INTRODUCCIÓN

Los traumas vasculares se define como las lesiones de los vasos sanguíneos (arterial y venoso) superiores 4 mm. El 3 % de todas las lesiones en trauma tiene un componente vascular (¹). Los traumatismos vasculares en los miembros inferiores suponen alrededor del 38 % del total de los traumatismos vasculares.

Hay un porcentaje de heridas producidas por arma de fuego que afecta especialmente a gente joven. La extremidad inferior es más frecuentemente afectada que la superior. La lesión vascular periférica puede causar la muerte debido a una hemorragia severa y sus consecuencias, así como a una serie de morbilidades, entre las que se incluyen la pérdida de la extremidad por isquemia, que sería una de las peores complicaciones de la lesión vascular periférica (²).

La lesión en la región poplítea es una de las más difíciles de abordar, por lo que tiene considerables índices de amputación, que oscilan en el 20-40 %. Los shunts temporales obtienen buenos resultados como tratamiento en una cirugía de control de daños y pueden diferir un tratamiento definitivo hasta 52 horas (³).

CASO CLÍNICO

Varón de 41 años de edad con antecedentes de importancia clínica de safenectomía bilateral hace 10 años secundaria a insuficiencia venosa crónica, trasladado al servicio de urgencias por presentar herida por proyectil de arma de fuego (HPPAF) en el muslo izquierdo. Cuando ingresó el paciente se encontraba consciente y orientado, con inestabilidad hemodinámica, hipotensión arterial, taquicardia y frecuencia respiratoria dentro de los parámetros normales. La exploración general de cabeza, cuello, tórax y abdomen fue normal e íntegra; extremidad pélvica izquierda, con presencia de HPPAF de aparente entrada en el muslo anterior, y tercio distal, con sangrado activo pulsátil. En la exploración vascular de los miembros pélvicos no se observaron anomalías en el miembro inferior derecho, mientras que en el miembro inferior izquierdo destacaba la ausencia de pulsos tibial anterior, tibial posterior y pedio, con llenado venocapilar distal disminuido, palidez y frialdad del pie, con sensibilidad conservada y dolor a la movilidad. Se determina diagnóstico de trauma vascular ante la presencia de signos duros y blandos de lesión vascular.

Con el diagnóstico de trauma vascular de probable arteria poplítea izquierda más inestabilidad hemodinámica por hemorragia activa fue trasladado al quirófano inmediatamente y fue intervenido de forma urgente, bajo anestesia general. Se realizó incisión inguinal izquierda. Se disecó por planos hasta localizar el cayado safeno femoral y la arteria femoral común, ambas sin lesión. Se identifica la vena femoral, con una sección del 50 % de circunferencia. Se decide la reparación con surgete longitudinal. Sin embargo, en la exploración física del miembro pélvico izquierdo persiste la ausencia de pulsos y de palidez distal, por lo que se continúa la exploración vascular hacia distal hasta la identificación de la arteria poplítea, sin presencia de pulso. Se evidencia sangrado arterial activo en el hueco poplíteo sugerente de sección arterial a ese nivel, por lo que se realiza shunt con catéter de venoclisis femoro-poplíteo temporal (Flebotek-Normogotero) con ligadura simple, en su cabo proximal con arteria femoral y en su cabo distal con arteria poplítea (Figs. 1 y 2). Se tuneliza por el canal de Hunter. Palpando pulsos tibiales después de la revascularización, se encuentra nuevamente sangrado activo venoso, por lo que se liga la vena poplítea. A continuación, se ingresa al paciente para terapia intensiva, con estabilidad hemodinámica. En las 24 horas siguientes al paciente se le dio anticoagulación con heparina no fraccionada (HFN): 18 000 U diluidos en 100 cm³ de solución mediante bomba de infusión con un control de 24 horas cada 8 horas de tiempo parcial de tromboplastina. Posteriormente fue intervenido para la colocación de shunt definitivo. Debido al antecedente de safenectomía bilateral se descartó la posibilidad de poder usar un injerto autólogo de vena safena contralateral, por lo que se optó por la reparación definitiva con la colocación de material protésico de politetrafluoroetileno (PTFe) (Gore INTERING de 6 mm). Se realizó abordaje por incisión posterior, con bypass de la arteria femoral y de la arteria poplítea en su tercio medio. Se utiliza HNF durante la operación (30 UL/kg en una dosis única).

Figura 1. Colocación de catéter de venoclisis en arteria femoral. Hospital Regional Universitario de Colima. Colima, México. 

Figura 2. Fijación del shunt temporal (catéter de venoclisis) a la arteria femoral. Hospital Regional Universitario de Colima. Colima, México. 

El paciente evolucionó satisfactoriamente durante el posoperatorio. Permaneció afebril, hemodinámicamente estable y se mantuvo con valores de hemoglobina superiores a 10 g/dL y sin leucocitosis.

