ARTÍCULOS ESPECIALES

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TEORIZACIONES

		Reflexiones en torno a la Relación Terapéutica. ¿FALTA DE TIEMPO? María Isabel García Marco1, María Nieves López Ibort2, María José Vicente Edo3
1D.U.E Hospital Psiquiatrico 'Nuestra Sra. del Pilar'. Zaragoza 2D.U.E. Hospital Universitario 'Lozano Blesa', Zaragoza 3D.U.E. Unidad Mixta de Investigación, Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa"- Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España. CORRESPONDENCIA: Paloma Moral de Calatrava pmoral@um.es Manuscrito recibido el 20.10.2003 Manuscrito aceptado: 7.02.2004 Index Enferm (Gran) 2004; 47:44-48		Resumen Abstract A lo largo de la trayectoria de la disciplina de Enfermería, la relación persona-enfermera aparece como una constante tanto en la literatura como en las publicaciones científicas. Así, las grandes teóricas de la profesión nos definen Enfermería como una relación que ayuda, que acompaña a la persona, dentro de su entorno, a vivir experiencias de salud. Pero a nivel práctico, la relación terapéutica es escasa; escasez que se agrava en el hospital por la ruptura con el entorno propio. La variable tiempo en el sistema sanitario actual en el que impera la tecnología, el control del coste, la rapidez en el diagnostico y la eficacia del tratamiento, la convierten en un valor oro. En este contexto la relación de la enfermera se resume en una reproducción de estereotipos verbales y no verbales. El objetivo esta revisión es conocer la formación académica del personal de enfermería en materia de relación terapéutica. Tras una revisión bibliográfica exhaustiva de producción española sobre la formación en este campo, se ha llegado a la conclusión de que la relación enfermera-paciente emerge como asignatura pendiente. Una adecuada formación pre y post-graduada son necesarias y demandadas por los profesionales. IN REGARD TO THE THERAPEUTIC RELATIONSHIP. LAC OF TIME? During the whole evolution of the nursing discipline, the nurse-patient relationship seems to be a constant issue in the literature and in the scientific publications. There are important nursing theorists that define nursing as a helping relationship, that accompany to the patient to live healthy experiences. However, in the day by day nursing practice, the relationship is limited and also it gets aggravated in the hospital due to the patient's rupture with their normal environment. The time variable in the actual health system, where issues such as technology, expenditures, costs and treatment efficacy are primarily matter, time became a 'gold value'. In this context and situation, the nurse's behavior tends to reproduce the verbal and non-verbal stereotypes. The objective of this study was to find out the nursing knowledge and training they have about the nurse-patient relationship. The methodology used was an exhaustive review of Spanish publications about nurse's education in this particular area. The conclusion was that their knowledge about nurse-patient relationship is a pending subject. It was also found, that a proper training for students and post graduated nurses are needed and demanded.

 

Punto de partida

A lo largo de la trayectoria de la disciplina enfermera, la relación persona-enfermera aparece como una constante tanto en la literatura como en las publicaciones científicas. Así tenemos a las grandes teóricas de la profesión que nos definen Enfermería como una relación que ayuda, que acompaña... a la persona, dentro de un entorno a vivir experiencias de salud. Pero a nivel práctico, de ejercicio profesional, la relación terapéutica es escasa, escasez que se agrava en el hospital por el desgarro con el entorno propio.

En la hospitalización hay un cambio de entorno que exige una adaptación. Un sobreesfuerzo por parte de la persona que ingresa, ya que no sólo debe desear su curación sino que debe adaptarse a un entorno diferente al de su cotidianeidad y con unas normas nuevas, donde prima la generalidad sobre la individualidad. Así, el sujeto vive el ingreso hospitalario como una situación de estrés, ansiedad y vulnerabilidad. Podemos preguntarnos entonces ¿Qué le sucede a una persona cuando es admitida en un hospital?. Según Talcott Parson (1951)¹, cuando una persona es admitida en un hospital, se le adjudica la etiqueta de paciente. Esto implica que la persona está enferma y se espera que se comporte de una forma concreta, con un papel social (Parson, citado en Bond & Bond, 1994), que denominó rol de enfermo -sick role-. Este rol describe las expectativas sociales de las personas cuando están enfermas, y se define como un conjunto de comportamientos de un individuo cuando esta enfermo.

