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Introducción
Actualmente, en pleno siglo XXI, el mundo se encuentra interconectado de diversas formas. No sólo se conecta sobre la base de redes sociales, tratados políticos, o contratos empresariales, sino también a través de avances científicos, y, sobre todo, mediante la búsqueda de un estado óptimo de la salud1. A más de 50 años de la culminación de la misión Apolo donde se envió por primera vez al hombre a la luna, la NASA se encuentra en vísperas del lanzamiento de la misión Artemisa II. Una misión que tiene como objetivo enviar el cohete más poderoso hasta el momento, Orión, al satélite lunar por un periodo de 42 días, entre 2024 y 2025. Asimismo, contempla enviar las primeras astronautas mujeres a la luna y evaluar los efectos de la radiación cósmica en seres vivos2. Para ello, el pasado noviembre se llevó a cabo el lanzamiento de Artemisa I que pavimentará el camino para la nueva llegada de seres humanos a la luna3. En relación con la aviación civil, un informe del Air Transport Action Group (ATAG) informó que, en el 2019, un total de 4,5 billones de pasajeros viajaron en vuelos comerciales, sin contar personal civil aéreo ni militar, mientras que en 2020 hubo un descenso de hasta 2.2 billones de pasajeros a consecuencia de la pandemia SARS CoV2. El informe destaca cómo la industria aeronáutica sola representa cerca de 3,6 millones de empleos, detallando que la Unión Europea (UE) e Inglaterra cuentan con aproximadamente 320.000 puestos de trabajo en aeronavegación civil (pilotos, equipo de cabina aérea), y la Cooperación Económica Asia-Pacífico (APEC) con 886.0004. Con estas cifras, existe una realidad en la que billones de vidas están expuestas a radiación cósmica sin que existan claras herramientas de cómo prevenir los posibles daños.
Los peligros de la radiación cósmica yacen en las tormentas secundarias de baja energía generadas tras la colisión de partículas extraterrestres de alta energía (partículas HZE), sobre todo protones, con la atmósfera externa terrestre. Esta lluvia secundaria se encuentra principalmente cargada de partículas inestables que van formando cascadas hasta llegar a nivel marino. Son estas mismas partículas las responsables de la radiación ionizante posterior y de los daños causados a la salud humana a diferentes niveles, desde neoplasias hasta a nivel reproductivo3. Por otro lado, los efectos a estudiar no están determinados únicamente por la radiación sino también por su asociación sinérgica a los efectos de la microgravedad generada durante los vuelos5.
La población general también se encuentra expuesta a radiación cósmica, aunque este nivel de radiación no suele ocasionar mayores repercusiones en la salud6. Sin embargo, existen algunos escenarios y profesiones en los que se puede presentar mayor susceptibilidad de exposición, como es el caso de la aeronavegación. Este aumento en la exposición se debe a las propias características de la aeronáutica tales como: duración de vuelo, altitud, latitud, misiones espaciales, actividad solar y años de experiencia6. Por ejemplo, los vuelos sobre los polos terrestres tienen una exposición de radiación mucho mayor en comparación con aquellos que siguen la zona ecuatorial explicado por la naturaleza del campo magnético del planeta7. Se calcula una exposición anual de entre 0,2 a 9,1 mSv en tripulaciones aéreas civiles8. Sin embargo, Badwhar et al. describieron una exposición promedio diaria de entre 100 mSv a 4mSv en astronautas, dependiendo de la misión asignada9. Considerando los límites previamente descritos para los riesgos de la radiación, cabe enfatizar la vigilancia de parámetros de radiación aceptables. Para ello, de acuerdo a la publicación 103 del ICRP “The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection”, se considera admisible una exposición ocupacional de hasta 20 mSv/año en un máximo de 5 años y de 1mSv /año para la población general10. Exponiendo de esta forma, considerables riesgos potencialmente prevenibles para la salud de este sector poblacional desde nivel hematológico, oftalmológico, cardiovascular, oncológico, dermatológico hasta reproductivo y mental11,12,13,14,15.
Actualmente, existe una legislación que vela por el correcto uso, manejo, seguimiento y protección de la población expuesta a energías ionizantes, como el tratado constitutivo de la Comunidad Europea de la Energía Atómica16. España es país miembro a través de Real Decreto 1029/2022, de reciente aprobación y el Real Decreto 39/1997, Anexo I de 17 de enero, se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención. No obstante, existe gran interés y necesidad de conocer los efectos adversos que la radiación cósmica produce en el personal aeronáutico de cara a plantear posibles métodos de prevención y diagnóstico temprano.
Por todo esto, se plantea el presente trabajo con el objetivo de revisar la evidencia científica existente sobre cualquier tipo de efecto adverso que la radiación cósmica pueda producir en la salud del personal aeronáutico. Además, se pretende identificar cuáles son estos efectos e intentar establecer mayor comprensión para futuras estrategias preventivas, disminución de riesgo y de investigación futura. Para facilitar la lectura, el presente estudio enfoca los efectos adversos encontrados por especialidad clínica desde la perspectiva oncológica hasta mortalidad.
