CIRUGÍA ROBÓTICA EN UROLOGÍA

 

Prostatectomía radical robótica: técnica del Vattikuti Institute Prostatectomy (VIP) y resultados actuales.

Vattikuti Institute Prostatectomy (VIP) and current results.

 

 

Mahendra Bhandari y Mani Menon.

Vattikuti Urology Institute. Henry Ford Health System. Detroit. USA.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivos: Describir nuestra técnica de Prostatectomía Radical Asistida por Robot (PRAR) (VIP) como tratamiento del cáncer localizado de próstata, y nuestra reciente innovación en la preservación nerviosa conocida como “Velo de Afrodita”. Asimismo se describen las complicaciones, resultados oncológicos y funcionales en una cohorte de pacientes operados entre 2001 y 2006.
Métodos: Un total de 2.652 pacientes con carcinoma localizado de próstata se sometieron a PRAR en nuestro centro entre 2001 y 2006. Nuestra técnica actual incluye: división precoz del cuello de la vejiga, preservación de la fascia pélvica lateral y control del complejo venoso dorsal después de la disección apical de la próstata. La información oncológica, funcional y de seguimiento se obtuvo a través de la base de datos “ROBOSURG”^®, que es controlada por un grupo independiente no involucrado en el cuidado al paciente. La técnica VIP, como tal, ha sido desarrollada en nuestras manos en un período de 5 años, y ha dado excelentes resultados en cuanto al control del cáncer, continencia y función eréctil. Nuestras modificaciones de la técnica quirúrgica se enfocaron para conseguir el objetivo “Trifecta”, tomando la información publicada de la prostatectomía radical retropúbica (PRR), como referencia estándar. Presentamos nuestra técnica VIP actual con preservación de la fascia lateral prostática (Velo de Afrodita).
Resultados: En este trabajo, incluimos 2077 pacientes con un seguimiento que varía desde 4 a 260 meses (media 68 meses). Tenemos una incidencia de complicaciones perioperativas (1.5%) muy baja. El 97.6% de nuestros pacientes tuvo una estancia hospitalaria de menos de 48 horas. Hubo un 5.8% de ingresos postoperatorios no programadas. Con un punto de corte de PSA de 0.4ng/ml, el índice de recurrencia global fue del 3.9%. El promedio de duración de la incontinencia fue de 4 semanas; el 0.8% de los pacientes tuvo incontinencia total a los 12 meses. El índice de relaciones sexuales (coito) fue del 93% en hombres con función sexual previa normal que se sometieron a cirugía de preservación nerviosa con conservación el “Velo de Afrodita”, a pesar de que sólo el 51% recuperaron la función basal completa.
Conclusión: La técnica VIP ofrece una excelente recuperación del paciente con reducción importante de la morbilidad en los primeros 30 días y proporciona unos resultados oncológicos y funcionales excelentes. La preservación del “Velo de Afrodita” ayuda al retorno postoperativo de la función sexual en pacientes con función eréctil preoperatoria normal.

Palabras clave: Robótica. Prostatectomía radical. Cáncer de próstata. Laparoscopia.

