca de su inclusión como AT, no estando reconocidos en países como Dinamarca, Reino Unido o Italia, y siendo un caso particular Países Bajos, donde no se reconocen los AT ni las enfermedades profesionales, estando las prestaciones establecidas con carácter general en la Seguridad Social²⁷.

Entre los accidentes in itinere destacamos aquellos en los que encontramos diferencias estadísticamente significativas, con mayor número de esguinces, mayor afectación cervical, y como mecanismo lesional más común el “golpe o choque contra objeto tanto móvil como inmóvil, trabajador en movimiento o colisión con”. Analizando los casos mencionados, esto es debido a que un gran número de estos accidentes se producen en vehículos, ya sea coche, autobús, moto, bicicleta o patinete, donde se producen la mayoría de esguinces cervicales diagnosticados en urgencias, si bien hay un número elevado de caídas que desencadenan en esguinces o fracturas de miembro inferior¹. Sería de gran utilidad la existencia de un asesoramiento correcto destinado tanto al personal encargado de investigar estas situaciones como para los trabajadores que sufren este tipo de eventualidades, para así poder buscar planes de sensibilización, medidas de seguridad o planes de prevención con el fin de disminuir la cantidad de estos accidentes y su siniestralidad, sus correspondientes IT y los tiempos que se invierten en ellas.

Para realizar el presente estudio nos encontramos con algunas limitaciones como una incorrecta o incompleta cumplimentación del parte de lesiones, o bien ausencia del mismo en algunos casos.

Por todo ello, se puede concluir que en nuestro estudio alrededor del 60% de las bajas laborales por AT superaron el tiempo de IT establecido, hecho motivado en numerosas ocasiones por la demora en los distintos procesos diagnostico-terapéuticos y la elevada edad de los afectados. Esto conlleva un aumento en los costes generales y una merma en la productividad que otorgan los trabajadores a la empresa, así como el perjuicio que supone para la salud del propio profesional. Sería de utilidad estudiar medidas como mejoras en la promoción de seguridad, el apoyo psicosocial, asesoramiento médico y mejorando la formación en prevención que se le ofrecen a los trabajadores.

Agradecimientos

A la Unidad Docente Multiprofesional de Salud Laboral de Andalucía, por permitirme realizar la presente investigación durante mí programa formativo MIR.

A la Unidad de Vigilancia de la Salud del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla y a la Unidad Médica de Valoración de Incapacidades de Sevilla, al Dr. Juan José González D´Herbe, por su apoyo y colaboración en la realización de este trabajo.