INTRODUCCIÓN

La colocación de un catéter JJ es una maniobra urológica habitual. En la actualidad presenta una indicación profiláctica asociada a procedimientos endourológicos para disminuir el riesgo de obstrucción por edema ureteral, coágulos o restos litiásicos; o terapéutica, como tratamiento de múltiples patologías, para permitir el drenaje correcto de la vía urinaria (¹).

Pese a su relativa sencillez, esta técnica puede asociar complicaciones como la disuria o hematuria autolimitadas, migración del catéter, calcificación, rotura u obstrucción del mismo (¹).

Presentamos un caso de fístula ureteroiliaca, una de las complicaciones más infrecuentes tras la colocación de un catéter JJ.

CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 69 años con antecedente de carcinoma de cérvix tratado con cirugía (histerectomía + doble anexectomía + linfadenectomía pélvica y paraaórtica bilateral) + radioterapia pélvica adyuvante. Presentaba atrofia obstructiva del riñón izquierdo por cambios actínicos pélvicos y atrapamiento ureteral derecho como secuela del tratamiento. La paciente, monorrena funcional, se encontraba en seguimiento por el servicio de Nefrología y portaba un catéter ureteral derecho realizando recambios periódicos del mismo.

Acude para un nuevo recambio y durante la intervención se objetiva sangrado, un coágulo vesical y hematuria procedente del uréter derecho por lo que se coloca un nuevo catéter JJ como drenaje. Tras la intervención se produce un deterioro agudo de la función renal con ascenso de las cifras de creatinina hasta 6 mg/dL, respecto de su basal (2,5-3 mg/dL). Se solicita estudio con TAC donde se objetiva un urinoma a nivel de vías urinarias, requiriendo una nefrostomía percutánea evacuadora.

Cinco días más tarde la paciente desarrolla un sangrado a través de la nefrostomía. En una nueva TAC se evidencian un hematoma subcapsular y restos hemáticos intrarrenales. Posteriormente el estudio se complementa con una arteriografía donde se visualizan y embolizan dos pseudoaneurismas renales capsulares.

Los días posteriores presenta nuevamente hematuria anemizante alcanzando niveles de Hb de 7,2 g/dL; y mediante ureterorrenoscopia y arteriografía se diagnostica una fístula ureteroiliaca derecha (Fig. 1A-C).

Figura 1 A. Aortografía para valorar la localización de las ramas principales renales e infrarrenales. B y C. Instilación de contraste y extravasación hacia el uréter, la pelvis renal y la vejiga. D. Implante de endoprótesis Begraft® 8 x 57 mm en la arteria. 

Bajo anestesia local y mediante punción percutánea ecoguiada femoral derecha, se implanta un stent recubierto de 8 x 57 mm (Begraft®) en la arteria iliaca externa proximal derecha (Fig. 1D), con corrección del sangrado. Posteriormente se retira el catéter JJ y se coloca una nefrostomía con balón permanente.

El posoperatorio es prolongado con recuperación de la función renal y resolución de la hematuria. Es dada de alta con doble antiagregación (ácido acetilsalicílico 100 mg y clopidogrel 75 mg) durante 3 meses y profilaxis antibiótica ante cualquier procedimiento invasivo diagnóstico y/o terapéutico.

En los siguientes meses la paciente sufre deterioro progresivo de la función renal; se encuentra actualmente en prediálisis, sin nuevos episodios de hematuria. El seguimiento posterior en consulta muestra el stent iliaco permeable y sin complicaciones en controles ecográficos; la paciente se mantiene antiagregada con monoterapia, se encuentra asintomática desde el punto de vista vascular y conserva pulsos distales.

DISCUSIÓN

La fístula ureteroiliaca es una de las complicaciones más infrecuentes tras la colocación de un catéter JJ. Es importante la sospecha clínica inicial tras episodios reiterados de hematuria para un correcto diagnóstico ya que se trata de una complicación grave y potencialmente mortal.

Se ha realizado una revisión de casos similares que se recogen en la tabla I.

Tabla I.  Revisión bibliográfica de casos clínicos de fístulas ureteroiliacas (FUI) previamente publicados. La paciente nº 17 corresponde al caso presentado en este artículo 

M: mujer; H: hombre; AIC: arteria iliaca común; AIE: arteria iliaca externa; AII: art.

Cabe destacar los antecedentes oncológicos, cirugías y tratamiento radioterápico pélvico que se dan en todos los casos registrados (³-¹³). Estos datos pueden hacer sospechar de una posible fístula y ayudar en el diagnóstico precoz y tratamiento primario de la lesión.

El diagnóstico de este tipo de patología no siempre se realiza de manera precoz.

Por un lado, se trata de una patología poco frecuente y presenta una expresión clínica variada e intermitente. Puede presentarse como episodios de hematuria aislados, o presentar de manera aguda un sangrado importante, en caso de fístulas de alto débito, que llegue a inestabilizar hemodinámicamente al paciente y llevarlo a una situación crítica de shock hipovolémico. Además, en muchas ocasiones las primeras pruebas diagnósticas no evidencian la lesión y fuga de contraste. En nuestra revisión el principal método diagnóstico fue la arteriografía (³-¹³); sin embargo, en múltiples casos se realizaron previamente citoscopias, pielografías y/o TAC abdominales que mostraron resultados normales (³-¹³).

En todos los casos revisados (³-⁵,⁷-¹³), a excepción de uno (⁶), se realizó un tratamiento endovascular con buenos resultados; resolución completa en la mayoría de los casos desde el momento inicial, con únicamente un caso (⁸) en el que se tuvo que reintervenir por persistencia de la fístula corrigiéndose en esta segunda cirugía.

En cuanto a las complicaciones a largo plazo se observan dos sobreinfecciones (⁹), una reintervención por oclusión del stent (⁹), un caso de isquemia crítica y posterior amputación supracondílea (⁶) y dos casos de fallecimiento, por complicación infecciosa (⁹) y por comorbilidad asociada a su ERC previa (⁹). Un paciente se perdió en el seguimiento posterior (⁹). Cabe destacar un caso (⁷) con diagnóstico a los dos años de fístula uretero-arterio-entérica que requirió una laparotomía y cirugía multidisciplinar con resección de componentes fistulosos.

El tratamiento endovascular permite realizar un diagnóstico definitivo intraoperatorio en caso de alta sospecha y pruebas complementarias previas normales.

Esta técnica ofrece ventajas evidentes de acceso a distancia a la fístula ureteroiliaca evitando el campo quirúrgico hostil (por cirugías o radioterapia previa) y con opción de tratar el eje iliaco en toda su longitud según la complicación de la lesión. Además, es un procedimiento rápido y técnicamente sencillo.

Tras esta revisión concluimos que se debe mantener un alto nivel de sospecha de fístula ureteroiliaca en caso de hematuria persistente intermitente, en un paciente con cirugía oncológica o tratamiento radioterápico pélvico previo y que el procedimiento endovascular es de elección para el tratamiento de una fístula ureteroiliaca, pues se trata de un abordaje mínimamente invasivo que ofrece opciones de diagnóstico y tratamiento de manera rápida y eficaz.