Material y Métodos
Búsqueda Bibliográfica
RS de la literatura científica. La identificación de estudios se llevó a cabo mediante una búsqueda en las siguientes bases de datos: MEDLINE (PUBMED), EMBASE, LILACS y COCHRANE utilizando la metodología PIO (Población, Intervención y Outcomes/Resultados) para dar respuesta a la pregunta de investigación. Se diseñaron diversas estrategias de búsqueda (Tabla 1) para la identificación de estudios usando terminología estandarizada consultando el DeCS (Thesaurus de los Descriptores en Ciencias de la Salud), MESH y libre. Se adaptó cada término al tesauro específico de cada buscador con la finalidad de obtener mayor nivel de especificidad en las búsquedas. Igualmente, se consultaron páginas Web de prevención sanitaria aeronáutica nacionales e internacionales. Se llevó a cabo también una revisión manual de las referencias bibliográficas de los documentos encontrados, para localizar estudios no localizados en la búsqueda electrónica.
La estrategia de búsqueda se realizó hasta el 15 de enero de 2023. Se utilizó el gestor bibliográfico ZOTERO para el manejo y organización de los estudios y la eliminación de duplicados.
Criterios de Inclusión
Se incluyeron artículos originales que cumplían los siguientes criterios de inclusión:
Tipo de estudio: ensayos clínicos, RS/metaanálisis, estudios de cohortes, estudios transversales, casos y controles;
Población: pilotos civiles o militares, astronautas, tripulación de cabina, pilotos de helicópteros;
Intervención: exposición ocupacional a radiación cósmica;
Periodo de selección: sin límite temporal y hasta el 15 de enero de 2023;
Idiomas: español, inglés, portugués e italiano.
Criterios de Exclusión
Se excluyeron resúmenes de congresos, editoriales, cartas al director, reporte de casos, revisiones narrativas y opiniones de expertos; artículos duplicados y/o desfasados por publicaciones posteriores y estudios no disponibles a texto completo.
Selección de estudios
La identificación, selección y revisión de los estudios se realizaron por todos los miembros del equipo investigador de forma independiente en dos fases. La primera fase consistió en la lectura de título y resumen. La segunda fase se basó en revisión de pares de los artículos que, en principio, cumplían criterios de inclusión, mediante la lectura del texto completo. Se discutieron dudas, alcanzando acuerdos por consenso dentro del equipo.
Evaluación de la calidad metodológica de los estudios
La calidad de las RS/metaanálisis se evaluó utilizando el instrumento AMSTAR 2 (Assessment of Multiple Systematic Reviews) que consiste en 16 ítems en forma de interrogantes simples (sí/no/sí parcial) de acuerdo con las características halladas en los estudios. De los 16 ítems son 7 los puntos críticos que son la base cardinal de la evaluación a través del uso de esta herramienta17 (Figura 1). Para los estudios observacionales se utilizó la declaración STROBE (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology) que consiste en 22 ítems en forma de checklist que deben formar parte de un estudio adecuadamente diseñado. Se asigna de forma individual un puntaje de 0 a 1 por ítem, siendo el 1 la nota máxima. A mejor puntuación mayor calidad del estudio y de la evidencia18 (Figura 2).
Por último, el nivel de evidencia de los estudios incluidos y el grado de recomendación se evaluaron mediante los criterios SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) la cual es una guía que facilita el reconocimiento crítico de los estudios mediante la frecuencia de exposición, tipo de estudio y población estudiada (Tabla 2, Tabla 3 y Tabla 9). Desde el más alto (1 ++) correspondiente a metaanálisis correctamente diseñados o ensayos clínicos hasta4 opinión de expertos19.
Extracción de datos
Los datos de los estudios seleccionados fueron extraídos por todos los integrantes del equipo investigador de forma independiente y, posteriormente, discutidos mediante revisión conjunta hasta consenso. La recogida de datos incluía información bibliográfica, tipo de estudio, características de la población estudiada, periodo de estudio y resultados/conclusiones que se organizaron en tablas.
Resultados
Resultados de la búsqueda
Seleccionamos 27 estudios de las 1743 referencias recuperadas inicialmente. De estas 1743 referencias, se eliminaron 200 duplicados obteniendo 1543 artículos. Tras la lectura de título y resumen, se llegaron a eliminar 1463 estudios que no cumplían con los criterios de inclusión previamente descritos. Tras la selección de estudios, tomando en consideración los criterios de inclusión y exclusión, se obtuvieron 80 artículos que pasaron a la lectura crítica de texto completo. De estos 80, 18 fueron eliminados por encontrarse dentro de otras RS, 22 no cumplían criterio PIO y 13 correspondían a diseños de estudios excluidos para esta revisión. Finalmente restaron 27 artículos que sí fueron incluidos en la revisión final. (Tabla 8). Los 27 artículos incluidos en la RS según su diseño se agrupan en: 11 RS con metaanálisis, 12 cohortes y 4 casos y controles anidados.
