INTRODUCCIÓN

Ante el hallazgo de un aneurisma en la arteria poplítea es necesaria una investigación exhaustiva, ya que se asocia con aneurismas de la aorta abdominal (AAA) en un 40-50 % de las ocasiones (¹) y puede implicar otros hallazgos importantes para la planificación del tratamiento quirúrgico (²).

Uno de estos hallazgos, aunque poco frecuente, es la ectopia renal asociada con dilataciones aneurismáticas de las arterias ilíacas, de la aorta abdominal o de ambas (³), e incluso puede llegar a ocasionar enfermedad arterial obstructiva, que puede alterar el flujo de sangre hacia las extremidades inferiores (⁴).

La rareza de esta asociación crea dificultades en la reconstrucción aortoilíaca abierta o endovascular, dadas las variaciones anatómicas asociadas con riñones ectópicos pélvicos, incluidas arterias renales múltiples, origen ectópico de la arteria renal y localización anormal de los uréteres, entre otras (³,⁴).

Estas variantes representan un riesgo de pérdida de la función renal vinculada a la isquemia provocada por el procedimiento quirúrgico, especialmente el endovascular más que el manejo abierto. Por este motivo y ante la existencia de una anatomía intrincada con anomalías vasculares, se impone una estrategia quirúrgica personalizada para evitar hemorragias y preservar la perfusión renal.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 71 años con antecedente de diabetes mellitus de tipo 2, infarto de miocardio y antecedente familiar de aneurisma de aorta, que, después de presentar dolor de inicio brusco en extremidad inferior derecha sin evidencia de signos de isquemia aguda, se halló, mediante ecografía Doppler, un aneurisma de arteria poplítea de 27 mm de diámetro máximo con presencia de trombo mural en su interior y flujo arterial filiforme en territorio infrapatelar.

Ante estos hallazgos se tuvo la sospecha de defectos de pared en otros segmentos vasculares, por lo que se le realizó una angiotomografía, en la que se encontró (Fig. 1A): un AAA fusiforme de 51 mm en su diámetro mayor con presencia de trombo mural parcial, un aneurisma de la arteria ilíaca común izquierda (AICI) de 50 mm con luz permeable y un aneurisma de la arteria ilíaca común derecha (AICD) con 48 mm, ocluida completamente, con trombo mural y que se extiende a las arterias ilíaca interna y externa ipsilateral, que se categorizó como una enfermedad oclusiva aortoilíaca del Consenso Inter-Sociedad Transatlántica (TASC) D. También se encontraron dilataciones aneurismáticas de ambas arterias femorales comunes, de 19 mm en la derecha y de 26 mm en la pierna izquierda. En el sector femoropoplíteo derecho se confirma un aneurisma de arteria poplítea de 26 mm completamente ocluido con extensa colateralidad infrapoplítea.

Figura 1. A. Reconstrucción tomográfica arterial antes de la cirugía. El asterisco indica la arteria renal de origen ectópico. B. Reconstrucción tomográfica arterial después de la cirugía. El asterisco indica la arteria renal. 

A todo lo identificado se agrega una variante anatómica de una arteria renal izquierda que nace de la cara anterior del saco del AAA; se encuentra un riñón izquierdo en la zona pélvica, entre ambos aneurismas de las arterias ilíacas.

El caso fue evaluado por el equipo de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular, que propuso la resolución mediante cirugía abierta del territorio abdominopélvico con un bypass aortobifemoral y la preservación de la arteria renal izquierda. El tratamiento del segmento femoropoplíteo se reservó para un segundo tiempo. Comenzamos con la heparinización sistémica del paciente a dosis plena para pinzamiento. Primero se realizó la aneurismectomía parcial de la arteria femoral común (AFC) y la anastomosis distal derecha (Fig. 2A). Seguidamente se confeccionó la anastomosis de la arteria renal izquierda con el injerto bifurcado de Dacron (Fig. 2B). Luego se procedió a la retirada de las pinzas vasculares del territorio femoral y de la arteria renal, manteniendo abierto el circuito retrógrado dependiente de la arteria femoral profunda derecha para una adecuada perfusión del riñón pélvico. Continuamos con la anastomosis proximal entre la aorta infrarrenal con el injerto (Fig. 2C) y se liberó su rama derecha para regularizar la irrigación anterógrada del riñón pélvico.

