UROLOGÍA ONCOLÓGICA

 

Variables preoperatorias pronóticas en el cáncer de riñón

Preoperative prognostic variables in renal cancer

 

 

Ignacio Tobia, Mariano S. Gonzalez, Oscar Damia y Guillermo Gueglio

Servicio de Urologia. Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires. Argentina

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Analizar la correlación existente entre factores preoperatorios en pacientes con cáncer de riñón, y el hallazgo posterior de factores de mal pronostico.
Métodos: Estudio de cohorte retrospectiva, con revisión de historias clínicas de pacientes operados entre junio de 1988 y abril 2003 en el HIBA. Se seleccionaron 555 pacientes, de los cuales se tomaron edad, sexo y forma de presentación. Las anatomías patológicas fueron clasificadas según el W.H.O. para histología, Fuhrman para grado tumoral, y segun la A.J.C.C. para estadio tumoral. Se consideraron tumores con enfermedad intrarrenal (EIR) a aquellas con enfermedad menor a T2, siendo extrarrenales (EER) los restantes. Los datos fueron evaluados estadísticamente con el Student T test, Test de comparaciones de proporciones, Test Chi-Cuadrado y el Odds Ratio. Se utilizo el software Statistic 7 para la realización de los test descriptos.
Resultados: La edad promedio fue de 58,8 anos (r:20-94), 388 (69,9%) hombres y 167 (30,1%) mujeres. Del total, 209 (37,7%) eran tabaquistas o ex-tabaquistas. En forma incidental se presentaron 256 (46,1%) y 299 (53,9%) en forma sintomática. El riñón derecho fue el mas afectado (54,6%), y 2,3% fueron sincrónicos bilaterales. El 85,4% (474) eran carcinomas de células claras. El grado tumoral mas frecuente fue el II con un 62,2%. El TNM que predomino fue el T1 con 273 pacientes(49,2). La media de tamaño tumoral fue de 6,7cm. Siendo para los EIR de 5,54 cm, mientras que los EER fue de 8,67 cm. (Student T test, p<0,00001). De los 256 pacientes sintomáticos, el 49,6% (127) presentaron EER, mientras que de los 299 sintomáticos solo el 26,4% (79) (Chi² p<0,00001). De los 209 pacientes tabaquistas, 92 (44%) presentaron EER, mientras que de los 346 no tabaquistas 114 (32,9%) se presentaron de este modo.
Conclusión: Podemos decir que los pacientes portadores de tumor renal sintomático tienen entre 2 y 3 veces mas probabilidades de tener enfermedad no confinada al riñón en el momento de la cirugía. Esto también aumenta, aunque en menor medida en tabaquistas y mayores de 70 anos. La presencia de un tumor mayor de 7 cm casi triplica la posibilidad de EER.

Palabras clave: Cancer de riñón. Factores pronósticos en cáncer de riñón. Tabaquismo.

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SUMMARY

Objectives: To analyze the correlation between preoperative variables in patients with kidney cancer and subsequent finding of bad prognosis factors.
Methods: Retrospective cohort study reviewing the charts of all patients undergoing surgery at the HIBA between June 1988 and April 2003. 555 patients were included, registering age, gender, and clinical presentation. Pathology reports were classified following WHO for histology, Furhman for tumor grade, and AJCC for tumor stage. Intrarenal disease was defined as tumors ≤ T2; the rest of the tumors were considered extrarenal. Statistical analysis was performed using the Statistic 7 Software, performing Students t test, proportions comparison test, chi-square test, and odds ratio.
Results: Mean age was 58.8 years (r: 20-94), 388 (69.9%) patients were males and 167 (30.1%) females. 209 (37.7%) were smokers or ex-smokers. 256 (46.1%) tumors were incidentally diagnosed, 299 (53.9%) were symptomatic. The right kidney was affected more often (54.6%), and 2.3% were bilateral synchronic tumors. Grade II was the most frequent grade (62.2%). T1 was the predominant TNM with 273 patients (49.2%). Mean tumor size was 6.7 cm, with 5.54 cm for the intrarenal tumors and 8.67 cm for the extrarenal (Student t test p < 0.00001). 49.6% (127) of the 256 asymptomatic patients have extrarenal tumors, in comparison with only 26.4% (79) of the 299 symptomatic patients (chi-square p < 0.00001). Ninety-two (44%) of the 209 smokers had extrarenal tumors in comparison with 114 (32.9%) of the non-smokers.
Conclusions: We may say that patients having a symptomatic renal tumor have between 2 and 3 times more probability to have non organ-confined disease at the time of surgery. This also increases, although in smaller amounts, between smokers and older than 70 years patients. The presence of a tumor greater than 7 cm almost triplicates of the possibility of extrarenal involvement.

