ORIGINAL

Estudio observacional de los urocultivos y antibiogramas

realizados ambulatoriamente en un área de salud

J. J. Bretones Alcaraz, Mª. D. del Pino y Pino*, M. Morales Torres**, J. J. Abad Vivas-Pérez,

Mª. J. Molina Aparicio, D. Viciana Garófano

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Virgen del Mar. Almería.

*Doctora Especialista en Nefrología. Coordinadora de Área S. Nefrología.

**Farmacéutica Especialista en Microbiología y Parasitología Clínica. Hospital Torrecárdenas. Almería

 

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RESUMEN 

Fundamento: el tratamiento empírico de la infección de orina es una práctica habitual en Atención Primaria. Para obtener los mejores resultados debemos basarnos en el conocimiento de la población bacteriana que las causa y su sensibilidad a los antibióticos en nuestro medio. 

Objetivos: analizar los gérmenes responsables de las infecciones de orina extrahospitalarias en la provincia de Almería y su sensibilidad in vitro a antibióticos, como base para la elección del tratamiento empírico idóneo. 

Diseño: estudio descriptivo transversal. 

Material y métodos: se analizaron los registros de todos los urocultivos realizados en el año 2000 y primer trimestre del 2001 a habitantes de la provincia de Almería pertenecientes al Área Sanitaria del Hospital Torrecárdenas. 

Resultados: se estudiaron 19.546 urocultivos. De ellos 15.551 estaban contaminados o eran negativos. En 381 se cultivaron entre 10.000 y 90.000 colonias y en 1.673 crecieron 100.000 o más colonias. E. coli fue el germen aislado con más frecuencia 52.8%, seguido de Enterococcus faecalis en 247 muestras (11,5%), Streptococcus del grupo B en 176 (8,2%), Proteus mirabilis en 151 muestras (7,0%) y Klebsiella pneumoniae en 122 (5,7%). 

Los antibióticos más eficaces in vitro fueron en orden decreciente: gentamicina, amoxicilina-clavulánico, nitrofurantoína, cefalosporinas de 3ª generación y cefuroxima con una eficacia entre el 80 y el 90%. Fosfomicina, ciprofloxacino y norfloxacina fueron eficaces en el 65-70% de los cultivos. 

Trimetropin sulfametoxazol y ácido pipemídico tienen eficacias próximas al 55% y por último la ampicilina, que inhibió el crecimiento bacteriano en el 35,6%. 

Conclusiones: debería revisarse la indicación de norfloxacina y quinolonas en general como tratamiento empírico de elección. Como alternativa, podemos considerar amoxicilina-clavulánico, nitrofurantoina, cefalosporinas de 3ª generación y cefuroxima, si bien estas dos últimas parece prudente dejarlas en reserva en aras de una política antibiótica coherente. 

Palabras clave: Infección urinaria. Tratamiento empírico. Resistencia bacteriana. Antibiograma. Urocultivo.

A cross descriptive study of the cultures of urine made in the community of a sanitary area

ABSTRACT 

Background: the empirical treatment of the urine tract infection is a frequency practice in Primary Health Care. To obtain the best results we should base ourselves on the bacterial population and their sensibility to the antibiotics. 

Objectives: to study the bacterias responsible for the urine tract infections in the community in Almería and their sensibility in vitro to antibiotics, like fundaments for the election of the best empirical treatment. 

Design: cross descriptive study. 

Subjets and methods: we studied all the cultures made in the year 2000 and first trimester of 2001 to inhabitants of the country of Almería belong to the Sanitary Area of the Hospital Torrecárdenas. 

Results: 19,546 cultures was studied. 15,551 of them were polluted or they were negative. Between 10,000 and 90,000 colonies were cultivated in 381 and in 1,673 grew 100,000 or more colonies. E. coli was the most frequency germ (52.8%). Followed by Enterococcus faecalis in 247 samples (11.5%), Group B streptococcus in 176 (8.2%), Proteus mirabilis in 151 samples (7.0%) and Klebsiella pneumoniae in 122 (5.7%). 

The most effective antibiotics in vitro in decrecent order were gentamicin, amoxicillin-clavulanate, nitrofurantoin, 3^rd generation cephalosporin and cefuroxime, with an effectiveness between 80 and 90%. Fosfomycin, ciprofloxacin and norfloxacin were effective between 65 and 70% of the cultures. 

Trimethroprin sulfamethoxazole and pipemidic acid had an effectiveness near to 55% and lastly ampicilina, with resistances in 65% of the cultures. 