Calidad de los estudios incluidos
La calidad de las 11 RS, fue “críticamente baja” en 5 estudios y “baja” en 3 estudios (Tabla 10, Figura 3). En los 16 estudios observacionales la puntuación de la guía STROBE osciló entre 13,7 y 18 puntos (62% y 81%) (Tabla 2). De acuerdo con el nivel de la evidencia según parámetros SIGN, la mayoría osciló entre 2-a 2++ que equivale a un nivel de evidencia moderado basándose en riesgo de sesgo, pruebas diagnósticas adecuadamente realizadas y tipo de estudio. Igualmente, el grado de recomendación de la mayoría de los estudios fue “C” (Tabla 4, Tabla 5, Tabla 6, Tabla 7, Tabla 8, Tabla 9, Tabla 10, Tabla 11 y Tabla 12).
Resultados de los estudios incluidos
Para la descripción de los resultados se han agrupado los estudios según el área médica afectada por los efectos adversos encontrados (Tabla 8). Los estudios incluidos abarcan un periodo temporal desde 194339 hasta 201813.
1) Efectos neoplásicos: Un total de 13 estudios (11 RS/MA y 2 de cohortes) observaron el desarrollo de neoplasias en personal aéreo tras exposición ocupacional (Tabla 9).
La RS de Alberto-Martín et al. 202213, realizada con el objetivo de determinar si existe riesgo de desarrollar cáncer de piel y de mama en pilotos, auxiliares de vuelo y astronautas expuestos a radiación cósmica, incluyó 10 estudios. De ellos, 6 recogieron información sobre cáncer de piel, encontrando 2 de ellos riesgo aumentado en incidencia y mortalidad. Un total de 3 estudios recogió información respecto a cáncer de mama, de los que solo 1 encontró riesgo significativamente mayor en la tripulación área femenina. En relación al cáncer de cerebro y leucemia no se obtuvieron resultados concluyentes. Los autores no aportaron datos numéricos.
La RS de Ballard et al. 200020, realizada con el objetivo de conocer el riesgo relativo (RR) de melanoma, cáncer cerebral, de próstata y de mama en pilotos de vuelos civiles de la fuerza aérea de USA y asistentes de vuelo, incluyó 10 estudios. Se encontraron RR combinados ajustados por estatus socioeconómicos elevados (> 1,2). El índice de mortalidad (IC95%) de los pilotos masculinos para melanoma fue de 1,97 (1,02-3,82), y para cáncer cerebral de 1,49 (0,89-2,20). La incidencia de cáncer de próstata fue de 1,65 (1,19-2,29) y de cerebro de 1,74 (0,87-3,30). Entre las asistentes de vuelo femeninas, se observó aumento en la incidencia de todos los tipos de cáncer 1,29 (0,98-1,70), de melanoma 1,54 (0,83-2,87) y de cáncer de mama 1,35 (1,00-1,83).
La RS de Blettner et al. 199821, evaluó la incidencia y mortalidad por cáncer en 234.034 pilotos y personal de cabina militar y civil. La revisión incluyó 7 estudios y encontró una razón de mortalidad estandarizada (RME) para todos los cánceres de 1,1; para cáncer cerebral de 1,6-1,7; para leucemia de 1,6; y para cáncer de mama de 1,2. Los autores no encontraron evidencia que avale un aumento de la mortalidad por cáncer. Sólo los tumores cerebrales parecieron contar con riesgo elevado en la mayor parte de estudios.
La RS de Buja et al. 200522 estudió la razón de incidencia estandarizada (RIE) para melanoma y otros tipos de cáncer de piel en auxiliares de cabina, pilotos civiles y militares masculinos. La revisión incluyó 9 estudios. La razón de incidencia estandarizada (RIE) (IC95%) para melanoma en asistentes de vuelo de cabina masculinos fue de 3,42 (1,94-6,06), en pilotos civiles fue de 2,18 (1,69-2,80) y en pilotos militares fue de 1,43 (1,09-1,87). La RIE para otros cánceres en asistentes de vuelo masculinos fue de 7,46 (3,52-15,89), en pilotos civiles fue de 1,88 (1,23-2,88) y en pilotos militares fue de 1,80 (1,25-2,58). La RIE para cáncer de próstata en pilotos civiles fue de 1,47 (1,06-2,05), para Sarcoma de Kaposi en los asistentes de vuelo masculinos fue de 21,5 (2,25-205,8), y para linfoma de Hodgkin fue de 2,49 (1,03-6,03). Según los autores, la causa individual de muerte más frecuente en esta categoría fue el SIDA y este hecho probablemente explique el exceso de estos dos últimos tumores. Además, observaron que existió un incremento en el melanoma y otros cánceres de piel en la población de estudio.
Otra RS de Buja et al. 2006(23), realizada para valorar la razón de incidencia de melanoma y cáncer de mama en azafatas, incluyó 7 estudios. Se encontró una RIE (IC95%) para melanoma de 2,15 (1,56-2,88), para cáncer de mama de 1,40 (1,19-1,65), y para todo tipo de cáncer de 1,11 (0,98-1,25). Los autores recomendaron realizar estimaciones de dosis de radiaciones, organizar los horarios de la tripulación para reducir exposición en personal altamente expuesto, informarles del riesgo para la salud y brindar protección especial a mujeres embarazadas.
