CASOS CLÍNICOS

 

Adenocarcinoma túbulovelloso de la pelvis renal. A propósito de un caso

Tubulovillous adenocarcinoma of the renal pelvis. Case report

 

 

Alberto Palacios, Olinda Lima,
Pedro Massó, Luis Osório, Rui Versos,
José Soares y Filinto Marcelo.

Servicio de Urología. Hospital Geral de Santo Antonio. Porto. Portugal.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Presentar un caso de adenocarcinoma túbulovelloso de la pelvis renal. 
Método/Resultados: Paciente de 81 años de edad, se presenta en el servicio de urgencias con un cuadro infeccioso grave, en la TAC presencia de cálculo coraliforme de la pelvis renal con signos sugestivos de pionefrosis. Se procede a la nefrectomía revelando en el estudio histológico adenocarcinoma túbulovelloso de la pelvis renal. 
Conclusiones: El adenocarcinoma de la pelvis renal es una neoplasia infrecuente. Se relaciona con infecciones crónicas, inflamación y con la presencia de cálculos coraliformes de la pelvis renal. La opción terapeútica más adecuada es la nefrectomía. El adenocarcinoma túbulovelloso de la pelvis renal tiene un pronóstico sombrío.

Palabras clave: Adenocarcinoma. Pelvis renal. Litiasis.

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SUMMARY

Objetive: To present a case of tubulovillous renal pelvis adenocarcinoma. 
Methods/Results: An 81 year-old patient presented at Emergency Departament with sepsis. CT scan showed a staghorn calculus with signs suggestive of pyonefrosis. A nephrectomy was performed and pathological exam revealed tubulovillous renal pelvis adenocarcinoma. 
Conclusions: Renal pelvis adenocarcinoma is a rare disease. It is usually accompanied by chronic urinary infections, an inflammatory state and staghorn calculi. The best therapeutic option is nephrectomy and the prognosis is poor.

Keywords: Adenocarcinoma. Renal pelvis. Lithiasis.

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Caso Clínico

Paciente mujer de 81 años de edad, se presenta en el servicio de urgencia con un cuadro de astenia, anorexia y dolor lumbar derecho de 2 semanas de evolución. Hemodinamicamente estable, y con fiebre (38,5 grados) hace 3 días. 

Con antecedentes de insuficiencia cardiaca asociada a fibrilación auricular, sin antecedentes de enfermedades de tipo urológico. 

Al examen físico presenta dolor a la palpación profunda localizado en el hemiabdomen derecho, sin señales de irritación peritoneal, con presencia de masa palpable y Murphy renal positivo a la derecha. 

Los análisis muestran leucitosis (22.390 con desviación a la izquierda), anemia normocítica normocrómica, con función renal dentro de los parámetros normales, leucituria y hematuria microscópica. 

Se realiza una radiografía reno-vesical mostrando múltiples cálculos radiopacos localizados en el riñón derecho. 

La tomografía axial computerizada abdomino-pélvica con inyección de contraste endovenoso presentan un riñón derecho aumentado de tamaño, con desorganización córtico medular y presencia de múltiples formaciones litiásicas de gran tamaño localizadas en la pelvis renal. (Figura 1).

Con el diagnóstico de pionefrosis y para estabilizar el cuadro de deterioro general decidimos realizar nefrostomía pecutánea en un primer tiempo. Presenciamos salida de abundante líquido purulento por la nefrostomía que la cultura del mismo revela flora polimicrobiana. Inicia antibioterapia endovenosa de amplio espectro. Pasados cuatro días y por presentar unas condiciones quirúrgicas mas idóneas, decidimos realizar nefrectomía derecha mediante lombotomía. 

La descripción de la pieza quirúrgica es: 

Riñón (13x8,5x5 cm) enviado con segmento de ureteral de 10 cm de largo y con presencia de tejido adiposo perirenal. Se observa dilatación del árbol pielo-calicial y atrofia marcada del parénquima renal. En el interior del arbol piélico presenta contenido purulento y se identifican cálculos siendo el mayor de 4,5 cm. Aparecen focos de supuración con abcedificación del parénquima renal y del tejido adiposo perirenal. En la pelvis y cálices adyacentes se observa tejido de color blanco y consistencia blanda midiendo 6x5 cm que dista 10 cm del topo quirúrgico ureteral. 

El examen histológico se observa adenocarcinoma con áreas predominantes de patrón tubular y áreas focales de patrón túbulovelloso. (Figura 2).

La neoplasia presenta características de adenocarcinoma de tipo intestinal, siendo posible identificar células de Goblet del tipo intestinal que se caracterizan por la presencia de vacuolas de moco intracitoplasmáticas apicales. (Figura 3). Los núcleos en algunas áreas se presentan uniformes y monótonas y en otras zonas son más agresivas, irregulares, de diferentes tamaños y con frecuente actividad mitótica. La neoplasia invade el tejido conjuntivo subepitelial. En el revestimiento del árbol pielocalicial se identifica metaplasia glandular del epitelio urotelial. 