Cuando una persona acepta el sick role, el paciente obtiene beneficios, pero también tiene una serie de obligaciones a cumplir. Algunos de los privilegios serían que el individuo está temporalmente excusado de sus funciones sociales como las obligaciones del trabajo o de la familia. Por otro lado, la responsabilidad del paciente pasa por recuperarse de su enfermedad mediante la búsqueda de ayuda médica profesional, esto es, debe cooperar para lograr su recuperación.

Cuando una persona es admitida en el hospital, algunos pacientes rechazan aceptar que sus roles han cambiado y se comportan de una manera en la que es sistemáticamente tachada por los profesionales como paciente difícil o problemático, estigma que afecta y es fundamental en la relación de persona-enfermera.

Situando el problema

Entre los distintos factores que determinan la relación enfermera-persona en el medio hospitalario, la falta de tiempo es el más verbalizado entre las profesionales. Se cree que la falta de técnica y de formación sobre la relación terapéutica es el factor más determinante. También llama gravemente la atención la falta de demanda por parte del usuario del sistema sanitario. En cambio, comienza a haber un reclamo de atención personalizada en su asistencia sanitaria, acogiéndose al discurso político de obtener así una mayor satisfacción de la misma, pero contrariamente el ciudadano no exige una relación terapéutica con la enfermera y no es consciente de su participación para hacer frente a sus experiencias de salud.

En un sistema sanitario como el actual en el que impera la tecnología, la aplicación de servicios al mínimo coste, en plantillas reducidas, el tiempo es un factor importante para la comunicación. Paralelamente se constata que el tiempo es una variable que en algunos casos concretos no es determinante en el proceso de relación persona-enfermera, pues puede ser terapéutica a pesar de ser de corta duración².El estado de la cuestión, pues, se puede resumir en las siguientes preguntas: ¿qué ocurre cuando una persona ingresa en el hospital?, ¿cómo vive este cambio de entorno?, ¿se adapta a él?, ¿cuál es nuestra formación sobre relación terapéutica?, ¿dónde la hemos adquirido?, ¿cuánto tiempo empleamos en relacionarnos con los pacientes?, ¿cómo nos relacionamos con ellos?, ¿cuándo lo hacemos?.

Marco teórico: tres conceptos básicos

Para situar la relación terapéutica es preciso considerar tres conceptos básicos: enfermería, entorno y relación (cuadro 1).

 

ENFERMERÍA. Peplau (1952), citada en Marriner & Raile (1999)3, definió enfermería como "un importante proceso terapéutico interpersonal que actúa en coordinación con otros procesos humanos que hacen posible la salud de los individuos en las comunidades" (p. 339). Leininger (1988) , citada en Marriner & Raile³ (1999), la entiende como "una profesión y una disciplina humanista y científica aprendida, que se centra en los fenómenos de actividades de asistencia a los seres humanos con la finalidad de ayudar, apoyar, facilitar o capacitar a las personas o a los grupos a mantener o recuperar su bienestar (o su salud), de manera beneficiosa y dotada de sentido culturalmente, o para auxiliarles a la hora de afrontar la discapacidad o la muerte" (p. 446).

ENTORNO. Para Leininger (1988), citado en Kerouac (1996)⁴, el entorno se relaciona con todos los aspectos contextuales en los que la persona se encuentra. Estos son los aspectos físicos, ecológicos, sociales, igual que la visión del mundo y todo factor que tenga una influencia sobre el estilo de vida de la persona. El entorno es principalmente exterior a la persona, pero ejerce una influencia en lo cotidiano y en la existencia de esta persona. Por eso, un comportamiento sólo es significativo en la medida que se incluye en el entorno (p.46).

RELACIÓN. En este contexto la relación se entiende como el encuentro terapéutico entre enfermera-persona guiado hacia un objetivo común que es la vivencia de experiencias de salud. En esta relación hay elementos que pueden modificarla, cambiarla, afectarla o potenciarla⁵(véase cuadro 2) que recoge los elementos de la relación según Stuart & Sundeen.

 

Una revisión sobre el problema

Al consultar en la base de datos bibliográfica CUIDEN se observa un silencio documental al sintagma de búsqueda "Relación paciente-enfermera en el hospital: falta de tiempo o de técnica". No obstante la búsqueda arrojó resultados parciales ante el uso de las palabras clave enfermera, paciente, hospital y relación, que relacionan o más bien intentan relacionar, la importancia de esa relación como núcleo de la disciplina y la escasez del tiempo en la jornada laboral para dedicarla a este fin (véase el gráfico 1). Además se hace hincapié a la falta de tiempo, la presión asistencial y la necesidad de una formación adecuada que permita afrontar la relación a la enfermera, profesional sanitaria con formación universitaria que más tiempo pasa con la persona ingresada y, por lo tanto, la más idónea para establecer la relación con ella.