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SUMMARY

Objectives: To describe a technique of Robot Assisted Radical Prostatectomy (RAP) for localized carcinoma of the prostate, the Vattikuti Institute Prostatectomy (VIP) and an innovative incremental nerve preservation technique, the Veil of Aphrodite. We also report complications, oncolgical and functional outcomes in a cohort of the patient operated during 2001-2006.
Methods: 2.652 patients with localiced carcinoma of prostate underwent VIP at our centre between 2001- 2006. Our current technique involves: early division of the bladder neck, preservation of the lateral pelvic fascia and control of the dorsal vein complex after apical dissection of the prostate. Oncological, functional and follow-up information was obtained through “ROBOSURG”^® data base, which is managed by an independent group not involved in the patient care.
VIP, as it has evolved in our hands over a period of 5 years, has given excellent outcomes in terms of cancer control, continence and erectile function. Our modifications of the surgical technique had a singular focus on consistent improvement of the so called “Trifecta”, taking radical retropubic prostatectomy (RRP) published data as a reference standard. We present our current technique of VIP with preservation of the lateral prostatic fascia (“Veil of Aphrodite”).
Results: In this report we include 2077 patients with follow-up ranging from 4 weeks to 260 weeks (median 68 weeks). We have a low incidence (1.5%) of perioperative complications. 97.6% of our patients had a hospital stay of less than 48 hours. There were 5.8% unscheduled postoperative visits. With the PSA cut-off limit of 0.4ng/ml, the overall biochemical recurrence rate was 3.9%. Median duration of incontinence was 4 weeks; 0.8% patients had total incontinence at 12 months. The intercourse rate was 93% in men with no pre-operative erectile dysfunction undergoing veil nerve-sparing surgery, although only 51% returned to baseline function.
Conclusion: Vattikuti Institute Prostatectomy offers excellent patient recovery with significant reduction in first 30 days morbidity and provides excellent oncological and functional outcomes. The preservation of the “Veil of Aphrodite” helps in postoperative return of erectile function in patients with normal preoperative erectile function.

Key words: Robotic. Radical prostatectomy. Prostate cancer. Laparoscopy.

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Introducción

La prostatectomía radical (PR) como tratamiento del carcinoma localizado de próstata reduce la mortalidad cancer-específica y la global así como el riesgo de metástasis y progresión local (1). En las últimas décadas la PR se ha consolidado como un procedimiento quirúrgico refinado, con resultados excelentes (2-4). Las tendencias recientes se dirigen hacia el uso de técnicas mínimamente invasivas para la extirpación de la próstata. (5,6).

Nuestra técnica VIP (“Vattikuti Institute Prostatectomy”), fue incorporada como técnica de rutina en nuestros pacientes con cáncer localizado de próstata en el año 2001 (7,8) y ha sido ampliamente adoptada por otros (9-11). En el año 2003, introdujimos la importante modificación de la preservación de la fascia pélvica lateral (“Velo de Afrodita”) que ha mejorado considerablemente la función eréctil postoperatoria (12,13). De 2001 a 2005 hemos realizado 2.652 PRAR. En este trabajo, describimos nuestra técnica actual; y los resultados oncológicos y funcionales iniciales en 2.077 pacientes.

 

Desarrollo de la técnica VIP

La era post PSA ha contribuido de forma significativa al diagnóstico precoz del cáncer de próstata así como a mejorar sus índices de curación. La pérdida de la función eréctil es el efecto adverso más preocupante que los pacientes sufren tras la prostatectomía radical abierta (14).

Nuestra técnica se aprovecha de la precisión inherente a la cirugía robótica para una mejor preservación de los nervios que resulta en una mejoría de los resultados en cuanto a potencia, sin comprometer el control del cáncer. En un periodo de 5 años, hicimos las siguientes modificaciones en nuestra técnica y hallamos algunas maniobras útiles para alcanzar nuestros objetivos, incluyendo la sección del cuello de la vejiga (se realizó por primera vez en 2001), utilización de una sutura continua para la anastomosis uretrovesical (2001), y la incisión de la fascia prostática anterolateralmente para liberar los nervios (2003). Estas modificaciones técnicas han dado como resultado una disminución de los tiempos operatorios, de la incidencia de fístulas anastomóticas y de la disfunción eréctil, respectivamente. En 2004 (después de más de 1.000 casos), cambiamos nuestra técnica de tracción en el cuello de la vejiga y abandonamos la ligadura en bloque del complejo dorsal venoso, a favor de una sutura meticulosa después de la sección uretral. Desde el año 2002, eliminamos el uso de la cauterización monopolar después de la disección de las vesículas seminales. En 2004, dejamos de abrir la fascia endopélvica y comenzamos a preservar el estroma fibromuscular anterior de la próstata en pacientes seleccionados con tumores de bajo riesgo.

