Objetivo:

Analizar los resultados del programa paciente centinela para la monitorización de la calidad del proceso farmacoterapéutico en el paciente hospitalizado mediante indicadores basados en errores de medicación.

Método:

Diseño: Estudio observacional, transversal y prospectivo. Ámbito: Hospital general de 1.000 camas. Periodo: mayo 2011-junio 2016. Muestra: Pacientes con cuatro o más medicamentos. Variables: Error de medicación, medicamentos prescritos, medicamentos y dosis preparadas, medicamentos administrados. Se definieron indicadores de seguridad a partir de los errores de medicación en cada fase del proceso farmacoterapéutico.

Resultados:

Durante el periodo de estudio, 334 de 746 pacientes presentaron algún error, lo que supuso un 44,8% (IC95%: 41,7 a 47,8). Se detectaron 564 errores de medicación (0,75 errores por paciente; IC95%: 0,7 a 0,8). Los indicadores de seguridad (errores de medicación por fase): omisión de registro de alergia 5,1% (38/746 pacientes); prescripción 2,3% (156/6.724 medicamentos); validación 0,6% (38/6.724 medicamentos), preparación: 2,6% (142/5.465 medicamentos) y administración: 3,7% (190/5.111 administraciones observadas). La evolución temporal de los indicadores, con gráficos de control estadístico, mostró procesos estables, excepto para la fase de administración. Las acciones de mejora propuestas fueron de normalización, formación y organización.

Conclusiones:

El programa paciente centinela proporciona una visión global de la calidad del proceso farmacoterapéutico y fomenta la cultura de seguridad en el centro. Los gráficos de control estadístico han sido una herramienta útil para monitorizar los errores de medicación. El análisis de los errores de medicación ha servido para plantear acciones de mejora en cada una de las fases del proceso farmacoterapéutico.