 

Igualmente se observa que la mayoría de los artículos se publican a partir de los años noventa. Esto se puede deber al retraso cultural -de aproximadamente 20 años-, social, político, científico y legislativo de una España que perdió el carro del desarrollo en el segundo tercio del siglo XX y que no comenzó a recuperar la carrera hasta la década de los ochenta. Al analizar el lugar de publicación, se observa que los grupos de trabajo de la costa mediterránea acumulan la mayor parte de la producción, lo que se asocia con el desarrollo académico que sugiere la implantación del segundo ciclo en esta área. En los trabajos o investigaciones realizados en el ámbito nacional consultados se destaca:

1. Intento de relacionar mejoría y disminución de estancias hospitalarias con una buena relación.
2. Ausencia, por parte del usuario del Sistema Sanitario español, de la demanda de relacionarse con su enfermera.
3. Perjuicios de las enfermeras en relacionarse.
4. Las experiencias narradas, siempre a título personal, nunca organizativas, son gratificantes, salvo la recogida en la Clínica Mental de Santa Coloma de Gramonet⁶.

Como reflexión en voz alta de cualquier enfermera de hospitalización cuando inicia su jornada laboral, no hay planteamiento sobre qué cuido o cómo cuido, sólo la rutina de la tarea por hacer, como muy bien refleja Leona Derwa: "es un verdadero pavor, uno se siente perdido. El sufrimiento físico se puede calmar [.]. Esto es otra cosa. ¿Puede ser el continuo estado de confusión?. No sólo es eso, pero sí una mezcla de todo; hay una negación de la personalidad del paciente: no es nada más que un número. Se encuentra, sin lugar a dudas, muy débil, pero, sobre todo, perdido frente así mismo. Existe cierta contaminación. El personal debe ignorarle desde el momento en que le toma a su cuidado: toma su cuerpo para curarlo y cuidarlo. El resto está por encima de sus fuerzas. Tener en cuenta el espíritu y los sentimientos del paciente es perder el tiempo y no hay tiempo que perder" (Leona Derwa. 1972, citado en Poletti 1981, pg. 21)⁷.

Dos enfoques del cuidado profesional

En la profesión de enfermera, según Cibanal (2001)⁸, hay dos maneras de enfocar los cuidados enfermería, dos abordajes fundamentales:

1. Abordaje subjetivo científico, bien reconocido, utilizado y valorizado por todos. En él la enfermera da cuidados "del mundo exterior", utiliza un plan, un protocolo preciso, e identifica lo más objetivamente posible los signos, síntomas, los problemas y las necesidades del "paciente"-del que está fuera de ella-. Aquí la enfermera tiene un rol de cuidadora no muy bien identificado pero lo bastante para ser reconocido en la sociedad, aunque no siempre se siente ella bien en el papel que la sociedad le otorga. Por otra parte, cuando la salud física está bien separada de la salud psicológica, la situación de la enfermera es confortable en cuanto a los cuidados o las técnicas que ella imparte. Son actos legales, cuantificables, recopilados y defendibles

2. Abordaje inter-subjetivo, más global y profundo, ya que la enfermera debe integrar relación, proceso de cuidados y modelo de enfermería. Esta integración es un proceso largo y exige una implicación profesional y personal. Este proceso no es cuantificable, y no es registrado.

Siguiendo con el primer modelo, que coincide con el rol profesional reconocido por nuestra sociedad, actualmente y dentro de la generalidad, se ha aceptado trabajar siempre con funciones dependientes y delegadas, siempre trabajando a toda rapidez, con el consiguiente riesgo de la pérdida de atractivo de los cuidados propios de enfermería y su profesión. Lo que más tarde se denominó el síndrome de Burn-Out, tan frecuente entre las enfermeras. Así, manifiesta Cibanal (2001), que el profesional que no está centrado en su identidad no llega a encontrar valor en todo lo que hace y en la evaluación de los otros. Se dispersa en toda clase de tareas, se confunde con los otros y con su servicio a los otros, lo cual le lleva a no sentirse realizado.