Conclusions: we must revise the indication of norfloxacin and fluoroquinolone in general as best empirical treatment amoxicillin-clavulanate, nitrofurantoin, 3^rd generation cephalosporins and cefuroxime can be considered like an alternative, although these two last must be in reservation in de way of a coherent antibiotic politics. 

Key words: Urine tract infection. Empiric treatment. Antibiotic resistance. Antibiograma. Urocultive.

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Aceptación: 06-05-02

INTRODUCCIÓN 

Ante una sospecha de infección urinaria estaría indicado en la mayoría de los casos realizar un urocultivo y un antibiograma, que nos confirmen la presencia de infección, nos identifique el germen responsable y los antibióticos eficaces. Una vez conocidos todos estos datos y valorando criterios clínicos, edad del paciente, sexo, tratamientos concomitantes, costo-efectividad de cada fármaco, etcétera, prescribiremos el tratamiento ideal para la infección urinaria que padece el paciente en cuestión^1-4. 

En la práctica clínica diaria del médico de familia, lo más frecuente es que tengamos que iniciar un tratamiento de forma inmediata, sin poder demorarlo hasta recibir el resultado del antibiograma⁵. 

La historia clínica y una tira de orina son los instrumentos de que disponemos en muchas ocasiones para establecer un diagnóstico de sospecha de infección urinaria e iniciar el tratamiento. El urocultivo nos permite únicamente evaluar la pertinencia del tratamiento prescrito en una futura visita de control. 

Este procedimiento que viene impuesto por la operatividad de la asistencia, se ha demostrado además como el que presenta una mejor relación costo-beneficio en las pacientes jóvenes en edad fértil no embarazadas con infección urinaria de vías bajas no complicada. 

Una vez justificado el uso de un tratamiento empírico de las infecciones urinarias, se abre el debate acerca de qué tratamiento usar. Es bien conocido que los gérmenes causantes de las infecciones urinarias y su sensibilidad a los distintos antibióticos varían con el tiempo y de unas zonas a otras^6-8. 

Debemos prestar especial atención a realizar un uso racional de los antibióticos, procurando que su indicación sea ajustada y que el cumplimiento del tratamiento sea idóneo para intentar detener el progresivo aumento de las resistencias bacterianas^9,10. 

El objetivo del presente estudio es conocer los gérmenes responsables de las infecciones de orina en la comunidad de la provincia de Almería y su sensibilidad in vitro a antibióticos, dotando así al médico de Atención Primaria de una herramienta útil para realizar un tratamiento empírico de una infección urinaria. 


MATERIAL Y MÉTODOS 

Diseño: estudio descriptivo transversal. 

Emplazamiento: el estudio se realizó a partir de los datos recogidos en el laboratorio del Centro Periférico de Especialidades, dependiente del Servicio de Análisis Clínicos del Hospital de Torrecárdenas, que atiende las peticiones ambulatorias del Área Sanitaria del Hospital Torrecárdenas (241.039 personas), aproximadamente la mitad de la provincia de Almería. 

La recogida de datos se hizo mediante el análisis de los registros informatizados por el laboratorio de todos los urocultivos y antibiogramas realizados en el año 2000 y primer trimestre de 2001. No se analizó el motivo que justificó la petición, edad, sexo, factores de riesgo, diagnostico, etc., por carecer de los datos. 

Las muestras recibidas y aceptadas se sembraron en placas de CLED agar con un asa calibrada de 0,01 ml e incubadas a 37 ºC en estufa durante 18 horas. Se realizó recuento semicuantitativo de las colonias aisladas, considerando urocultivos positivos a aquéllos con más de 10⁵ colonias, quedando a la interpretación del clínico, recuentos entre 10² y 10⁵ colonias en cultivo puro. La identificación bacteriana se realizó con API 10® (Biomerieux) para bacilos gram (-) y pruebas manuales (catalasa, coagulasa, bilis esculina, y crecimientos en medios con 6,5% de ClNa) para cocos gram (+). Las pruebas de susceptibilidad antibiótica se realizaron por métodos de difusión en agar (disco-placa) siguiendo los criterios de la NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standart)¹¹. 


RESULTADOS 

Se analizaron 19.546 urocultivos. De ellos, 2.406 (12,3%) se informaron como "muestra mal recogida" o "cultivo mixto". De ellas, 12 muestras estaban incorrectamente identificadas, 101 se recibieron en tubo de sedimento urinario, 1.493 se informaron como cultivo mixto con sospecha de contaminación en la toma y en 563 casos se solicitó nueva muestra. 