 

Material y métodos

SELECCIÓN DE PACIENTES

Aunque respetando las preferencias del paciente en cuanto a la cirugía, generalmente recomendamos a hombres con PSA bajo y Gleason 6 focal con diagnóstico de cáncer de próstata someterse a controles con biopsias de seguimiento. Ofrecemos cirugía a hombres con Gleason 6 no focal (35.6% de nuestros pacientes), Gleason 7 (54.7%) y Gleason 8-10 (9.7 %). Pacientes con enfermedad >25% de las tomas en la biopsia con Gleason 7 se les realiza preservación de los nervios convencional (2,3) en el lado ipsilateral: el resto preservación de los nervios bilateral y del Velo de Afrodita (12).

TÉCNICA VIP (15)

Colocación del paciente y de los puertos

El paciente está protegido mediante almohadillas en los puntos de presión y colocado en posición de litotomía dorsal. El neumoperitoneo se crea usando una aguja de Veress y los puertos se colocan bajo visión directa. Usamos un abordaje mediante 6 puertos (Figura 1). La mesa se mueve entonces a un ángulo de 30º para alcanzar la posición de Trendelenburg.

Instrumentos Robóticos

La operación se puede hacer con instrumentos robóticos de 8 ó de 5 mm. En la actualidad preferimos los últimos. Usamos una combinación de gancho monopolar, tijeras frías de punta redonda, pinza bipolar tipo Maryland o triangular (Precise) y portagujas. En los pacientes en los que no se contempla la preservación nerviosa, las tijeras pueden eliminarse y el procedimiento se puede realizar con 3 instrumentos, reduciendo así el coste.

Desarrollo del espacio extraperitoneal

La cavidad peritoneal se inspecciona usando una lentes de 30º hacia arriba. Se hace una incisión peritoneal transversa desde la izquierda a la derecha del ligamento umbilical medio; esta incisión se extiende en forma de U invertida hasta los conductos deferentes en ambos lados. Así se entra en el espacio anterior al peritoneo y el espacio de Retzius. El resto de la cirugía se realiza en este espacio anterior a la reflexión peritoneal de la vejiga y la próstata (Figura 2).

Disección linfática

Se hace una incisión en el tejido que recubre la vena ilíaca externa y el paquete ganglionar es desplazado medialmente. La disección se empieza en el ganglio linfático de Cloquet en el canal femoral y se continúa proximalmente hacia la bifurcación de los vasos ilíacos. El nervio obturador queda en el suelo de ésta disección y se le preserva cuidadosamente (Figura 3). En pacientes con Gleason 8-10, también se extirpa el paquete ganglionar entre el nervio obturador y la vena hipogástrica.

Sección del Cuello de la Vejiga

A continuación abordamos el cuello de la vejiga directamente, sin abrir la fascia endopélvica y sin ligar el complejo venoso dorsal, una modificación sobre la técnica previamente descrita (8). Esta parte del procedimiento se realiza mejor con la óptica de 30º hacia abajo. El ayudante del lado derecho tracciona la pared anterior de la vejiga en la línea media con unas pinzas tipo grasper atraumáticas, levantándolo directamente hacia la pared abdominal anterior y el ayudante de la izquierda desinfla el globo, mientras mantiene el catéter en la vejiga. Esta simple maniobra ayuda a identificar el cuello de la vejiga ya que la vejiga se suelta de la próstata excepto en la línea media anterior al catéter (Figura 4). Se hace una incisión de 1 cm en el cuello anterior de la vejiga a las 12 en punto, seccionando el detrusor para mostrar el catéter en la línea media (Figura 5).

 

 

Se puede ver el delantal del detrusor en la superficie anterior de la próstata (16). La incisión en el cuello de la vejiga se hace inmediatamente superior a éste. Después se hace una incisión en el cuello anterior de la vejiga, el catéter Foley es sujetado por el ayudante del lado izquierdo con tracción firme. Esto permite mostrar el cuello posterior de la vejiga, al cual se hace a continuación una incisión (Figura 6).

El cuello posterior de la vejiga es gradualmente diseccionado fuera de la próstata. Se muestra ahora la capa anterior a la fascia de Denonvillier (Figura 7) y se incide con precisión, exponiendo los conductos deferentes y las vesículas seminales. El ayudante del lado izquierdo proporciona tracción hacia arriba de la base posterior de la próstata, para facilitar la disección.