Figura 2. A. Aneurismectomía parcial y anastomosis de la arteria femoral común derecha termino lateral con rama de injerto de Dacron bifurcado de 16 × 8 mm. B. Anastomosis termino lateral de la arteria renal izquierda con rama derecha de injerto bifurcado. Posteriormente se mantiene abierto el flujo retrógrado dependiente de AFP derecha para la perfusión del riñón pélvico. C. Anastomosis termino terminal de aorta infrarrenal con injerto de Dacron. Se mantuvo abierto el circuito femoral derecho para regularizar la irrigación anterógrada del riñón pélvico. D. Aneurismectomía parcial de arteria ilíaca común izquierda y anastomosis termino lateral con rama de injerto de Dacron bifurcado de 16 × 8 mm. 

Por último, se procedió a la aneurismectomía parcial y a la anastomosis distal izquierda bajo la técnica habitual. Se verificó la hemostasia de suturas, la permeabilidad del injerto y el adecuado pulso de la rama renal izquierda.

DISCUSIÓN

La ectopia renal pélvica rara vez se asocia a aneurismas de aorta abdominal (⁵) y, bajo nuestro entendimiento, no ha habido reportes de esta asociación con aneurismas desde arterias ilíacas a poplíteas de forma bilateral.

La planificación preoperatoria es crucial para la reparación abierta de AAA en presencia de riñones pélvicos, ya que estos corren el riesgo de isquemia y trombosis resultante del pinzamiento de la aorta suprarrenal, con el consiguiente deterioro potencial de la función renal.

A diferencia de otros casos reportados (⁶,⁷), nuestro paciente tenía un riñón contralateral normal, lo que redujo los riesgos operativos de isquemia renal e insuficiencia renal.

Se han descrito diferentes técnicas de preservación renal durante la reparación aórtica en este tipo de casos: la primera incluye pinzamiento proximal doble, lo que permite un control adecuado del flujo de entrada durante la anastomosis aórtica proximal y favorece el flujo retrógrado desde los vasos colaterales lumbares dentro del aneurisma (⁸,⁹); el segundo método implica el uso de una solución de perfusión fría o de enfriamiento local del riñón con hielo, que resulta simple y efectivo, según experiencias previas (¹⁰). Nosotros optamos por el flujo retrógrado del sistema femoral profundo para preservar el flujo del riñón ectópico; realizamos las anastomosis en la secuencia que se describe en la figura 2.

En nuestro caso preferimos la anastomosis renal directa con el injerto debido a que el tiempo de isquemia renal esperado no era largo (< 40 minutos) y supeditamos el riñón ectópico al flujo retrogrado, postergando la confección de la anastomosis aórtica proximal para limitar el tiempo de isquemia que se hubiera tenido al pinzar en un primer tiempo la aorta proximal (Fig. 2).

Debido a lo singular de nuestra situación, ya que la secuencia de las anastomosis fue diferente de la reparación abierta estándar del AAA, pudo reimplantarse la arteria renal ectópica inmediatamente después de la anastomosis proximal.

En el posoperatorio el paciente cursó con azoemia en la unidad de cuidados intensivos. Sufrió una insuficiencia renal aguda con creatinina de pico máximo en 4,1 mg/dL, con posterior descenso gradual, que solo requirió infusión de furosemida y fluidoterapia, con lo que volvió a los niveles normales a los 45 días posquirúrgicos. Se realizó una ecografía Doppler renal izquierda con parámetros de normalidad.

En la angiotomografía de control (Fig. 1B) se verificó la permeabilidad del injerto y la perfusión de ambos riñones. Sin embargo, identificamos la obstrucción del segmento femoral superficial derecho y una marcada disminución del calibre de las arterias infrageniculares del mismo lado, sin signos de isquemia, motivo por el que no se realizó una segunda intervención de exéresis del aneurisma poplíteo, ya que un bypass femoropoplíteo complementario podría terminar por ocluirse al presentar malos lechos distales (²) y condicionar el compromiso del sector femoral derecho, lo que a su vez comprometería el riñón izquierdo.