INTRODUCCIÓN

La lesión traumática aórtica es una condición crítica. Entre el 80 y el 90 % de los pacientes fallecen en el sitio del trauma (¹). La recomendación para la evaluación es la angiotomografía con contraste, sensibilidad y especificidad cercana al 100 % (²). Con esta puede clasificarse la lesión traumática aórtica en: de tipo I (desgarro intimal), de tipo II (hematoma intramural), de tipo III (pseudoaneurisma) y de tipo IV (ruptura) (³).

En la literatura, esta lesión genera controversia en lo relacionado al momento de la reparación según su tiempo de evolución. Estrera et al. y Hemmila MR et al. (⁴,⁵) han demostrado una reducción en la mortalidad con la reparación diferida posterior a las 24 horas. El reparo endovascular es la recomendación inicial según la guía de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (SECV) y según la Sociedad Americana de Cirugía Vascular (SVS) (²-⁵).

Presentamos un caso singular de lesión traumática del arco aórtico tratada mediante un procedimiento híbrido.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 31 años que ingresa remitido con un cuadro de 15 días de evolución por una caída desde un parapente (desde 15 metros de altura). Había ingresado previamente en otro centro, una institución de segundo nivel, donde se evidenció una fractura abierta Gustillo Anderson IIIa en el miembro inferior izquierdo manejada con tutor externo, hemotórax y neumotórax bilateral manejado con toracostomía cerrada, sin criterio de toracotomía.

En nuestra institución ingresó con los siguientes signos vitales: TA: 112/72 mmHg; FC: 86 LPM; FR: 20 y SatO₂: 94 %, sin dolor torácico. Según el protocolo institucional y el trauma de alta energía se solicitó tomografía de tórax y de abdomen (Fig. 1), en la que se evidenció pseudoaneurisma del cayado aórtico. Se revisaron las imágenes angiotomográficas bajo un análisis multiplanar y 3D, con evidencia de lesión con imagen de disección, falso aneurisma a la altura del cayado (zona 1 y zona 2 de Ishimaru) en la curvatura menor, emergencia común del tronco braquiocefálico y la carótida común izquierda (tronco bovino).

Figura 1.  Imágenes de la angiotomografía en cortes axial (izquierda), coronal (central) y sagital (derecha). La lesión, centrada, se inicia en la zona 1 y finaliza en la zona 4 de Ishimaru 

Se planificó una terapia endovascular mediante colocación de endoprótesis, lo que requirió de una estrategia de tratamiento híbrido con debranching para asegurar más de 20 mm de longitud de anclaje proximal: debranching del tronco braquiocefálico derecho y carótida común izquierda, con reparación endovascular durante la misma operación y con endoprótesis aórtica (Cook Zenith® Tx2 dissection tapered G24254 ZDEG-PT-32-162, 20 fr; Cook Medical inc., Bloomington, Indiana, Estados Unidos). El despliegue se inició desde la zona cero a la cuatro de Ishimaru. Durante el procedimiento abierto se evidenció hematoma contenido en la subclavia izquierda. No se realizó disección ni derivación abierta por riesgo de rotura. Durante la reparación endovascular, y una vez posicionada la endoprótesis, se realizó oclusión de la subclavia con dispositivo endovascular tipo Amplatzer (Amplatzer® II, vascular plug, de 14 × 10 mm, Abbott Vascular, Illinois, Estados Unidos) (Fig. 2).

Figura 2 A. Reparación abierta con la carótida común izquierda y el tronco braquicefálico, identificados con vessel-loops. Prótesis ya anastomosada en la raíz aórtica y pinzada. B. Se observa la fluoroscopia del momento en el que se inicia el despliegue de la endoprótesis, con la prótesis en la raíz aórtica con flujo y la lesión con el pseudoaneurisma. C. La prótesis y la endoprótesis en posición. Se realiza cobertura de la lesión traumática 

Durante el posoperatorio en la unidad de cuidados intensivos, presentó dolor torácico, leucocitosis, taquicardia sostenida y elevación del segmento ST. Una ecografía transtorácica mostró una imagen de taponamiento cardiaco. Se realizó pericardiocentesis guiada por ecografía en la que se obtuvieron 370 cm³ de líquido serohemático, sin gérmenes. La evolución posterior fue satisfactoria y el paciente finalmente fue dado de alta.

DISCUSIÓN

La lesión traumática de aorta es la segunda causa de muerte en trauma cerrado. Dada su alta mortalidad, es inusual ver a un paciente llegar a urgencias. Sin embargo, ante un trauma de alta energía siempre debe tenerse entre los diagnósticos presuntivos. Según la literatura, la intervención debe ser diferida (más de 24 horas), puesto que la morbimortalidad de los pacientes con reparación temprana ha sido superior (⁴,⁵).

En cuanto a la clase de reparación, diversos autores realizan revisiones sobre el tipo de cirugía de abordajes (⁴-⁶). Con la evidencia presentada en la guía de cirugía vascular europea y en la guía del consenso americano se recomienda que el manejo inicial del paciente con trauma debe ser endovascular siempre que la anatomía lo permita (²,⁶,⁷).

En situaciones seleccionadas, como afectaciones del arco aórtico, en las que no se tiene longitud suficiente de anclaje protésico proximal, como en este caso, dado el tipo de lesión, su localización y las consideraciones anatómicas, se consideró el manejo híbrido como la mejor opción. Estudios como los de Erin H. Murphy et al. (⁸) comparando el manejo abierto frente al manejo híbrido reportan menor tasa de complicaciones con este último; sin embargo, el costo es un 34 % más elevado. Estudios de reportes de casos y de series comunican que el manejo híbrido tiene menor tasa de complicación en comparación con los abordajes abiertos con el uso de bomba extracorpórea y pinzamiento (⁹,¹⁰).

CONCLUSIONES

En el tratamiento del trauma aórtico cerrado existe gran variedad de posibilidades de manejo: abierto, endovascular e híbrido. La literatura actual recomienda el manejo endovascular como primera opción.

El uso de manejo híbrido para el trauma del arco aórtico representa una terapia prometedora para este tipo de pacientes.