Primero se esqueletizan y seccionan los conductos deferentes, después el ayudante del lado izquierdo los sujetan hacia arriba proporcionando más tracción para la disección de las vesículas seminales. La arteria que irriga cada vesícula seminal se controla mediante clips o coagulación bipolar fina.

Entonces los deferentes y las vesículas se traccionan y la próstata anterior se moviliza hacia arriba, permitiendo la exposición de la capa posterior de la fascia de Denonvillier. Se hace una incisión en esta fascia y se desarrolla un plano entre la capa posterior de la fascia de Denonvillier y la grasa prerectal. Este plano hipo-vascular puede ser fácilmente creado utilizando disección roma. Se lleva a cabo la disección hasta el ápex prostático. Este plano de disección se extiende lateralmente para exponer los pedículos laterales de la próstata.

La base de la vesícula seminal se separa superomedialmente por el ayudante del lado opuesto y el pedículo prostático es delineado y seccionado. El pedículo se encuentra anterior al plexo pélvico y al haz neurovascular e incluye solamente suministro sanguíneo prostático. Los pedículos se controlan bien mediante clips o coagulándolos individualmente mediante cauterización bipolar.

Técnicas de preservación nerviosa: el “Velo de Afrodita”

Aunque la descripción clásica de los haces neurovasculares es que son dos haces de tejido que están localizados cerca de la superficie póstero-lateral de la próstata (2), hay evidencia acumulada de que hay una variabilidad en este complejo. En algunos pacientes, más que haces neurovasculares diferenciados, los nervios cavernosos forman entramados o marañas que se extienden desde la superficie póstero-lateral a la antero-lateral de la próstata (17-20). Para preservar estos nervios, varios cirujanos (4,21) y nosotros (12) hemos modificado las técnicas de preservación nerviosa disecando la fascia prostática por fuera de la próstata postero-lateralmente y haciendo una incisión anteriormente. Hemos llamado a este abordaje, técnica de preservación nerviosa “Velo de Afrodita” (Afrodita es la diosa griega del amor que provocaba que los hombres se pelearan por ella); últimamente otros la han llamado “liberación anterior alta”, “disección de cortina”, o “preservación nerviosa adicional”. En el procedimiento del Velo, lo llevamos a cabo a través de un abordaje integrado. Se desarrolla un plano cranealmente entre la cápsula y la fascia prostática, en la base de las vesículas seminales (Figura 8). Con una apropiada contra-tracción proporcionada por los ayudantes, el cirujano es capaz de entrar en un plano entre la fascia prostática y la próstata. Este plano es profundo llegando hasta los senos venosos del plexo de Santorini. Se realiza una cuidadosa, precisa y roma disección del haz neurovascular y de la fascia prostática contigua, utilizando las tijeras frías articuladas de toda la fascia prostática y hacia arriba hasta el ligamento pubouretral que es movilizado a continuación. Este plano es en su mayoría avascular, excepto anteriormente donde la fascia se fusiona con el ligamento pubo-prostático, y cubre el plexo dorsal venoso. Cuando se realiza adecuadamente, las cortinas de tejido periprostático cuelgan del ligamento pubouretral, el “Velo de Afrodita” (Figura 9).

Si es difícil penetrar en este plano (pacientes con fibrosis post-biopsia), realizamos parte de la disección retrógrada y entramos en el plano por la superficie antero-lateral de la cápsula prostática en la posición de las 10 ó las 2 en punto.

Exposición del ápex prostático y control del complejo dorsal venoso

El ápex prostático se visualiza mejor usando una lente de 0º; es particularmente práctico en pacientes con una sínfisis púbica prominente. Una vez que la fascia prostática lateral ha sido diseccionada del ápex prostático, el ayudante del lado derecho tracciona de la próstata firmemente hacia arriba. Se hace una incisión en el ligamento puboprostático, en su inserción prostática, con las tijeras frías (Figura 10). Es importante no esqueletizar la uretra, ya que manteniendo el soporte fibro-vascular de la uretra intacto se acelera el retorno de la continencia. Los nervios cavernosos están cerca de la uretra y son vulnerables a la lesión térmica o de tracción. Se disecciona la uretra en la unión con la próstata 5 mm distal a la misma. El espécimen liberado se coloca entonces en un Endopouch^® (Ethicon Endo-Surgery Inc.).