De las muestras aceptadas, en 13.145 (67,2%) crecieron menos de 1.000 colonias, considerándose negativas. En 381 se cultivaron entre 10.000 y 90.000 colonias. En 1.673 (8,5%) crecieron 100.000 o más colonias y en 92 de ellas creció de manera significativa un segundo germen (Fig. 1) 

 

E. coli fue el germen aislado con más frecuencia, aislándose en 1.128 cultivos (52,8%), haciéndolo en 941 de ellos con 100.000 o más colonias. 

En segundo orden de frecuencia, aunque a gran distancia, encontramos al Enterococcus faecalis que se aisló en 247 muestras (11,5%), siendo en 196 casos con 100.000 o más colonias. 

El Streptococcus del grupo B se aisló en 176 cultivos (8,2%), considerándose como probable contaminación vaginal. 

Seguidamente encontramos el Proteus mirabilis y la Klebsiella pneumoniae que crecieron en 151 (7,0%) y 122 (5,7%) cultivos, respectivamente. Por debajo de 100 encontramos Staphylococcus coagulasa negativo, Pseudomona aureoginosa y Staphylococcus aureus con 70, 45 y 45 cultivos positivos (Fig. 2). 

 

El resto de una larga lista de gérmenes aislados con menor frecuencia puede verse en la tabla I. 

 

La eficacia de cada antibiótico se puede analizar para cada una de las bacterias en particular o para todos los gérmenes aislados en el estudio de forma global. 

Siguiendo las directrices del NCCLS, el resultado de los antibiogramas se expresa como sensible, resistente o intermedio. Para facilitar la exposición de los resultados, aún a sabiendas de que perdemos en rigor científico, hemos cuantificado y reflejado solamente los "sensibles", asimilando los resultados "intermedios" a las resistencias. Igualmente, hay antibióticos con altísimo porcentaje de resistencias para determinados gérmenes, por los que el NCCLS desaconseja realizar estos antibiogramas. Para poder estimar un resultado global de cada antibiótico hemos considerados estos antibiogramas como negativos a pesar de no haberse realizado. 

La eficacia de los antibióticos a las distintas bacterias puede verse en la tabla II. Los resultados más destacados son los siguientes: 

1. E. coli. Hay 5 antibióticos que podemos considerar de primera línea, que en orden decreciente son cefalosporinas de 3ª generación (98%), nitrofurantoína (95,8%), fosfomicina (94%), amoxicilina-clavulánico (89%) y gentamicina (89%). En un segundo plano estarían ciprofloxacino, norfloxacina, pipemídico y trimetropin sulfametoxazol con una eficacia del 76,5, 76, 62,8 y 61,9%, respectivamente. La eficacia de la ampicilina fue solamente del 29%. 

2. Enterococcus faecalis. Presentó una sensibilidad por encima del 99% frente a ampicilina y nitrofurantoína. La sensibilidad tanto a ciprofloxacino como a norfloxacino fue del 9,9%. Las cefalosporinas se consideran inadecuadas en su tratamiento y por ello no se testan. 

3. Proteus mirabillis. Presentó una alta sensibilidad a cefalosporinas de 3ª generación (100%), amoxicilina+clavulánico (97%), ciprofloxacino (94%), norfloxacina (90%) y gentamicina 87,2%. La sensibilidad fue media respecto a pipemídico (68,9%), ampicilina (61%) y fosfomicina (5,3%) y nula a nitrofurantoína. 

4. Klebsiella pneumoniae. Presentó un alto porcentaje de sensibilidad respecto a cefalosporinas de 3ª generación (98,5%), gentamicina (96,95), ciprofloxacino (94%), norfloxacino (91,6%), trimetropin sulfametoxazol (88,5%), nitrofurantoína (86,2%) y amoxicilina+clavulánico (86,2%). La sensibilidad fue muy baja respecto a fosfomicina (8%) y ampicilina (2,3%). 

5. Staphylococcus coagulasa negativo. Mostró alta sensibilidad a nitrofurantoina 93,9% y gentamicina 85,5%, sensibilidad moderada a trimetropin sulfametoxazol 69,8%, fosfomicina 62,6%, norfloxacino 54,8% ciprofloxacino 54,8% y amoxicilina+clavulánico 44,5%. Sensibilidad del 3,7% a ácido pipemídico. 