La RS de Fink et al. 2005(14), sobre incidencia de melanoma y leucemia en población de pilotos y tripulación de cabina, incluyó 10 estudios. La RIE (IC95%) para melanoma fue de 2,27 (1,96-2,64), y para leucemia fue de 1,64 (1,13-2,38). Los autores observaron que existió asociación entre melanoma y radiación ionizante en personal aéreo, pero no en relación con la aparición de leucemia.
La RS de Sanlorenzo et al. 201525, realizada con una población de pilotos y personal de cabina, incluyó 19 estudios. La RIE (IC95%) para melanoma en cualquier trabajo aéreo fue de 2,21 (1,76-2,77) p < 0,001, y para pilotos fue de 2,22 (1,67-2,93) p < 0,001. La RME de cualquier trabajo aéreo fue 1,42 (0,89-2,26) p=0,002, y para pilotos fue 1,83 (1,27-2,63) p=0,33. Los autores observaron que pilotos y personal de cabina tuvieron el doble de incidencia de melanoma comparado con la población general.
La RS de Liu et al. 201626, realizada con el objetivo de conocer el riesgo de cáncer de mama en azafatas, incluyó 10 estudios. La RIE IC95% fue de 1,40 (1,30-1,50), sin heterogeneidad significativa (p=0,744). Según los autores, las azafatas tenían mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama que la población general China.
Otra RS posterior de Liu et al. 201827 evaluó la razón de incidencia de cáncer de tiroides en personal de cabina. La revisión incluyó 8 estudios y encontró que la RIE (IC95%) para participantes de cualquier trabajo fue de 1,11 (0,79-1,57) p=0,613; para tripulación de cabina fue de 1,21 (0,75-1,95) p=0,383; y para personal de cabina fue de 1 (0,60-1,66) p=0,656. La RME total fue de 1,19 (0,59-2,39) p=0,773. No se encontró riesgo significativo de incidencia o mortalidad por cáncer de tiroides en la tripulación aérea versus población general.
La RS de Raslau et al. 201628, realizada con el objetivo de evaluar el riesgo de cáncer de próstata en pilotos militares y civiles, incluyó 9 artículos. El RR (IC95%) fue 1,20; (1,08-1,33), pero la mortalidad no aumentó (RR=1,20 (0,91-1,60)). Se observó que los pilotos tuvieron un ligero riesgo de incidencia de cáncer de próstata, pero no de mortalidad.
La RS de Weinmann et al. 202229, realizada para estudiar el riesgo de cáncer de mama en azafatas, incluyó 9 estudios. Se encontró una RIE (IC95%) de 1,43 (1,32-1,54). Los autores no pudieron concluir si la exposición a radiaciones cósmicas o la interrupción del ritmo circadiano podían explicar el riesgo elevado de cáncer de mama entre las azafatas.
Langner et al. 200330, en una cohorte de 19.347 pilotos y tripulación de cabina, estudiaron la mortalidad para todo tipo de cáncer excluyendo el de pulmón. Se produjo un total de 1.234 muertes (RME= 0,7 (0,67-0,74)), incluidas 338 muertes por cáncer (RME= 0,72 (0,64-0,82)). Las RME para todas las causas y todos los cánceres fueron significativamente por debajo de 1,00. En relación con el cáncer de estómago, se obtuvo un RR=1,48 (0,42-5,23) para 5000-9999 horas bloque, y RR=1,71 (0,53-5,47) para más de 10 000 horas de bloque. No se encontró aumento de riesgo de mortalidad por cáncer debido a radiación ionizante.
Rafnsson et al. 200031, en una cohorte retrospectiva de 458 pilotos de avión, evaluaron la incidencia de distintos tipos de cáncer: melanoma, cáncer de esófago, de colón, de vejiga, de pulmón, de próstata, riñón, ocular, cerebro, tiroides y leucemia. Se observaron 23 casos de aparición de tumores. La RIE (IC95%) global para los cánceres fue 0,97 (0,62-1,46) en toda la cohorte, y 1,16 (0,70-1,81) para los pilotos que operan rutas internacionales. La RIE para melanoma maligno fue de 10,20 (3,29-23,81) en toda la cohorte y de 15,63 (5,04-36,46) en la cohorte restringida. El valor de la RIE (95%) obtenido para cada tipo de cáncer fue: cáncer de esófago (1 caso) RIE=2,78 (0,4-15,45); cáncer de colon (1 caso) RIE=0,64 (0,01-3,54); cáncer de vejiga (1 caso) RIE= 8,33 (0,11-46,36); cáncer de pulmón (2 casos) RIE=0,64 (0,07-2,31); cáncer de próstata (5 casos) RIE=1,28 (0,41-2,98); cáncer de riñón (2 casos) RIE= 1,42 (1,16-5,12); carcinoma ocular (1 caso) RIE=10 (0,13-55,64); cáncer cerebral (2 casos) RIE=1,75 (0,20-6,33); cáncer de tiroides (1 caso) RIE=1,49 (0,02 - 8,30); leucemia (1 caso) RIE= 3,85 (0,02-9,43). Se encontró alta prevalencia de melanoma maligno en pilotos. Quedo abierto a discusión si la exposición a radiación cósmica, el número de horas voladas, factores en el estilo de vida como los excesivos baños de sol tenían un papel en la etiología del cáncer.
