INTRODUCCIÓN

La arteria subclavia aberrante tiene una incidencia de 0,5-1,8 % (¹). Se forma por la involución anómala del cuarto arco aórtico derecho y de la aorta dorsal distal a este. Se origina una arteria subclavia a partir de la aorta dorsal derecha distal a la séptima arteria intersegmentaria ipsilateral. La arteria subclavia aberrante transcurre mayoritariamente posterior al esófago hasta alcanzar la extremidad superior derecha, aunque también se han descrito otras configuraciones menos frecuentes, como entre el esófago y la tráquea o anterior a la tráquea (²,³). Aunque la mayoría de los casos cursa de forma silente, los síntomas más frecuentemente asociados son los digestivos (disfagia lusoria) seguidos de los de origen respiratorio (disnea y tos crónica). Los métodos diagnósticos más habituales son la resonancia magnética y el CT.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer de 86 años con arteria subclavia derecha aberrante sintomática y estenosis carotídea ipsilateral sintomática concomitante. La paciente era funcional e independiente para las actividades básicas de la vida diaria, tenía antecedentes de insuficiencia renal crónica en estadio III, hipertensión arterial, hipercolesterolemia por una osteoporosis y refería disfonía de 1,5-2 años de evolución. En el último año asociaba disfagia progresiva. En el momento del ingreso toleraba solamente líquidos, con una pérdida de 10 kg de peso en los últimos 6 meses. Adicionalmente, la paciente había sufrido 5 meses antes un ictus hemisférico derecho secundario a una estenosis carotídea derecha moderada sintomática que había cursado con torpeza y acorchamiento de la mano izquierda, con buena recuperación posterior, sin secuelas y sin nuevos eventos neurológicos desde entonces. La exploración vascular era normal, sin soplos carotídeos y con pulsos a todos los niveles en las cuatro extremidades.

En el CT se observaba una arteria subclavia derecha aberrante que provocaba una compresión extrínseca del esófago a su paso retrocardial (Figs. 1A y 1B). Adicionalmente, el TAC mostraba la estenosis moderada (60 %) en la carótida interna derecha. Estos hallazgos se complementaron con una angiorresonancia magnética que mostró los mismos hallazgos (Fig. 1C) y una ecografía de troncos supraórticos en la que se midió una velocidad pico sistólica en la arteria carótida interna derecha de 215 cm/s.

Figura 1.  Imágenes transversal (A) y sagital (B) de TAC que muestran la arteria subclavia aberrante que provoca compresión del esófago (flecha). Estenosis moderada asintomática de la carótida interna izquierda (C). 

Se realizó, bajo anestesia general, un bypass carótido-subclavio derecho con prótesis PTFE de 6 mm anillada y anastomosis término-lateral en la carótida común derecha y en la subclavia proximal. Se ligó la arteria subclavia derecha inmediatamente proximal a la salida de la arteria vertebral, que era sana y de gran calibre. En la misma intervención, tras el procedimiento anterior, se realizó una endarterectomía carotídea derecha convencional y angioplastia quirúrgica con parche de Dacron (Fig. 2).

Figura 2.  Visión posterior de CT de control a los 10 días: se observa la arteria subclavia derecha trombosada en su recorrido retroesofágico con bypass carótido subclavio y endarterecomía carotídea permeables sin defectos. 

El posoperatorio transcurrió sin complicaciones. La paciente se mantuvo asintomática, sin disfagia ni disfonía, con buena tolerancia oral a líquidos y sólidos, sin eventos neurológicos ni claudicación de la extremidad. Fue dada de alta el sexto día posoperatorio con pulsos en la extremidad superior derecha y en la arteria temporal superficial, en tratamiento con clopidogrel (75 mg/día). En el CT de control a los 10 días se observó la arteria subclavia derecha trombosada en su recorrido retroesofágico, sin compresión residual, por lo que no se consideró necesaria la exclusión de su origen con una endoprótesis torácica. En el seguimiento posterior en consultas externas se constata que la paciente permanece asintomática.

La paciente fue tratada con éxito de sus patologías carotídea y subclavia sintomáticas en un solo procedimiento combinado. Se consideró oportuno realizar el tratamiento quirúrgico y endovascular torácico en dos tiempos separados para evitar un procedimiento triple excepcionalmente largo en una paciente anciana y por la posibilidad, confirmada posteriormente, de trombosis espontánea de la arteria subclavia, no aneurismática, por ausencia de salida, por lo que no fue necesario ocluir su origen con una endoprótesis torácica. Se decidió realizar la endarterectomía carotídea asociada, ya que se trataba de una estenosis moderada sintomática, indicación recomendada en las guías clínicas más recientes por su beneficio clínico demostrado en todos los rangos de edad (⁴). Otra opción terapéutica podría haber sido la embolización de la arteria subclavia derecha, pero consideramos que su ocupación por material de embolización en su recorrido retroesofágico quizás habría continuado improntando el esófago y no habría aliviado completamente los síntomas de la paciente, además de sacrificar la perfusión del brazo. El stenting carotídeo no se considera de primera elección en la patología carotídea sintomática por el mayor riesgo de ictus perioperatorio (⁴).

DISCUSIÓN

Como conclusión, la disfagia lusoria suele ser una manifestación clínica precoz de la presencia de una arteria subclavia derecha aberrante, pero también puede manifestarse de forma tardía, como en este caso, debido a factores propios de la edad, como la hipercifosis por la degeneración ósea y al desarrollo de cambios arteriales ateroscleróticos que condicionarán una mayor rigidez de la pared arterial. Las técnicas quirúrgicas abiertas combinadas permitieron solucionar de forma eficaz en un mismo tiempo la patología subclavia y carotídea ipsilateral concomitante que presentaba la paciente.