INTRODUCCIÓN

La reparación endovascular de aneurismas (EVAR) aórticos abdominales se ha asociado cada vez más a la reparación electiva debido a sus tasas más bajas de mortalidad relacionadas con el aneurisma a corto y medio plazo (1-3). El seguimiento radiológico intensivo está recomendado después del EVAR, dado que su éxito a largo plazo sigue siendo una preocupación e inquietan las complicaciones que puedan surgir (⁴). Las intervenciones tardías o secundarias son necesarias por motivos como endofugas, infección del injerto, rotura, migración y trombosis de las extremidades (⁵). Por lo general, la mayoría de estas complicaciones suelen resolverse con intervenciones endovasculares secundarias, como ocurre en el 9-15 % de los pacientes (²,⁴). La conversión quirúrgica abierta tardía tras EVAR se usa como último recurso ante aquellas complicaciones refractarias a la reintervención endoluminal (¹,⁴), sobre todo en aquellos pacientes de alto riesgo que no se consideraron aptos para la reparación abierta en el momento de la EVAR inicial.

El objetivo de este artículo es presentar un caso inusual de migración del endoinjerto, que debuta como isquemia aguda de la extremidad inferior izquierda, y en el que se realizó una conversión quirúrgica abierta tardía.

CASO CLÍNICO

Varón de 75 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio (stents coronarios), carcinoma de colon (resección anterior recto-sigmoidea), carcinoma de vejiga y riñón (nefrectomía izquierda y resección de la glándula suprarrenal) y endoprótesis aortoiliaca en 2011 (modelo Anaconda™) por aneurisma de la aorta infrarrenal y de arterias iliacas comunes.

El paciente acude al Servicio de Urgencias por dolor severo de aparición súbita en el miembro inferior izquierdo seguido de impotencia funcional del mismo miembro y sin otra sintomatología. A la exploración presenta ausencia de pulsos bilaterales a todos los niveles, frialdad distal, palidez y mal relleno capilar más acentuado en la pierna izquierda. En el miembro inferior izquierdo se aprecia hiperalgesia y disminución de la fuerza (3/5), en comparación con el contralateral. Las constantes, analítica y ECG fueron normales. Se solicita angioTC de abdomen y extremidades, donde se observa la migración del cuerpo de la endoprótesis a la bifurcación aórtica con oclusión completa de ambos ejes iliacos comunes que recanalizan en iliacas externas e hipogástricas (Fig. 1). Asimismo, se evidencia estenosis hemodinámicamente significativa en la arteria renal derecha.

Figura 1.  AngioTC preoperatorio de abdomen y extremidades donde se observa la migración del cuerpo de la endoprótesis a la bifurcación aórtica. 

Se realiza un explante de injerto endovascular mediante laparotomía subcostal bilateral de forma programada. En la misma cirugía se realiza un bypass aorto-bifemoral con prótesis de Dacron plata y un bypass aorto-renal derecho con prótesis de PTFE (Fig. 2). El posoperatorio transcurre sin incidencias en la Unidad de Cuidados Intensivos. Durante el ingreso mantuvo buena diuresis y valores normales de creatinina y urea, aunque se desarrolló un íleo paralítico con resolución en pocos días. Actualmente se encuentra asintomático. En el angioTC de control se aprecia permeabilidad de los injertos renales y aorto-bifemorales (Fig. 3).

Figura 2.  Bypass aorto-bifemoral (Dacron Ag) (flecha amarilla) y bypass aorto-renal (PTFE) (flecha azul). B. Injerto explantado. 

Figura 3.  AngioTC posoperatorio. Bypass aorto-bifemoral con prótesis de Dacron plata (flechas de color azul) y bypass aorto-renal derecho con prótesis de PTFE (flechas y círculos de color color amarillo). 

DISCUSIÓN

A pesar de los avances en el diseño de endoprótesis y el aumento de la experiencia de los cirujanos, la conversión tardía a cirugía abierta sigue siendo una complicación importante del EVAR (⁴), con una alta mortalidad en comparación con la cirugía abierta electiva (⁷). La conversión abierta temprana es menos común, debido a la calcificación significativa de los vasos, y tiene una alta mortalidad perioperatoria (²).

En general, la mayoría de las complicaciones (migraciones, endofugas, rotura de material, etc.) se pueden abordar con intervenciones endovasculares secundarias, y son requeridas para el 9-15 % de los pacientes (⁸). La conversión quirúrgica abierta tardía después del EVAR es un último recurso que se lleva a cabo tras el fracaso del intento de reparación endovascular (²,⁹). La incidencia de pacientes con EVAR y anatomía desfavorable tampoco está clara en la literatura (⁴). La corrección quirúrgica abierta de las complicaciones del EVAR conlleva varios desafíos técnicos (⁵). De hecho, la mayoría de ellos requieren una mayor disección para obtener el control proximal (⁴). Se realizan dos tipos de reparaciones: el explante completo del endoinjerto seguido del reemplazo aórtico con un injerto protésico estándar y la preservación del endoinjerto con cierre del saco aneurismático alrededor del EVAR previamente implantado mediante una técnica de cerclaje (⁵,⁹). Los pacientes con grandes aneurismas, endofugas activas e inflamación periaórtica dificultan la extracción del stent (⁹). La monitorización rigurosa del paciente y el análisis de cualquier cambio morfológico o estructural en el endoinjerto a lo largo del tiempo pueden reducir el riesgo de aparición aguda de complicaciones posimplante. De lo contrario se podría programar una conversión abierta urgente para permitir una cirugía electiva al ser más segura (²).