2) Efecto cardiovascular: Un único estudio de los 27 incluidos en la presente revisión observó los efectos cardiovasculares en personal aéreo tras exposición a radiación cósmica (Tabla 10).
El estudio de cohortes retrospectivo de Elgart et al. 201732 evaluó la existencia de factor de riesgo cardiovascular, en 73 astronautas estadounidenses. Se encontró una RME=33 (IC95%: 14-65). La RME para todos los cánceres fue de 43 (1-83). No se encontró asociación entre radiación espacial y mortalidad
3) Efectos genéticos: Un total de 4 estudios observacionales valoró el desarrollo de efectos genéticos en personal aéreo tras exposición ocupacional (Tabla 8).
Cavallo et al. 200233 realizaron un estudio con 40 casos de pilotos que volaban rutas extensas y 40 controles sanos con el objetivo de detectar posibles daños genéticos. No se encontró ningún cambio significativo, obteniendo rupturas de ADN de cadena doble y simple (p=0,49).
Durante et al. 200334 siguieron una cohorte de 33 cosmonautas con el objetivo de conocer posibles translocaciones cromosómicas, encontrando un aumento significativo de aberraciones cromosómicas después de misiones de larga duración en linfocitos de cosmonautas en su primer vuelo.
Grajewski et al. 201135 realizaron un estudio de casos y controles con pilotos de aerolíneas comerciales. Incluyeron 83 casos y 51 controles. Durante un año estudiaron la dosis acumulativa de radiación media en los pilotos, resultando en 15 Gy (rango 4,5-38) [RR=1,01 para 1 Gy, (IC 95%: 0,97-1, 04)]. La dosis en pilotos sólo en vuelos comerciales sugiere asociación con radiación (RR=1,04 a 1 mGy, IC 95%: 0,97-1,13).
Yong et al. 200936 realizaron un estudio con 83 casos de pilotos y 50 controles sanos, con objeto de estudiar la frecuencia de traslocaciones ajustada, encontrando que está más asociada a los años de vuelo (p=0,01) con un rango de 1,06 (IC 95%: 1,01-1,11) y el aumento por año de vuelo de 1 a 10 años de 1,81 (IC 95%: 1,16-2,82).
4) Efectos ginecológicos: Un total de 2 estudios de cohortes observaron el desarrollo de efectos en la reproducción del personal aéreo tras exposición ocupacional (Tabla 9).
Grajewski et al. 201537 siguieron una cohorte de 637 asistentes de vuelo y profesoras con el propósito de estudiar la aparición de aborto espontáneo (semana 9-13), encontrando una odds ratio (OR) (IC95%) de 1,7 (0,95-3,2).
Johnson et al. 201638 siguieron una cohorte de 2181 asistentes de vuelo y profesoras con el objetivo de estudiar el desarrollo de endometriosis. Las asistentes de vuelo y las profesoras tenían la misma probabilidad de informar endometriosis (OR (IC95%): 1,0 (0,5-2,2). Segmentos de vuelo (vuelos sin escalas entre dos ciudades) por año se asoció con la endometriosis (OR: 2,2 (1,1-4,2) para el cuartil más alto frente al más bajo, p=0,02). Horas en bloque (taxi más tiempo de vuelo) por año no se asociaron con endometriosis. (OR: 1,2 (0,6-2,2) para el cuartil más alto versus el más bajo, p=0,38).
5) Efectos hematológicos: Un único estudio observó los efectos hematológicos en personal aéreo tras exposición a radiación cósmica (Tabla 10).
El estudio de cohortes prospectivo de Gundestrup et al. 199939 evaluó el desarrollo de leucemia mieloide y otros tipos de cánceres en una cohorte de 3.877 tripulantes de cabina. Un total de 169 trabajadores desarrollaron, RIE (IC95%): 1,1 (0,94-1,28). La RIE (IC95%) para el personal masculino de cabina con leucemia mieloide fue de 5,1 (1,03-14,91) sobre todo si tenían más de 5000 horas de vuelo. De igual forma, hubo un exceso de melanoma maligno RIE (IC95%): 3,0 (2,12- 4,23).
6) Efectos oftalmológicos: Un total de 2 estudios observacionales analizaron los efectos oftalmológicos en personal aéreo tras exposición ocupacional (Tabla 8).
Chylack et al. 200912, siguieron una cohorte de 418 astronautas, pilotos militares y tripulación de base terrestre con el objetivo de evaluar la posibilidad de desarrollar cataratas. La OR (IC95%) para opacidad de cápsula posterior fue 2,23 (1,16-4,26) p=0,016. OR por año 1,041 (1,008 - 1,075) p=0,015. Se observó que los astronautas fueron el grupo con mayor riesgo de desarrollar cataratas posiblemente por mayor exposición y contacto con radiación.