En el ámbito vascular, recuperó los pulsos distales, con una correcta perfusión distal, sin edema del miembro inferior izquierdo y llenado venocapilar de 3 segundos, sin clínica de síndrome compartimental. Permaneció con anticoagulación con heparina no fraccionada (HFN) durante su posoperatorio, con dosis de 18 000 Ul/kg a la hora diluidos en 100 cm³ de solución salina al 9 % en bomba de infusión, siempre bajo un ajuste de dosis para mantener los niveles de tiempo parcial de tromboplastina prolongados superiores a 40 segundos, y antibioticoterapia (ceftriaxona de 1 g IV cada 12 horas). 48 horas después de la operación se inició la anticoagulación oral con rivaroxabán de 20 mg cada 24 horas. Dada su buena evolución se le dio el alta a los 7 días de hospitalización con antibioticoterapia por vía oral y anticoagulación con seguimiento por consulta externa.

DISCUSIÓN

Por definición, un hospital de segundo nivel en México es aquel que brinda atención en las cuatro especialidades esenciales: cirugía general, pediatría, medicina interna y ginecología y obstetricia. Dependiendo de la necesidades de la población se decide la apertura de algunas subespecialidades. Cuenta con recursos hospitalarios reducidos. Se realizan procedimientos de mediana complejidad y en su mayoría se trata de hospitales con médicos en formación en una especialidad, por lo que existe una cierta limitación de conocimientos en áreas críticas, como es un trauma vascular, a lo que hay que añadir otro punto importante: la gran incidencia de este tipo de patología en nuestro país.

Entre enero y marzo de 2021, la entidad federativa en México estimó un total en todo el país de 8561 víctimas (⁴) de delitos cometidos con arma de fuego, por lo que es de gran relevancia la identificación y el diagnóstico de forma temprana para realizar un abordaje precoz y un posterior abordaje definitivo ante una lesión vascular para evitar su complicación más catastrófica: la amputación de la extremidad comprometida.

La importancia de la decisión y de la elección de un abordaje abierto frente a un endovascular se debe a la mortalidad (10-20 %) y a la amputación de la extremidad afectada (⁵). Varios estudios retrospectivos han demostrado la gran importancia de lograr una adecuada perfusión y salvamento de la extremidad afectada, en los que existe el reto de restablecerlo dentro de las 3 horas posteriores al trauma comparadas con la clásica “ventana de 6 horas” (⁵,⁷). El reconocimiento y el diagnóstico temprano se han mejorado gracias a los avances de la angiotomografía, pero la realidad ante situaciones de urgencia se basa principalmente en la identificación clínica de signos duros, que orientan a una alta sospecha de trauma vascular del 100 % y a falsos negativos del 7 %, que requieren exploración vascular quirúrgica de urgencia. Los signos blandos que se presencian se asocian a un 63 % de trauma vascular, lo anterior para guiar el manejo inicial de forma temprana (⁵,⁶).

El control de daños vascular debe realizarse de manera rápida y precisa, para el que se requiere tener conocimientos de técnicas quirúrgicas básicas (⁷).

La colocación de shunts vasculares temporales tiene como objetivo prolongar la permeabilidad vascular y proveer como prioridad un rápido control del daño para una segunda reintervención en un rango de tiempo de 1 a 24 horas, en las que se ha reportado una baja incidencia de trombosis (⁵,⁷). Por lo anteriormente mencionado, siempre existe la posibilidad de trombosis del shunt temporal, por lo que en nuestro paciente optamos por mantener una anticoagulación con HNF, siempre bajo una vigilancia del tiempo parcial de tromboplastina, logrando cifras prolongados superiores a 40 segundos.

Se sabe que existe la necesidad de una fasciotomía temprana en el momento de la reparación definitiva o de la cirugía de control de daños, en las que se ha demostrado una reducción significativa de la inflamación muscular y, con ello, la reducción del riesgo de presentar un síndrome compartimental después de la revascularización, y contribuye a salvar la extremidad y preservar la función (⁷,⁸). Sin embargo, su realización de forma rutinaria en nuestro paciente se descartó debido al riesgo de presentar una hemorragia significativa relacionada con un aumento de la presión venosa (⁸). Debido al antecedente de la ligadura de la vena femoral por lesión, y también tomando en cuenta la alta incidencia de infecciones asociadas a la fasciotomía, que pueden dar lugar a complicaciones (como la amputación de la extremidad), se optó por continuar con la vigilancia estrecha de la extremidad afectada, que evolucionó de forma exitosa sin la necesidad de una fasciotomía temprana.

Para la reparación definitiva de la lesión vascular debe tomarse en cuenta la condición clínica del paciente antes que el tiempo transcurrido desde la colocación del shunt temporal, tomando en cuenta parámetros fisiológicos como temperatura, coagulación, estado ácido base y la necesidad de apoyo con medicamentos vasopresores (⁷). Durante los últimos años se ha investigado la elección de los diferentes tipos de injertos vasculares, de entre los que destacan los injertos autólogos de safena, PTFe (Gore INTERING), heparinizados y no heparinizados. Se sabe que los que tienen una mayor tasa de éxito son los autólogos de safena, ya que, al no ser objetos extraños, tienen una reacción inmunitaria menor y, por lo tanto, menor grado de trombosis. Traspolando estos antecedentes a nuestro caso debido al antecedente de safenectomía bilateral, tuvo que optarse por injerto de PTFe (⁹).