INTRODUCCIÓN

La oclusión aórtica infrarrenal (OAI) se define como una oclusión total crónica (OTC) (¹) de la aorta con o sin compromiso de las arterias ilíacas (AI). Está clasificada como una lesión TASC II (TransAtlantic Inter-Society Consensus) de tipo D (²), representa del 3 al 8,5 % de las enfermedades oclusivas aortoilíacas y puede conducir a síntomas isquémicos severos en los miembros inferiores. Hay dos tipos de OAI: la proximal y la distal. La OAI proximal, también conocida como yuxtarrenal, corresponde a las lesiones que comienzan 2 cm por debajo de la arteria renal más baja y generalmente requieren dispositivos de protección renal (³). Entre los pacientes con diagnóstico de OAI, la mayoría tiene compromiso asociado de las AI (estenosis severa u oclusión). Las guías TASC II recomiendan la cirugía como primera línea de tratamiento para OAI (²). Sin embargo, la cirugía está relacionada con una mortalidad perioperatoria del 3 al 4 % (³), con lo que el tratamiento endovascular (TEV) se intenta en pacientes no aptos para la cirugía (⁴). Además, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología también sugieren una primera estrategia endovascular para pacientes con comorbilidades graves con respecto a la revascularización de lesiones oclusivas aortoilíacas (⁵). La mejora en los dispositivos actuales y el mayor conocimiento de su comportamiento a medio y a largo plazo hacen que cada vez sea más frecuente el TEV de lesiones de tipo D con resultados no muy diferentes de los obtenidos con la cirugía abierta (⁶). Reportamos el caso de un paciente con OAI yuxtarrenal, con oclusión de las AI y alto riesgo quirúrgico que fue tratada completamente por vía endovascular.

CASO CLÍNICO

Mujer de 63 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y abdomen hostil por cirugía abdominal previa. Presenta dolor isquémico en reposo (Rutherford IV) en ambos miembros inferiores.

La angio TC reveló una OAI en un segmento que se extendía desde 1 cm distal al origen de la arteria renal derecha (ARD) hasta las AI primitivas. Las AI externas presentaban estenosis severas y las arterias femorales comunes eran permeables (Fig. 1A). Se observaba circulación colateral epigástrica (Fig. 1B). La angiografía evidenció una OAI yuxtarrenal (Fig 1C).

Figura 1 A. Angio TC: oclusión completa de la aorta infrarrenal en un segmento continuo que se extendía desde 1 cm distal al origen de la arteria renal derecha hasta las arterias ilíacas primitivas. Las arterias ilíacas externas presentan estenosis severas y las arterias femorales comunes están permeables. B. Circulación colateral epigástrica (flecha). C. Angiografía: oclusión de la aorta infrarrenal proximal 

A continuación describimos la estrategia llevada a cabo.

Punción, guiada por ultrasonido, de ambas arterias femorales comunes y colocación de introductores 7 F.

Punción de arteria humeral izquierda y colocación de introductor 6 F.

Recanalización endoluminal fallida por accesos anterógrado y retrógrados de la oclusión aortoilíaca con el apoyo de un catéter vertebral 4 F y guías 0,035” hidrofílicas.

Se utilizó la técnica CART (controlled antegrade and retrograde subintimal tracking) para limitar la extensión de la disección anterógrada y retrógrada. Las guías de los accesos anterógrado y retrógrado se encuentran en el espacio subintimal (ES) de la oclusión y se insufla un balón de 6 × 40 mm en el ES desde el acceso anterógrado. Luego, con la técnica SAFARI (subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention) se logra conectar una guía hidrofílica de 0,035” desde los accesos retrógrados con un catéter guía JR 6 F ubicado en el ES por vía anterógrada. Esto permitió configurar una guía de tracción para reconectar el acceso anterógrado con los accesos retrógrados.

Colocación de guía 0,014” en ARD.

Predilatación aórtica con balón de 10 × 60 mm y de AI con balones de 8 × 60 mm.

El control angiográfico muestra desplazamiento de placa con severo compromiso del origen de la ARD (Fig. 2A).

Figura 2 A. Desplazamiento de placa con severo compromiso del origen de la arteria renal derecha después de la predilatación. B. Posicionamiento de balón en aorta proximal y stent en arteria renal derecha. C. Implante de stent en arteria renal derecha y kissing balloon con balón en aorta proximal. D. Correcta expansión de los stents autoexpandibles a nivel aortoilíaco y flujo lento en arteria ilíaca izquierda. E. Buen flujo en arteria ilíaca izquierda después de la administración de vasodilatadores. F. Arteria renal derecha con buen flujo 

Se coloca un stent autoexpandible de nitinol (Epic™, Boston Scientific) de 14 × 60 mm en aorta infrarrenal, dos stents autoexpandibles de nitinol (EverFlex™, Medtronic) de 8 × 100 mm en cada arteria ilíaca y un stent expandible por balón (Express™ SD, Boston Scientific) de 5 × 15 mm en forma de chimenea en la ARD (Fig. 2B).

Se realiza un kissing balloon a nivel de la aorta yuxtarrenal y ARD (Fig. 2C) y de la bifurcación aortoilíaca.

Se observa una correcta expansión de los stents autoexpandibles y flujo lento a nivel de la arteria ilíaca izquierda (Fig. 2D). Se retira unos centímetros el introductor femoral izquierdo y se realiza angiografía. Se constata vasoespasmo, por lo que se administra nitroglicerina por el introductor y se logra la desaparición completa del vasoespasmo y buen flujo anterógrado (Fig. 2E). La ARD presentaba buen flujo (Fig. 2F).

La paciente fue dada de alta a las 24 horas después del procedimiento sin complicaciones y asintomática para dolor de reposo en ambos miembros inferiores.

En el seguimiento ambulatorio a los 30 y 90 días, la paciente evoluciona sin claudicación intermitente y las ecografías Doppler revelaron permeabilidad de los stents aortoilíacos y de la ARD.

DISCUSIÓN

Se reportaron resultados favorables del TEV de las lesiones aortoilíacas. La permeabilidad primaria del TEV exitoso no se diferencia entre las categorías TASC II. El TEV de lesiones complejas se ha realizado cada vez más, con altos índices de éxito y bajas complicaciones. Hans y cols. (⁷) informaron de que la colocación de stents aortoilíacos puede ser una alternativa al bypass aortobifemoral en lesiones TASC C y D.

Solo se ha informado de una pequeña cantidad de estudios de un solo centro sobre los resultados del TEV para OAI. La evidencia de los resultados clínicos del TEV para la OAI es insuficiente a pesar de los marcados avances en el TEV complejo a lo largo de los años (¹).

Kato y cols. (¹) demostraron en su registro multicéntrico que el uso de stents desnudos en la OAI es factible y seguro, con una tasa baja de complicaciones periprocedimiento. No hubo ruptura arterial ni muerte relacionada con el procedimiento.

Una mejor alternativa a la técnica empleada en el caso descripto es la CERAB (covered endovascular reconstruction of an aortic bifurcation) (⁸). Su principal ventaja consiste en un menor riesgo de embolización y de perforación, además de disminuir las reestenosis y de mejorar las tasas de permeabilidad gracias a la barrera mecánica entre la hiperplasia de la íntima y la luz arterial. Desafortunadamente es muy costosa en nuestro medio.

En conclusión, el TEV para OAI es desafiante, con una tasa elevada de éxito técnico, baja mortalidad y permeabilidad satisfactoria en el corto plazo. Debería considerarse siempre una alternativa en pacientes no aptos para cirugía.