Rafnsson et al. 200540 realizaron un estudio de casos y controles con una cohorte de 445 hombres pilotos de aerolíneas comerciales, con el propósito de estudiar la aparición de cataratas. Se observaron cataratas nucleares en pilotos comparados con no pilotos, OR (IC95%): 3,02 (1,44-6,35). La aparición de cataratas nucleares estaba asociada a estimación de dosis acumulativa de radiación, OR (IC95%): 1.06 (1,02-1, 10).
7) Mortalidad: Un total de 4 estudios observacionales valoró la incidencia de mortalidad en personal aéreo tras exposición ocupacional con resultados variados que no podían ser englobados por efectos específicos. (Tabla 9).
Ballard T. et al. 200240 con una cohorte de 3.022 asistentes de vuelo italianos masculinos y 3428 femeninos, describe que la mortalidad por todos los cánceres fue inferior a la esperada para todas las categorías (RME de 0,58 para tripulantes de cabina masculinos, 0,67 para asistentes de vuelo masculinos y 0,90 para asistentes de vuelo femeninos). En tripulantes de cabina masculinos RME para todos los cánceres 0,66 (IC del 95%: 0,58-0,76). En asistentes de vuelo masculino la mortalidad para todos los cánceres tuvo la RME 0,67 (IC 95% 0,45-0,97) y desarrolló aumento en cáncer de cerebro, melanoma, linfoma de Hodgkin. En las asistentes de vuelo femeninas describen cáncer de mama con RME 0,99 (IC% 0,36-2,15). En los asistentes de vuelo evidencian que la leucemia tuvo RME 1,73; (IC del 95 %: 0,75-3,41) con una p=0,046 significativa.
Blettner et al. 200341 en una cohorte de 280.000 tripulantes de cabina masculino donde estudia la mortalidad global del personal con 2.244 muertes, la RME 0,64 (IC 95% 0,61 - 0,74). En la mortalidad global por cáncer la RME 0,68; (IC 95% 0,63 - 0,74). Melanoma maligno RME 0,53; (IC 95% 0,44-0,62), cáncer de pulmón RMS 0,53; (IC 95% 0,44-0,62). Observaron que el personal de cabina tuvo baja mortalidad global. Describieron reducida mortalidad cardiovascular y aumentó la mortalidad por accidentes de aviación.
Hammer et al. 201342, también describieron la mortalidad en una cohorte de 93.771 tripulantes de cabina de 10 países, en donde la mortalidad global masculina fue 1360 (RMS 0,56) y personal femenino 1445 muertes (RME 0,73) La mortalidad relacionada a RME para: 1) Cáncer por radiaciones en hombres (0,73), mujeres RME1. 2) Cáncer de mama en mujeres (1,06). 3) Melanoma maligno (1,57). 4) Causas cardiovasculares (CV) (0,46). 5) Accidentes (33,9). 6) SIDA en personal de cabina (14,0). Encontraron una reducción global de mortalidad en personal de cabina masculino y femenino, y un aumento de la mortalidad por accidentes y aumento de mortalidad por melanoma maligno cutáneo, pero con reducción de mortalidad global.
Peterson et al, 199343 en una cohorte de 195 astronautas estudiaron la mortalidad en general y obtuvieron 20 muertes en 32 años de seguimiento. RME: 1) Mortalidad por todas las muertes 181 (IC 95% 110 - 279) 2) Mortalidad por enfermedad coronaria 47 (IC 95% 5 - 168), 2 muertes. 3) Muerte por accidentes fatales: 1346 (IC 95% 796 - 2186), 16 muertes. Indicaron que los astronautas estaban en desventaja de salud porque estaban más expuestos a alto riesgo de accidentes catastrófico.
Discusión
El mayor nivel de radiación cósmica se encuentra, proporcionalmente, a mayores altitudes. Por lo tanto, cuanto más alto vuelen los pilotos y tripulación área, mayor será su exposición a este factor, así lo describe Melo et al. 201311, por esto el objetivo de esta revisión sistemática fue revisar la evidencia científica en la aparición de cualquier tipo de efecto adverso en personal aeronáutico por exposición a radiación cósmica.
En esta revisión los resultados fueron agrupados en seis grupos que incluyen efectos neoplásicos, cardiovasculares, hematológicos, oftalmológicos, genéticos y mortalidad.
No es posible analizar ensayos clínicos ya que no se permite exponer a radiaciones grupos humanos y genera un problema ético. Explica también que, al analizar los estudios incluidos con AMSTAR 2 la calidad era críticamente baja en su mayoría porque se incluyen muchos estudios observacionales que son de menor evidencia.