Keywords: Kidney cancer. Prognostic factors. Smoking.

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Introducción

El cáncer de riñón representa la tercer neoplasia genitourinaria en frecuencia, constituyendo en Estados Unidos de Norteamérica el 2 a 3 % de los nuevos canceres que afectan órganos reportados anualmente, ocasionando el 2,3 % de todas las muertes producidas por patología maligna. (1)

Epidemiológicamente se presenta a partir de los 40 anos y su pico de incidencia se coincide en señalar a los 70 anos de edad (2,3). En nuestro país el Departamento de Epidemiología del Hospital Italiano de Buenos Aires ha referido una tasa de incidencia de 20,4/100.000 personas/ano, similares a los del Surveillance Epidemiology and End Results (S.E.E.R..) de Norteamérica. (4,5).

El modo de presentación de esta patología se ha descrito históricamente por la clásica triada de Virchow que consiste en tumor, dolor y hematuria, pudiendo también manifestarse por otros cuadros como, por ejemplo, es el caso de los síndromes paraneoplásicos. (6,7).

Es innegable el hecho de que debido a los avances en los métodos imagenológicos, se hallan cada vez mas lesiones renales en forma incidental, siendo los pacientes asintomáticos, denominándose a estos hallazgos como incidentalomas. (8,9) Estos sucesos llevan al urólogo al uso cotidiano de la ecografía en el marco de otras patologías con el fin de detectar estos tumores incidentales.

La hipótesis que se plantea es si existe la posibilidad de estimar preoperatoriamente el pronostico de los pacientes con cáncer de riñón con el fin de conocer, por ejemplo, si el hecho de hallar "gincidentalomas" nos conduce a un diagnostico precoz, y por lo tanto, a un mejor pronostico, o si por el contrario, en los casos sintomáticos (con o sin otras variables comórbidas asociadas), existen posibilidades de encontrar enfermedad avanzada durante el tratamiento.

 

Objetivo

Analizar la correlación existente entre diferentes factores preoperatorios en pacientes con cáncer de riñón y el hallazgo posterior de indicadores de mal pronostico.

 

Material y métodos

Realizamos un estudio tipo cohorte retrospectiva, en el cual se procedió a la revisión de las historias clínicas de todos los pacientes a quienes se sometió a cirugía por tumor renal entre junio de 1988 y abril de 2003 en el Hospital Italiano de Buenos Aires. En todos los casos se reviso la anatomía patológica, procediéndose a descartar casos de patología benigna (oncocitoma, entre otros).

En los 555 pacientes seleccionados se consignaron datos de filiación (edad y sexo) y forma de presentación de la enfermedad como incidental o sintomática; dentro de los sintomáticos se consigno síntoma primitivo o, en su defecto, predominante (hematuria, dolor, tumor, etc.). El antecedente de tabaquismo (dato obligatorio en todas las evaluaciones preanestésicas) fue registrado en todos los casos.

Insistimos en que todas las anatomías patológicas fueron revisadas, procediéndose a unificar los tipos histológicos en la clasificación de la W.H.O., actualizada en Heidelberg. (10,11) Para la definición del grado tumoral se opto por la división de Fuhrman en grados I a IV (12). En la definición de estadio tumoral nos basamos en la clasificación de la A.J.C.C. del ano 1997 (TNM) (13), dentro de esta se consideraron tumores órgano confinados o enfermedad intrarrenal (EIR) a aquellos con enfermedad menor a T2 inclusive, siendo no-órgano confinados o extrarrenales (EER) los restantes. En todos los casos se tomo el diámetro máximo tumoral.

En los casos de tumores multicéntricos se tomo como representativo al tumor mas alto en la escala TNM, o, en su defecto, al mas grande en diámetro. Igual conducta se tomo en los tumores sincrónicos bilaterales operados dentro de los seis meses de la primer cirugía oncológica. Dentro de estos pacientes solo uno no pudo ser sometido a una segunda cirugía, optándose por radiofrecuencia, por lo que no fue incluido en este estudio.

