CARTAS AL DIRECTOR

 

Neurofibrosarcoma con metástasis pulmonares en paciente con neurofibromatosis tipo I

Neurofibrosarcoma with pulmonary metastasis in patient with neurofibromatosis type I

 

 

Sr. Director:

La neurofibromatosis tipo 1 (NF 1) afecta a 1 de cada 3.000 personas. Aproximadamente la mitad de los casos son familiares. Tiene una herencia autosómica dominante pero entre un 30-50% de los casos son debidos a mutaciones espontáneas. Su pronóstico se halla ensombrecido por la malignización de los tumores y las complicaciones derivadas de los trastornos circulatorios y la hipertensión en relación con la aparición de feocromocitomas. Presentamos un paciente con neurofibromatosis tipo 1 donde la presencia de una degeneración sarcomatosa de uno de sus neurofibromas condicionó su evolución desfavorable.

Varón de 19 años diagnosticado neurofibromatosis tipo 1 (NF-1) a los 3 meses de edad. No hay antecedentes familiares de neurofibromatosis. Consulta por dolor en extremidad inferior izquierda de 2 meses de evolución que ha empeorado a lo largo del tiempo, asociándose la aparición de debilidad en la marcha. En la exploración se observan pecas axilares, manchas café con leche y neurofibromas lumbares, cara anterior de extremidades superiores y en muslo izquierdo. No hay alteración intelectual ni oftalmológica. Cifras de tensión arterial normales. Debilidad para flexoextensión de rodilla y pie izquierdos con arreflexia aquílea e hipoalgesia en cara antero-externa de pierna izquierda con signo de Tinel positivo. En el EMG se observan signos denervativos agudos (fibrilaciones y ondas positivas) en musculatura dependiente del nervio ciático izquierdo, sobre todo en nervio poplíteo interno en probable relación con compresión en muslo por la presencia de neurofibroma de gran tamaño. Se realiza resonancia magnética lumbar y de muslo izquierdo evidenciándose numerosos neurofibromas foraminales y paravertebrales sin compromiso raquídeo y uno de mayor diámetro (7 cm) en región posterior del muslo en relación con el trayecto del nervio ciático y sin compromiso de vasos femoro-poplíteos (Fig. 1).

Al realizar exéresis de la tumoración que se extendía desde hueco poplíteo hasta pliegue glúteo izquierdo se evidenció un neurosarcoma. En radiografía de tórax se observaba opacidad de hemitórax derecho y masa en hemitórax izquierdo y en la tomografía computarizada toracoabdominal presentaba una gran tumoración extrapulmonar que ocupa la práctica totalidad del hemitórax derecho con atelectasia del pulmón subyacente y desplazamiento mediastínico contralateral, otra tumoración a nivel apical izquierdo y numerosos nódulos pulmonares (Fig. 1) compatibles con metástasis con lo que se clasificó de estadio IIIB de Enneking. Se decidió amputación de extremidad inferior izquierda y tres ciclos de quimioterapia con ifosfamida y adriamicina con ausencia de remisión siendo éxitus.

La neurofibromatosis tipo I o enfermedad de von Recklinghausen (NF1) es la más frecuente de las neurofibromatosis (aproximadamente el 85% de los casos). Hay una afectación en el cromosoma 17 (17q11.2). Este gen codifica una proteína, la neurofibromina que actúa como supresor tumoral a través de una regulación negativa del Ras (1). La penetrancia es completa pero la expresividad clínica es muy variable. Los criterios diagnósticos propuestos por la Conferencia Consenso en 1987 y revisados en 1997 se basan en hallazgos clínicos específicos. De acuerdo a estos criterios deben estar presentes al menos dos de los siguientes hallazgos clínicos para diagnosticar una NF1: a) seis o más manchas café con leche de diámetro mayor a 5 mm antes de la pubertad y > 15mm después de ella; b) dos o más neurofibromas de cualquier tipo o uno plexiforme; c) moteado en región axilar o inguinal; d) glioma óptico; e) dos o más nódulos de Lisch (hamartomas del iris); f) una lesión ósea distintiva (displasia esfenoidal o adelgazamiento de la cortical de huesos largos, con pseudoartrosis o sin ella); y g) un familiar de primer grado con NF1, según los criterios anteriores. El orden típico de aparición de la clínica es: manchas café con leche, moteado axilar, nódulos de Lisch y neurofibromas. Los neurofibromas son tumores benignos compuestos por células de Schwann, fibroblastos y mastocitos. Existen tres tipos de neurofibromas: cutáneos, subcutáneos y plexiformes. Los neurofibromas plexiformes representan la principal causa de morbilidad, desfiguración y mortalidad en jóvenes con NF1. Estas lesiones involucran habitualmente a varios fascículos nerviosos y presentan una importante vascularización lo que hace extremadamente difícil, si no imposible su resección quirúrgica. Los pacientes con NF1 presentan mayor frecuencia de tumores tanto benignos como malignos. El riesgo de malignización en NF1 se estima en torno a un 4 a un 10% de los individuos afectos (2). Los neurofibromas plexiformes pueden sufrir transformación maligna a tumores de la vaina de nervios periféricos también llamados neurofibrosarcomas o schwanomas (3) que se desarrollan más tempranamente que en la población general (4). Estos tumores presentan mal pronóstico debido a su recurrencia (5) y/o aparición de metástasis posterior a su resección (6). En un paciente con NF1 hay que vigilar los cambios en el tamaño y la aparición de dolor en los neurofibromas. Estos cambios podrían deberse a una transformación maligna que origina un empeoramiento pronóstico (7). En nuestro caso la aparición de un neurofibrosarcoma con metástasis condicionó el fallecimiento del paciente.

 

R. Merchán Rodríguez, P. Cacabelos Pérez¹, C. Delgado², M. Alañá García¹

Servicio de Medicina Interna. ¹Servicio de Neurología. ²Servicio de Oncología. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca

 

1. Plon SE, Blazo M. Neurofibromatosis type 1 (von Recklinghausen´s disease). Uptodate 2005. Disponible en URL: http://www.utdol.com.        [ Links ]

2. Kim DH, Murovic JA, Tiel RL, Mos G, Kline DG. A series of 397 peripheral neural sheath tumors: 30-year experience at Louisiana State University Health Sciences Center. J Neurosurg 2005; 102: 246-55.        [ Links ]

3. Schorry EK, Crawford AH, Egelhoff JC, Lovell AM, Saal HM. Thoracic tumors in children with neurofibromatosis-1. Am J Med Genet 1997; 74: 533-7.        [ Links ]

4. Ligneau B, Freyer G, Giraud S, Isaac S, Bombaron P, Espinouse D, et al. Neurosarcoma associated with neurofibromatosis 1. A propos of a case and review of the literature. Presse Med 1997; 26: 458-63.        [ Links ]

5. Topsakal C, Akdemir I, Tiftikci M, Ozercan I, Aydin Y. Malignant schwannoma of the sciatic nerve originating in a spinal plexiform neurofibroma associated with neurofibromatosis type 1. Neurol Med Chir (Tokyo) 2001; 41: 551-5.        [ Links ]

6. Ramirez JA, Montesinos JJ. Case 3: Neurofibromatosis I with metastases from a thigh neurofibrosarcoma. Am J Roentgenol 1998; 171: 837, 841-2.        [ Links ]

7. Kam JR, Helm TN. Neurofibromatosis. Disponible en en: http://www.emedicine.com/derm/topic287.htm.        [ Links ]