De los distintos artículos analizados muchos autores estudiaron la aparición de neoplasias en personal aeronáutico como Blettner et al. 199821, Buja et al. 200622, Sanlorenzo et al. 201524, Raslau et al. 201627, Weinmann et al. 202228 y Langner et al. 200329, pero los resultados publicados en estos artículos que abarcaban desde el estudio de melanoma, cáncer de mama, vejiga, tiroides, riñón hasta cerebro, no lograron explicar asociación directa con las radiaciones cósmicas
Se observó asociación en el desarrollo de melanoma, respaldado por Ballard et al, 200020, Buja et al 200522, Fink et al. 200514 y Raffnsson et al. 200030, aunque sugieren la posibilidad que además de la exposición a radiaciones, también podrían estar influenciados por causas externas como estilos de vida y exposición solar fuera de la jornada laboral.
La relación de cáncer de mama tras la exposición ocupacional a radiación cósmica en azafatas fue un resultado avalado por Liu et al. 201626. Co et al. 202044 distaban de esta conexión, en una RS de 12 artículos encontraron que no existen pruebas suficientes para sugerir asociación entre la radiación cósmica, la interrupción circadiana y el cáncer de mama en asistentes de vuelo. Basándose en la tasa de prevalencia de cáncer de mama que fue de 1,08 (IC 95% o,37-1,59), la de la población general americana y europea fue de 1,09 (IC 95% 0,37-1,60). En relación a la mortalidad, la RME de la población general fue 1,8 (IC 95% 0,63-4,25) y en las asistentes de vuelo la RME de 1,3 (IC 95% 0,47-3,15). Observaron que la prevalencia del cáncer de mama y la mortalidad entre los asistentes de vuelo era comparable con la de la población general
El cáncer de próstata con asociación a radiaciones fue estudiado por Raslau et al. 201627.
Los artículos que describen relación evidente entre radiaciones cósmicas y el desarrollo de neoplasias son escasos por causas éticas, no se pueden realizar estudios en humanos, sin embargo Yang et al, 199545 en estudios realizados en modelos animales y células epiteliales humanas, describe que la radiación ionizante genera una transformación oncogénica tras exposición a altos niveles de radiación, siendo determinante la exposición repetida y prolongada para detectar los cambios que se generan.
En relación al riesgo cardiovascular Elgart et al, 201731 no evidencia asociación de riesgo y mortalidad, aunque el resultado esta sesgado por tener una muestra pequeña. Contrastando con el estudio de Delp et al, 200646 que estudiaba la tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular variando altitud y exposición a radiación en astronautas. Realizaron pruebas en ratones simulando los niveles de radiación en el espacio y la ingravidez, encontrando una disfunción sostenida de las células endoteliales vasculares. Concluyeron que la disfunción conduciría a una enfermedad arterial oclusiva, convirtiéndose en factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares.
En los pilotos de vuelos internacionales, el aumento de rupturas de cadena de ADN, traslocaciones cromosómicas, cromosomas dicéntricos y cromosomas en anillo sugieren un alto grado de exposición a las radiaciones ionizantes, así lo describen Cavallo et al 200232, Grajewski et al. 201134, Yong et al. 200935 y Durante et al. 200333. Sin embargo, no se observó asociación entre la frecuencia en traslocaciones y dosis absorbida en ningún tipo de vuelo. A diferencia del estudio de O Greco et al 200350 que describen traslocaciones en los cromosomas 1 y 2 mediante la técnica hibridación fluorescente in situ (FISH) pero no encontraron relación entre el daño cromosómico y el historial de vuelo50.
Entre los efectos ginecológicos, Grajewski et al. 201536 describen que la relación entre el aborto y radiaciones cósmicas tuvo una fuerza de asociación moderada y pudo estar afectada por otros factores: estilo de vida, esfuerzo físico. No existe asociación entre mayor número de zonas horarias cruzadas y abortos. Johnson et al. 201637 concluyeron que las asistentes de vuelo no eran más propensas que las profesoras a reportar endometriosis. Las probabilidades de endometriosis aumentaron con el número de segmentos de vuelo volados por año, sugirieron que algún aspecto de la programación del trabajo producía mayor riesgo de endometriosis, o que los síntomas de la endometriosis afectaban la forma en que las azafatas programaban sus jornadas de vuelo.
En relación con los efectos hematológicos, Gundestrup et al. 199938 comenta que existe mayor riesgo de leucemia mieloide en pilotos de aviones que vuelan más de 5000 horas y melanoma maligno y que la tripulación podría recibir hasta 9 mSv de dosis anual, 5 veces por encima del valor natural de radiaciones que sigue siendo un rango bajo. Chang et al. 201547 en su artículo que tuvo como objetivo investigar los efectos a largo plazo de la irradiación de protones a baja dosis, describe las repercusiones de la exposición a radiación sobre las células madre hematopoyéticas en ratones y en los resultados encontraron reducciones en la médula ósea de ratones expuestos comparados con los no radiados.