Algunos problemas de la relación terapéutica

En este contexto de falta de identidad, siempre se defiende que la enfermería es la profesión que más tiempo pasa con la persona, e incluso la más cercana. Pero ¿dónde queda la relación?, y ¿cómo es nuestra relación?. Algunas de estas deficiencias prácticas pudieran ser debidas a:

1. Carencia de una supervisión y evaluación objetiva de la calidad de la relación y su técnica, debido a la ausencia de datos necesarios para su establecimiento en los protocolos de acogida de los distintos centros hospitalarios.

2. Las contra-transferencias que tienen lugar en la relación con la otra persona no son supervisadas y como consecuencia no drenadas a nivel organizativo ni a nivel estructural, dando lugar a perjuicios por parte de las enfermeras a relacionarse con la persona.

3. Hay fallos en una relación de ayuda estructurada y programada hacia el paciente, la familia y su entorno.

4. Falta de compresión y aceptación del paciente y de la manera de manifestar sus necesidades y su entendimiento de la enfermedad, especialmente cuando la persona procede de un entorno cultural diferente al imperante⁹.

5. Hay tensión profesional a causa de la acumulación de tareas y de la falta de identidad profesional en relación con otras profesiones⁹. José L. Medina (1999)¹⁰ en su libro "La pedagogía del cuidado", recoge que Colliere (1990): las decisiones que comprenden acompañamiento, ayuda y colaboración para satisfacer las necesidades básicas, el estímulo para el desarrollo y la autonomía respecto de la enfermedad, cuidados todos ellos vitales, han sido, a partir del siglo XIX, abandonados a la "entrega", "a la conciencia profesional", a "la obligación" de toda buena enfermera convirtiéndose en acciones de segunda categoría, en tareas que no requieren especial "pericia". O bien cuando una enfermera los prodiga (como ayudar a un enfermo a expresar o a recuperar el deseo de vestirse.) no los considera como parte de su trabajo actividades propias que exigen un gran discernimiento fruto de la reflexión y de una utilización de conocimientos diversificados. Los efectos terapéuticos no son tomados en consideración" (p.59).

La relación terapéutica en la Enfermería española

Según Peplau¹¹, las intervenciones de las enfermeras son procesos interpersonales terapéuticos y significativos para la persona. Los cuidados han de ser individualizados haciendo especial hincapié en la relación humana entre enfermera y la persona necesitada de ayuda. La mayoría de los artículos revisados para este estudio, manifiestan que hay una falta de técnica en la relación.

Ribera (1988)¹² realiza estudios donde concluye que uno de los factores más estresantes para las enfermeras hospitalarias son las dificultades en la comunicación interpersonal. Según Riopelle (1984)¹² la comunicación terapéutica es difícil de realizar pues se han desarrollado comportamientos estereotipados protectores que intentan evitar la amenazadora abertura hacia el otro. Adam (1991) refuerza la idea de la importancia que tiene para las enfermeras un programa de formación en relación de ayuda, pues sus beneficios son, no sólo para la relación enfermera-paciente, sino también para el desarrollo personal de la enfermera. Sin embargo, las infraestructuras actuales de las unidades de hospitalización tampoco ayudan o favorecen la relación por el ruido ambiental, habitaciones dobles, triples, frecuentes interrupciones, etc. La implantación del método de organización de cuidados denominada "Enfermera de referencia", en el cual la relación terapéutica es la principal herramienta de trabajo, en la Clínica Mental de Santa Coloma de Gramanet demostró su relación con una aumento de la prestación de cuidados, de la satisfacción laboral y la satisfacción del usuario. Respondiendo así al concepto de "enriquecimiento del trabajo"⁶.

Así, en un estudio realizado por Begoña Bevia y Luis Cibanal¹³, en estudiantes de enfermería del tercer año en 1991, llegaron a las siguientes conclusiones: existe déficit en la formación de los estudiantes que se sienten insatisfechos unas veces, ansiosos en incluso agobiados en su trabajo de relación; hace falta establecer una formación específica de ayuda que responda a los problemas que se presentan; y sería necesario reevaluar la formación dada con el fin de responder lo mejor posible a las necesidades del alumno.