Pasados seis meses de la intervención quirúrgica la paciente fallece.

 

Discusión

Los tumores de la pelvis renal son infrecuentes, el carcinoma de células de transición representa el 90% , el carcinoma de células escamosas el 10% y el adenocarcinoma el 1% de las neoplasias del urotelio (1). Hasta el año 2002 fueron publicados 95 casos (1). Algunos autores describen la neoplasia como asintomática (1), en nuestro caso la paciente se presentó en el servicio de urgencias con un cuadro infeccioso grave. 

Son lesiones que afectan a pacientes de edad avanzada con predominio del sexo masculino y en gran número de ocasiones son multifocales (11). La hematuria, dolor en flanco y signos de obstrucción al flujo urinario son los síntomas con los que tales neoplasias suelen debutar (11). 

Los adenocarcinomas del urotelio se dividen en tres tipos histológicos: túbulovelloso, mucinoso y papilar no intestinal. El adenocarcinoma túbulovelloso y el mucinoso son morfológicamente idénticos al tumor intestinal (8,9) y se presentan en torno al 71,5% y al 21,5% respectivamente. De los tres tipos, el tumor túbulovelloso es el que presenta peor pronóstico, con un 70% de muertes a los 5 años (8). 

La patogénesis de estos tumores se relaciona con su frecuente asociación con la irritación crónica del epitelio, inflamación, infecciones crónicas, hidronefrosis y los cálculos urinarios (1-9). También se relaciona con el tabaco, analgésico y la exposición ambiental a carcinógenos (1,11). La metaplasia glandular del urotelio se desarrolla a partir de una respuesta a la herida, y puede progresar a displasia y a adenocarcinoma (1,2,9). Bullock publicó un incremento en la incidencia (30%) de progresión a adenocarcinoma en pacientes con metaplasia significativa (10). 

La demostración de adenocarcinoma del tipo intestinal justifica el tratamiento quirúrgico mediante nefroureterectomía.

 

Conclusión

El adenocarcinoma de la pelvis renal es un tumor infrecuente. Reconociendo la posibilidad de aparecer este tipo de tumor en pacientes con cálculos coraliformes e infecciones crónicas alertaría al urólogo a realizar el diagnóstico diferencial en estos pacientes.

 

Bibliografía y lecturas recomendadas (*lectura de interés y ** lectura fundamental)

1. KAUR, G.; NAIK, V.R.; RAHMAN, M.N.G.: “Mucinous adenocarcinoma of the renal pelvis associated with lithiasis and chronic gout”. Singapore Med. J., 45: 125. 2004.        [ Links ]

2. ARTHUR, C.; AUFDERHEIDE, J.; STREITZ, M.: “Mucinous adenocarcinoma of the renal pelvis”. Cancer, 33: 167, 1974.        [ Links ]

3. KALAFATIS, P.; ZARIFIS, I.; SOTRILLIS, T. y cols.: “Mucinous adenocarcinoma of the renal pelvis associated with renal calculi of the inflammatory type”. Minerva Urol. Nefrol., 51: 45, 1999.        [ Links ]

4. OCHOA URDANGARAIN, O.; ACOSTA BERNAD, I.; HERMIDA PEREZ, J.A. y cols.: “Well differentiated mucus-producing adenocarcinoma of the right renal pelvis. Presentation of a case”. Arch. Esp. Urol., 53: 645, 2000.        [ Links ]

5. THOMAS, E.; MURPHY, J.; STEVENSON, E.: “Primary adenocarcinoma of the renal pelvis: Report of a case”. J. Urol., 104: 62, 1970.        [ Links ]

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8. SPIRES, S.E.; BANKS, E.R.; CIBULL, M.L. y cols.: “Adenocarcinoma of renal pelvis”. Arch. Pathol. Lab. Med., 117: 1156, 1993.        [ Links ]

9. DINESH, S.; HANNAH, R.; KRIGMAN, P. y cols.: “Enteric type adenocarcinoma of the upper tract urothelium associated with ectopic ureter and renal dysplasia an oncological rationale for complete extirpation of this aberrant developmental anomaly”. J. Urol., 156: 1272, 1996.        [ Links ]

10. BULLOCK, P.S.; THONI, D.E.; MURPHY, W.M.: “The significance of colonic mucosa (intestinal metaplasia) involving the urinary tract”. Cancer, 59: 2086, 1987.        [ Links ]

11. TORRES GÓMEZ, F.J.; TORRES OLIVERA, F.J.: “Carcinoma mucinoso de pelvis renal. A propósito de un caso”. Arch. Esp. Urol., 59: 20, 2006.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia: 
Dr. Alberto Palacios Hernández 
Rua do Dr. Eduardo Torres 579 2° 
Frente esquerdo. 
4450-117 Matosinhos. Porto (Portugal). 
E-mail: aphmmx5@hotmail.com 

Recibido: 19.03.06