Los autores Chylack et al. 200912 y Rafnsson et al. 200539 describen mayor riesgo de cataratas en pilotos, con énfasis en astronautas, ya que son el grupo con mayor riesgo a desarrollar cataratas por mayor exposición y contacto con radiación y que en ellos aparece la principal complicación de esta enfermedad, la opacificación de cápsula posterior por contacto constante a radiaciones cósmicas. Estos datos fueron ajustados por edad, relación al hábito fumador y a la exposición solar que son factores que aumentan la velocidad de progresión del daño ocular. En el estudio de Mao et al, 201848, evaluaron los efectos sobre la retina con el objetivo de caracterizar el daño oxidativo y la apoptosis en las células endoteliales de la retina revelando que la exposición a dosis bajas de radiación sin inducía este daño
Los autores Ballard et al. 200240 y Blettner et al. 200341 describen que la mortalidad global y por todos los cánceres fue inferior a la esperada en todas las categorías. Aunque los resultados no eran concluyentes debido a la joven cohorte y al pequeño número de muertes por causas individuales. No se observó asociación consistente entre la mortalidad por cáncer y la duración del empleo. El único aumento en la mortalidad fue por accidentes de aviación en pilotos durante fase inicial de su carrera. Hammer et al. 201342 comenta el aumento de mortalidad por SIDA en personal de cabina al ser una enfermedad endémica en la época. Pukkala et al. 200249 también describe en un artículo con el objetivo de investigar la incidencia de cáncer entre pilotos de aerolíneas en países nórdicos en referencia a las radiaciones cósmicas, que dentro del personal en del estudio el RR de cáncer de próstata estaba aumentado en aquellos con largas jornadas laborales. Comentan que las causas de mortalidad por cáncer de próstata estaban poco comprendidas, la disrupción del ritmo circadiano aumentaba el riesgo de cáncer ya que suprimía la secreción de melatonina que tiene un efecto protector. De acuerdo con la hipótesis que plantean, la melatonina podría aumentar el riesgo de cánceres hormono-dependientes mientras otros autores creen que tiene un efecto similar a los antioxidantes.
En base a los resultados obtenidos y con la finalidad de prevenir la aparición de efectos patológicos en el personal aeronáutico, consideramos que sería recomendable utilizar medidas para analizar datos de frecuencia, altitud y duración de los vuelos, factores no relacionados al trabajo con la finalidad de obtener información precisa de posible relación entre exposición y radiación cósmica, incluyendo, por ejemplo, dosímetros individuales para estudiar de manera más precisa la dosis acumulada. También recomendamos mejorar las jornadas de trabajo controladas reduciendo el tiempo de exposición, aunque este protocolo requeriría mayor participación de la industria aeronáutica.
La presente revisión tiene limitaciones, entre las que se incluyen las propias de los estudios incluidos, la incapacidad de evaluar efectos relacionados con el estilo de vida (hábito alcohólico, hábito de fumar ya que hasta mediados de los años 1990 cuando se realizaban los estudios, se permitía fumar pasiva o activamente durante los vuelos) que pueden actuar como factores modificadores o de confusión en el desarrollo de múltiples patologías como las neoplasias cutáneas, cataratas posteriores.
Los trabajadores de los estudios siguen expuestos a riesgos laborales, dentro de los que se encuentra la alteración del ritmo circadiano y los efectos de la microgravedad que no permiten determinar si estos actúan como co-factor de riesgo independiente a las radiaciones cósmicas. La exposición solar individual en tiempo de ocio es otra limitación dentro de los estudios incluidos porque no fue registrada en la infancia y durante la ocupación en la vida adulta.
Otra limitación que observamos fue el bajo poder estadístico de los estudios incluidos con bajo riesgo esperado particularmente para radiaciones que inducen cáncer, además que la muestra de casos observados era muy pequeña o muy jóvenes. También encontramos sesgos de publicación, ya que los artículos con hallazgos positivos al ser un tema poco descrito tienden a publicarse más, son más citados y, por lo tanto, son más fáciles de encontrar.
En términos generales, la magnitud y el efecto de la exposición ocupacional del personal de aeronavegación a la radiación cósmica continúa siendo un tema nuevo que requerirá futuras investigaciones para alcanzar un adecuado nivel de conocimiento y entonces poder generar futuras estrategias específicas de prevención.
Conclusiones
Los resultados obtenidos con la revisión de la evidencia disponible han permitido evidenciar eventos adversos producidos por radiaciones cósmicas en personal aeronáutico a distintos niveles: neoplasias, efectos cardiovasculares, genéticos, ginecológicos, hematológicos, oftalmológicos y muertes en general. No obstante, estos resultados no permiten encontrar causalidad directa entre exposición a radiación cósmica y aparición de patologías en personal aeronáutico.
Esta revisión explica la necesidad de realizar nuevos estudios con diseño adecuado enfocados en los posibles efectos adversos de este tipo de radiación, teniendo en cuenta factores relevantes como la dosis de radiación. De esta forma, se podría establecer con mayor precisión si existe o no relación causal entre radiación cósmica y efectos en la salud del personal de vuelo, hasta alcanzar estudios concluyentes se recomienda vigilancia de la dosis de exposición, con jornadas de trabajo que no excedan los límites establecidos hasta el momento en la legislación, así como recomendaciones inherentes a estilos de vida que reduzcan el riesgo de desarrollo de efectos adversos, como ejercicio físico regular, no uso de cigarrillos, exposición solar con protección corporal y ocular, acompañado de alimentación adecuada con chequeos médicos regulares
