INTRODUCCIÓN

El tratamiento endovascular del aneurisma de aorta tiene una menor mortalidad comparado con la cirugía abierta (¹). En la aorta abdominal, el colapso del dispositivo es una complicación extremadamente rara, con muy pocos casos publicados (²-⁵), Por lo que no existe un consenso para su manejo. En general, su tratamiento requiere la dilatación de la endoprótesis y, posteriormente, asegurar su correcta aposición sobre la pared aórtica con otro dispositivo.

CASO CLÍNICO

Varón de 67 años, fumador, con historia de leucemia linfática crónica B tratada y en remisión. Fue tratado mediante endoprótesis de un AAA asintomático de 56 × 52 mm de diámetro. El cuello infrarrenal era de 25 mm de diámetro y 23 mm de longitud y mínima angulación.

Se implantó una endoprótesis bifurcada ZenithFlex de 30 mm (Cook Medical Inc., Bloomington, Indiana, Estados Unidos). El sobredimensionamiento fue del 20 %. Se realizó remodelado con balón proximal y distal y en las zonas de solapamiento sin dificultad. La arteriografía de control no mostró endofugas. El paciente fue dado de alta sin complicaciones.

En el TC de control un mes después se evidenció una invaginación en la región proximal de la endoprótesis asociada a una endofuga de tipo Ia, sin migración distal de la endoprótesis y crecimiento del saco aneurismático de hasta 64 mm (Fig. 1).

Figura 1.  Colapso proximal de endoprótesis implantada en la aorta abdominal. 

Se decidió una reparación preferente por vía endovascular. En la arteriografía intraoperatoria se confirmó la endofuga, sin que se identificara claramente la invaginación. La progresión del balón hasta el extremo proximal fue dificultosa. Se dilató el cuello de la endoprótesis, pero la endofuga persistía. Se implantó un stent Palmaz XL (Cordis, Miami Lakes, Florida, Estados Unidos) de 25 × 40 mm montado manualmente sobre un balón MAXI LD de 25 × 40 mm (Cordis, Miami Lakes, Florida, Estados Unidos). Se dilató por encima de la presión nominal hasta 28 mm. La arteriografía de control confirmó la ausencia de endofuga.

El TC de control confirmó que la endoprótesis estaba completamente expandida y no se observaron endofugas (Fig. 2). Finalmente, el paciente falleció a los dos años por recidiva de su enfermedad hematológica sin presentar nuevas complicaciones en los TC posteriores.

Figura 2.  Reparación endovascular mediante implantación de stent balón expandible (Palmaz) para alinear de nuevo la endoprótesis. 

DISCUSIÓN

El tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal (EVAR) ha demostrado tener menor morbimortalidad en comparación con la cirugía abierta (¹,⁵). Sin embargo, hasta el 33 % de los casos puede necesitar procedimientos secundarios dentro de los primeros años (⁶) Las principales complicaciones son aquellas relacionadas con el dispositivo, fundamentalmente las endofugas. Otros eventos, como el colapso de la endoprótesis, son extremadamente raros. Esto se conoce bien en la aorta torácica, de la que se han publicado la mayoría de los casos (⁷). El sobredimensionamiento excesivo y el radio de curvatura del arco aórtico parecen ser los principales factores para el colapso este nivel (⁸).

En la aorta abdominal suele existir una mayor conformabilidad de las endoprótesis en comparación con la aorta torácica. Probablemente por ello, el colapso tras EVAR es extremadamente raro (²-⁴,⁹). Solo hemos encontrado cuatro casos similares al nuestro en la literatura (Tabla I). En tres de los cuatro la presentación fue asintomática (²,⁴,⁹); sin embargo, también puede manifestarse como isquemia aguda de las extremidades por trombosis de la endoprótesis (³).

Tabla I.  Casos de colapso de endoprótesis de aorta abdominal descritos en la literatura 

*W.L. Gore and Associates Inc., Flagstaff, Arizona, Estados Unidos. ^†Medtronic, Inc., Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos. ^‡Endologix, Inc., Irvine, California, Estados Unidos.

La mayor parte de los casos ha ocurrido en el posoperatorio precoz (³,⁴,⁹), incluido el nuestro. Su presentación tardía es excepcional. Solo hay un caso en el que el colapso se produjo a los 9 años (²). Estos hallazgos coinciden con los datos que conocemos de infolding en la aorta torácica (⁷,⁸).

El colapso de una endoprótesis es un evento muy raro, pero parece lógico pensar que hay factores anatómicos que intervienen en una pobre aposición del dispositivo (³). Las características del cuello son las que van a condicionar su invaginación (²-⁴,⁹). Los cuellos cónicos pueden obligarnos a utilizar demasiado sobredimensionamiento y que esto termine en el colapso de la endoprótesis (³).

En nuestro caso, el diámetro menor del cuello era de 25 mm de diámetro, por lo que un cuerpo de 28 mm hubiera supuesto un sobredimensionamiento del 10 % y decidimos implantar uno de 30 mm. El sobredimensionamiento del 20 % está en el límite superior de las recomendaciones del fabricante. Sternbergh et al. (¹⁰) encontraron que un sobredimensionamiento > 30 % se asociaba a un aumento en la tasa de migración distal de la endoprótesis Zenith (Cook), pero no observaron ningún colapso. También grandes angulaciones del cuello pueden condicionar un mal aposicionamiento de la endoprótesis (⁴). Los diferentes materiales y sistemas de liberación podrían tener alguna relación; sin embargo, los casos publicados han ocurrido con diferentes endoprótesis (²,⁴,⁵) (³,⁴,⁹).

Tenemos poco conocimiento sobre el tratamiento más adecuado debido a la escasa literatura. Tradicionalmente, las reintervenciones se basan en técnicas endovasculares que intentan volver a expandir la endoprótesis (³,⁴,⁸,⁹). La dilatación aislada sin implantación de un stent puede presentar buen resultado inicial, pero es frecuente su colapso inmediato (⁷). Por ello, parece recomendable añadir un dispositivo que mantenga la fuerza radial (³,⁴,⁹). En nuestro caso no pudimos utilizar un cuff al no disponer de una longitud de seguridad para no cubrir la arteria renal más baja.

Una medición adecuada es esencial para obtener buenos resultados, de ahí que un sobredimensionamiento excesivo pueda influir negativamente en los resultados. El sobredimensionamiento del 20 %, sumado a la conicidad del cuello, son los únicos factores anatómicos que en conjunto podrían justificar en nuestro caso el infolding. Por otro lado, la visión angiográfica de control durante la intervención en dos dimensiones puede ser insuficiente para detectar estas invaginaciones en el extremo proximal de la endoprótesis.

En conclusión, el colapso de una endoprótesis es una complicación muy rara, especialmente en la aorta abdominal. La reparación endovascular es una opción mínimamente invasiva que parece tener buenos resultados a medio-largo plazo.