Análisis Estadístico:

Para el análisis de diferencia de medias en variables continuas (edad, diámetro tumoral) se utilizo el Student T test para dos muestras independientes. En los casos de comparar proporciones preferimos el Test de comparación de proporciones basado en la normal por tratarse de muestras grandes. Para la demostración de dependencia o independencia entre variables categoricas usamos el Test Chi-Cuadrado (Chi2). Como medida de asociación utilizamos el Odds Ratio (OR) por tratarse de un estudio retrospectivo.

En el caso de análisis multivariado se aplico regresión linear logística.

Para la realización de los tests descriptos recurrimos al software Statistics 7 ^r (Analytical Software, U.S.A.).

 

Resultados

La edad promedio de los 555 pacientes fue de 58,8 anos (r: 20-94, d.e. 12,1), 388 (69,9%) fueron hombres y 167 (30,1%) fueron mujeres. Del total de los casos 209 (37,7%) eran tabaquistas o ex tabaquistas. Con respecto al modo de presentación, un 46,1% (256) fue en forma incidental, y un 53,9% (299) en forma sintomática, correspondiendo dentro de esta categoría un 25,8% (143) de pacientes que presentaron hematuria, un 14,8 (82) se presentaron con dolor, un 2,3% (13) con tumor palpable y un 3,2% (18) otros síntomas. El lado renal mas afectado fue el derecho en un 54,6%, y un 2,3% fueron tumores sincrónicos bilaterales.

En la revisión de anatomía patológica, hallamos que un 85,4% (474) correspondió a carcinoma de células claras. El grado tumoral mas frecuente fue el II con un 60,2%. La distribución por TNM, multifocalidad y sincronicidad, así como el detalle de todos los items mencionados se resumen en Tabla I.

Dentro de una media de tamaño tumoral de 6.7 cm., en el grupo EIR hallamos una media de 5,54 cm. (d.e. 3,82), mientras que en el grupo EER fue de 8,67 cm (d.e. 2,69), hallándose en el análisis una diferencia estadísticamente significativa entre ambas poblaciones (Student T test, p<0,00001).

Un 37,6% de hombres presentaron EER contra un 35,9% de mujeres, no pudiéndose hallar diferencia estadísticamente significativa entre ambas muestras (p = 0,776).

Al comparar edades de presentación, la edad media en el grupo EIR fue de 57,9 anos (d.e. 12,1), mientras que en el grupo EER fue de 60,24 anos (d.e. 11,8). En este item hallamos una diferencia significativa. (Student T test, p=0,033). Cuando decidimos una división arbitraria de edad entre mayores y menores de 70 anos encontramos un mayor porcentaje de pacientes con EER entre los primeros (Chi² = 0,0095; OR=1,74; IC 95%: 1,16-2,62). (Tabla II).

Cuando asociamos la presencia de síntomas con el hecho de presentar EER, encontramos que de los 256 pacientes sintomáticos, 127 (49,6%) presentaron EER, mientras que de los 299 asintomáticos, 79 (26,4%), tuvieron el mismo resultado (Chi² p<0,00001). Estas dos variables están asociadas con un OR de 2,74 (IC 95%: 1,92-3,91). (Tabla II)

Si realizamos tests similares con cada síntoma en particular, vemos que presentaron EER un 41,9% (60 de 143 pac.) de pacientes con hematuria versus un 35,4% (106 de 412 pac.) que no tuvieron este síntoma (Chi² p=0,19). Un 46,2% (6 de 13 pac.) de pacientes con tumor como síntoma principal sufrieron EER, contra un 36,9% (200 de 542 pac.) que no lo padecieron (Chi2 p=0,69). Por ultimo, un 57,3% (47 de 82 pac.) de pacientes con dolor presentaron EER, mientras en los que no tuvieron dolor hubo un 33,6% (159 de 423 pac.) de pacientes con EER, por lo que dentro de estas variables la única que tiene asociación estadísticamente significativa con EER es el dolor con un OR=2,65 (IC 95%: 1,64-4,27; Chi² p = 0,0001), no pudiéndose afirmar lo mismo con respecto a la hematuria ni al tumor. (Tabla II).