6. Otros. Hay una larga lista de gérmenes aislados menos frecuentemente (Tabla I).

 

Analizando los resultados de forma inversa, es decir, la eficacia global de cada antibiótico independientemente del germen causal, vamos a obtener una guía de lo que podemos esperar de un tratamiento realizado de forma empírica. En este sentido, la gentamicina ha sido el antibiótico más eficaz in vitro, siendo ésta del 89,8%; seguido de cerca por amoxicilina-clavulánico y nitofurantoina con una eficacia del 85,4 y 81,4%, respectivamente. En porcentajes cercanos al 80% encontramos las cefalosporinas de 3ª generación y cefuroxima, debido a que no son adecuados para el tratamiento de enterococcus. 

En una zona media encontramos ciprofloxacino, norfloxacina y fosfomicina que fueron eficaces entre el 65 y el 70% de cultivos. Como antimicrobianos menos eficaces encontramos ácido pipemídico (58,7%), trimetropin sulfametoxazol (55,1%) y ampicilina (35,6%). 


DISCUSIÓN 

La mayoría de los estudios sobre la etiología de las infecciones urinarias se realizan en medio hospitalario, lo que da lugar a un sesgo de selección al aplicar estos resultados a la infección en la comunidad. En cualquier caso, es esperable que en Atención Primaria exista igualmente un sesgo de selección, al realizarse más urocultivos en los pacientes con infecciones resistentes a tratamiento, recidivantes o complicadas. En nuestro estudio hemos llevado a cabo una revisión a posteriori de las analíticas realizadas, esto conlleva unas limitaciones evidentes al no controlar la metodología de recogida de muestra, su origen, la representatividad de la muestra, el tipo de infección y sobre todo la imposibilidad de cruzar variables de interés como edad, sexo, factores de riesgo, diagnósticos, etc. 

Lo primero que nos ha llamado la atención de los resultados obtenidos es un alto porcentaje de muestras mal recogidas (12%). Además, el Streptococcus agalactie del grupo B, germen aislado en tercer lugar de frecuencia se considera en la mayoría de los casos como contaminación vaginal^12,13 y sólo debe valorarse clínicamente en caso de mujer embarazada^14,15. Esto nos hacer reflexionar sobre la conveniencia de invertir más tiempo y esfuerzo en explicar a nuestros pacientes el procedimiento para la recogida de la muestra. 

Hemos obtenido un alto porcentaje de cultivos negativos, aunque similar a otros estudios. Esto puede deberse, en parte, a que muchos de los urocultivos son estudios de control, para comprobar curación tras tratamiento. 

Hemos identificado que prácticamente la totalidad de infecciones urinarias se producen por gram -, destacando de forma muy importante E. coli, como era de esperar por estudios previos. 

La norfloxacina y las quinolonas en general siguen incrementado el porcentaje de resistencias. Hemos encontrado un porcentaje de resistencias para E. coli del 23,9%, ascendiendo al 31,1% al analizar todos los gérmenes. Estos resultados concuerdan con el rápido aumento de resistencias publicados por Sauca en 1997¹⁷. Si la situación se mantiene (automedicación, escasa rotación antibiótica, incumplimiento de tratamiento, etc.), terminaremos "quemando" un grupo antibiótico que cuando se investigó y comercializó, no hace muchos años, estaba destinado a ser el tratamiento definitivo de la infecciones de orina, por su eficacia, vía de administración, seguridad, etc. 


CONCLUSIONES 

E. coli fue el germen aislado con más frecuencia 52,8%. Seguido de Enterococcus faecalis en 247 muestras (11,5%), Streptococcus del grupo B en 176 (8,2%), Proteus mirabilis en 151 muestras (7,0%) y Klebsiella pneumoniae en 122 (5,7%). 

Hay un alto porcentaje de resistencias a quinolonas y éste sigue en aumento, por lo que debe revisarse su consideración de tratamiento empírico de primera línea. 

Como tratamiento empírico de elección podemos empezar a considerar amoxicilina-clavulánico, nitrofurantoina, cefalosporinas de 3ª generación y cefuroxima, si bien estas dos últimas parece prudente dejarlas en reserva en aras de una política antibiótica coherente. 


AGRADECIMIENTOS 

Quisiéramos agradecer a la Unidad Docente Provincial de Almería el apoyo prestado, en especial a su técnico de salud Dª Gertrudis Odriozola Aranzabal y a su coordinadora Dra. Amelia Vallejo Lorencio.

CORRESPONDENCIA: 
J. José Bretones Alcaraz 
C/ Emilio Ferrera, 3, 2º-2 
04003 Almería 
e-mail: mdpino@medynet.com

 

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