Poletti (1980)¹² afirma que el papel de la escuela de Enfermería es ayudar al desarrollo gradual de cada alumno hacia una madurez que permita realmente "cuidar" a la persona. ¿Cuál es la formación en nuestros estudiantes?, ¿dónde trabajan la relación?, ¿dónde se forman?, ¿qué ocurre cuando acuden a las prácticas con los profesionales asistenciales?, y la pregunta clave, ¿estamos preparadas o educadas para la relación paciente-enfermera?.

Las relaciones interpersonales entre enfermera-persona hospitalizada no reciben una atención muy adecuada. Antolin, Fernández y Rodríguez (1997)¹⁴ realizaron un estudio descriptivo por medio de encuestas distribuidas aleatoriamente al personal de enfermería de dos hospitales públicos de Vigo. A través de este estudio se trataba de conocer el nivel de comunicación que tienen los profesionales de enfermería con los pacientes, si conocían las técnicas de comunicación y si estos conocimientos fueron adquiridos en el curriculum base de enfermería. Los resultados obtenidos en este estudio revelan que los profesionales de enfermería conocen las técnicas de comunicación para emplear con los pacientes, sin embargo, estas técnicas fueron adquiridas fuera del Curriculum base de enfermería. A pesar de que se reconoce que mejora el bienestar del paciente y sobre todo el aspecto psicológico del mismo en la mayoría de los casos los profesionales dicen no usar las técnicas.

En la misma línea Wrigt (1993), citado por Antolin y cols. (1997), establece que las relaciones interpersonales persona-enfermera no deben basarse únicamente en la intuición de cada profesional, sino que deben realizarse de forma sistemática y con una buena preparación científica.

En la Escuela de Enfermería de Lérida se realizó un estudio sobre la necesidad de analizar la relación de ayuda en los cuidados de personas. El objetivo del mismo era dar a conocer la importancia de esta relación terapéutica en los cuidados de enfermería utilizando para ello diferentes perspectivas. La conclusión obtenida resalta la importancia y la complejidad de esta relación terapéutica y la poca preparación del personal de enfermería en este campo. También se resalta la necesidad de preparación a través de programas de formación que deberían iniciarse en los estudios de enfermería dentro de las escuelas universitarias¹⁵. Como consecuencia, se introdujo una asignatura, en el curso 93-94, basada exclusivamente en relación de ayuda dentro del Curriculum de la escuela a nivel teórico y práctico (Fontanals, Colell y Rius, 1994)¹².

Reflexiones y recomendaciones

A la luz de esta revisión se puede decir que la mayoría de los artículos muestran un consenso sobre la escasa preparación que el personal de enfermería tiene sobre relación enfermera-paciente. Esta situación lleva a que el profesional encuentre dificultades para afrontar la relación terapéutica con la persona.

Otra conclusión derivada de este estudio ha sido la dificultad de encontrar bibliografía especifica sobre este campo, aunque como se ha visto en el gráfico 1, es a partir de la década de los noventa cuando empieza a aflorar este campo reconociéndose la importancia y la dificultad que te tiene en todos los sectores de enfermería, aunque hay que reconocer que el profesional que logra estar técnicamente preparado tampoco lo lleva a la práctica en todo su esplendor. Es evidente que el déficit de conocimiento sobre la técnica es uno de los factores responsables de la escasa extensión y uso de la relación terapéutica.

A pesar de ello, todos los autores estudiados coinciden en ver la relación terapéutica persona-enfermera como la base de todos los cuidados de enfermería, lo cual no deja de ser un contrasentido ontológico-práctico y epistemológico-práctico. De este aparente juego de realidades contrapuestas, surgen toda una batería de preguntas que deberían guiar el interés de próximas líneas de investigación en la enfermería española: ¿cuál es nuestra identidad si no hay demanda por parte de la persona hospitalizada?; ¿cuál debe ser nuestra formación?, ¿tareas, relación, o las dos cosas?; ¿cómo vamos a definir el cuidado?; ¿sabemos cómo quiere la persona ser cuidada?; ¿cómo cuantificar la relación para que sea valorable a efectos de gestión y de calidad?; si optamos por una enfermería basada en la relación, ¿se nos puede exigir como requisito profesional madurez personal?. Con la situación actual de inmigración y colectivos minoritarios, ¿no sería interesante y a la vez necesaria introducir una formación, como está sucediendo en los países sajones, sobre enfermería transcultural?, ¿están preparadas las instituciones y los profesionales que en ellas trabajan para afrontar esta nueva enfermería?.

Bibliografía

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