Tampoco parecería haber relación entre tumor derecho o izquierdo y EER (Chi² =0,21). Algo similar se puede aseverar con respecto a la presencia de multifocalidad (Chi² =0,28) (Tabla II).

Con respecto al tabaquismo, 92 de 209 (44%) pacientes tabaquistas presentaron EER, contra 114 de 346 (32,9%) no tabaquistas (Chi2=0,016), en este análisis también hallamos asociación con un OR = 1,60 (IC 95%: 1,12-2,27). (Tabla II) No podemos decir lo mismo con respecto a la relación entre tabaquismo y tumor de células claras ya que 179 de 209 pacientes tabaquistas presentaron esta histología, contra 295 de 346 no tabaquistas (Chi² =0,99; IC 95%: 0,63-1,67). Lo mismo ocurre cuando se relaciona el habito de fumar y el tipo sarcomatoide (p = 0.99; OR = 1.01) o ambos tipos histológicos sumados (p = 0.97). Tampoco podemos afirmar que los fumadores presenten grado mas indiferenciado dado que un 35,4% (74 de 209 pac.) presentaron grados III o IV, mientras que un 29,2% (101 de 346 pac.) de no tabaquistas presentaron estos grados (Chi² =0,15) (Tabla III).

Si parece haber asociación entre presentación sintomática y presencia de tumor de células claras o sarcomatoide , aunque al analizar cada síntoma por separado no logramos identificar un síntoma particular como predictor de esta histología. Asimismo no hay relación entre presencia de síntomas y grado tumoral mas indiferenciado (Tabla III).

En el análisis multivariado por regresión logística, analizando como variable dependiente EER, los factores edad mayor a 70 años (OR = 1,89), tabaquismo (OR = 1,67), diámetro tomando como referencia 7 cm. (OR = 4,6) y presentación sintomática (OR = 1,43), resultaron mantenerse como factores de riesgo (Tabla IV).

 

Discusión

Clásicamente conocido como "el tumor de los internistas" (14), el cáncer de riñón cumple cada día menos con este precepto de ser un tumor descubierto por síntomas clínicos. Debido a su creciente hallazgo en forma incidental en detrimento de formas sintomáticas a causa del gran avance imagenológico, el porcentaje de tumores detectados por métodos complementarios se halla en permanente crecimiento. (15-17).

El acertijo a responder es si lo mencionado lleva al urólogo a encontrarse con enfermedad menos agresiva. Como respuesta podemos referirnos a la triada clásica de hematuria-tumor-dolor. El síntoma hematuria se debe en gran parte a la invasión de la vía excretora en cualquier nivel por patología neoplásica, circunstancia que no esta descripta en ningún sistema de estatificación como de mayor agresividad o enfermedad avanzada. Al recurrir a bibliografía autorizada este punto se indica como controversial: Algunos autores informan un porcentaje similar de invasión del sistema excretor en tumores renales de diferentes estadios, aunque notan sobreviva mas baja en quienes presentan este factor (18); Como contrapartida trabajos previos al mencionado fallan en confirmar este punto fehacientemente (19,20), como demostrativo citamos a Novick y cols. quienes concluyen que la invasión del sistema excretor no provee información pronostica ni terapéutica (21). En nuestra serie no logramos demostrar que la hematuria este asociada a mayor EER en concordancia con las ultimas opiniones.

Con respecto al dolor, el mismo se coincide en señalar como expresión de distensión capsular y, mas raramente, infiltración loco-regional, y desde este punto no se podría señalar como signo de enfermedad avanzada, aunque nuestros resultados muestran que el dolor por infiltración o perforación capsular puede ser mas frecuente de lo que puede suponerse. Según nuestro análisis, este síntoma aislado se señala como el único por si solo predictor de mayor chance de EER (OR: 2.65).

En el caso del síntoma tumor, su hallazgo depende en gran medida del fenotipo del paciente, es raro, y debido a lo primero fundamentalmente cabria replantear su real importancia. En nuestro análisis no encontramos asociación de este síntoma con EER.

Es para remarcar que al sumar todos los casos sintomáticos realmente si podemos responder en parte a la pregunta original diciendo que el hecho de presentar síntomas si aumenta la chance de presentar EER en la pieza operatoria, con el consiguiente peor pronostico, hecho que el grupo del M.S.K.C.C. ha reafirmado incluyendo esta variable en su nomograma pronostico en esta enfermedad (22). La elección arbitraria de dividir a los grupos en mayor a T2 y menor a este estadio, se basa en la cantidad de trabajos publicados que marcan el gran escalón que hay con respecto al pronostico que existe en este corte. Estos trabajos coinciden en señalar una sobrevida a 5 anos de entre un 88% y un 98% para tumores T1-2, contra una de entre 62% y 66% para el siguiente estadio, diferencia que se mantiene en sobrevida a 10 anos. (23-26). Otra razón para preferir este corte es evitar la controversia de diversos autores con respecto a eventuales subdivisiones del T1 por tamaño. (27-29).

La mayor parte de las publicaciones coinciden en remarcar entre un 40% y un 50% de tumores hallados en pacientes sintomáticos, cifras que coinciden en buena medida con nuestro 46%. (30-32).

En cuanto a la presencia de multifocalidad, el mismo grupo del M.S.K.C.C. describe su falta de asociación con recidiva local o peor pronostico, al igual que otras presentaciones, lo cual se correlaciona en gran medida con nuestros resultados. (33,34).

Es conocido el hecho de que desde el punto de vista histológico, los tipos sarcomatoide y células claras clásico son las celularidades mas agresivas y este es el punto por el cual se toman estos tipos de tumores para el análisis. (35). Debido a esto podemos afirmar que los pacientes sintomáticos tiene peor pronostico tambien desde este punto de vista (OR: 2.16).

El tabaquismo no parece afectar el tipo histológico ni el grado tumoral, pero si, según nuestros cálculos, parece aumentar la posibilidad de presentar EER (1.60). No es descabellada la ultima mención debido a la conocida asociación de las diferentes sustancias contenidas en el cigarrillo, con el cáncer de riñón, aunque queda poco clara su falta de asociación con el grado mas elevado. (36).

Concordamos con Russo y cols. quienes comunican que sobre 750 nefrectomías realizadas, los pacientes sintomáticos presentan mas frecuentemente tumor de células claras, diámetro mayor y EER, y, al igual que nosotros, no nombran al grado tumoral como variable previsible por síntomas. (37). En una reciente publicación también coinciden en señalar, al igual que esta presentación, a la presentación clínica y tamaño como factores de mal pronostico, hecho que no sucede con la edad y el sexo. (38).

Finalizamos esta discusión volviendo a resaltar el hecho del aumento en la detección de incidentalomas, con la consiguiente disminución en el hallazgo de enfermedades diseminadas, llegando, en este momento a los dos tercios de los tumores detectados en centros de prestigio mundial. (39,40). Estos y otros trabajos consultados coinciden en señalar la ocurrencia de estadios mas bajos en estos pacientes, coincidiendo con lo que publicamos en esta presentación y que redundan en un mejor pronostico para los pacientes. (41-43).

Ante todos los datos presentados creemos respondida nuestra primera pregunta, y dadas las circunstancias planteadas se nos abre una segunda incógnita, que debería ser motivo de futuros trabajos acerca del rol que cumplirían planes de screening en cáncer de riñón.

 

Conclusiones

De acuerdo a los resultados presentados en este trabajo podemos afirmar que los pacientes portadores de tumor renal hallado por presencia de síntomas tienen entre 2 y 3 veces mas posibilidades (mas de un 100%) de tener enfermedad no confinada al riñón en el momento de la cirugía. Esta posibilidad también esta aumentada, aunque en menor medida en pacientes tabaquistas y mayores de 70 anos. Asimismo, la presencia de dolor como síntoma aislado parece aumentar mas de dos veces la posibilidad de hallazgo de tumor no órgano confinado en el estudio histopatológico del espécimen resecado.

Por ultimo, del análisis estadístico se desprende que el hecho de presentar un tumor mayor a 7 cm. casi triplica la posibilidad de hallar EER, hecho que nos hace pensar a cerca de la real practicidad de la clasificación TNM con respecto a los estadios T2-T3.

 

Bibliografía y lecturas recomendadas (^*lectura de interés y ^**lectura fundamental)

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Dirección para correspondencia:
Ignacio Tobia
ignacio.tobia@hospitalitaliano.org.ar
Mariano S. Gonzalez
mariano.gonzalez@hospitalitaliano.org.ar

Trabajo recibido: 26 de julio 2005