El complejo venoso dorsal se controla con una sutura continua de polyglactin trenzado de 2-0 con una aguja Tapercut^® de 17 mm (Figura 11). Dependiendo de la cantidad de sangre que rezume, se hace un control antes o después de la sección uretral.

Anastomosis Uretrovesical

Se utiliza una sutura continua para la anastomosis uretrovesical. Utilizamos una modificación menor de la técnica descrita por Van Velthoven (22). Una sutura de 18 cm monofilamento 3-0 (polyglecaprone-25) teñida y otra sin teñir con agujas de 17 mm tapercut atadas en sus extremos. La sutura tiene dos agujas y una cadeneta de nudos en el medio. Comenzamos con el cabo teñido, en la pared posterior de la vejiga, en posición de 4 en punto, de fuera a dentro, continuando dentro de la uretra en el sitio correspondiente de dentro a fuera. El cabo teñido es corrido con dos puntos en la uretra y tres en el cuello de la vejiga; entonces el ayudante del lado derecho aproxima la vejiga a la uretra, llevando la sutura. Después de que la pared posterior uretral esté aproximada al cuello de la vejiga en su totalidad, la dirección de la puntada se cambia para poder pasar la aguja de fuera a dentro de la vejiga. La sutura corre en dirección a las agujas del reloj hasta la posición de las 11 en punto y se pasa al ayudante del lado izquierdo que debe mantener una suave tracción de aproximación. El cabo sin teñir se mueve, en dirección de las agujas del reloj desde las 4 a las 11 en punto. Durante la colocación de las suturas, el ayudante del lado izquierdo debe mover el extremo del Foley de dentro hacia afuera del muñón uretral para evitar suturar la pared posterior de la uretra. Ambos cabos de la sutura se atan uno al otro para completar la anastomosis.

Se introduce un nuevo catéter Foley número 20 y su globo se infla con 20 cc. La vejiga se llena con 250 cc solución salina para comprobar la integridad de la anastomosis.

Recuperación del espécimen y finalización de la cirugía

Se coloca un drenaje tipo Jackson-Pratt, a través del puerto de 5 mm izquierdo. Se retira el espécimen después de ampliar, lo que se necesite, la incisión del puerto umbilical. Se cierra con puntos sueltos de poliéster trenzado del 0. La piel se cierra con sutura intradérmica reabsorbible.

Cuidado Postoperatorio

Con objeto de minimizar el vertido de orina en el campo quirúrgico, se restringen al mínimo los fluidos intravenosos durante la cirugía. Todos los pacientes reciben un bolo de 1000 ml de fluido intravenoso en la sala de reanimación postquirúrgica. Una vez en la planta, empiezan con una dieta de líquidos y cuando se restaure el tránsito intestinal continúan con una dieta regular. Se anima a todos los pacientes a deambular en las primeras 4 horas de la llegada a la planta. El drenaje Jackson-Pratt se retira el primer día y se da el alta a los pacientes en 24 horas con una sonda Foley. La sonda se retira en el día 7 o posteriormente bajo control cistográfico.

Recogida de datos y análisis

Los datos demográficos preoperatorios y operatorios se recogen prospectivamente en una base de datos personalizada, “ROBOSURG”^®. Las piezas quirúrgicas fueron examinadas por patólogos de nuestro centro, y además se seleccionaron aleatoriamente muestras para analisis por un patólogo de referencia. Los pacientes fueron entrevistados con un cuestionario enviado por correo que incluía hojas de puntuación IPSS y SHIM, y preguntas sobre el uso de compresas y duración de la incontinencia. Se hizo un seguimiento persistente, por parte del jefe de la base de datos, a los pacientes que no contestaron, y a través de comunicaciones periódicas que incluían avisos telefónicos. Se analizó la base de datos con el paquete de software estadístico SPSSTM (SPSS Corporation, Chicago, IL).

 

Resultados

Parámetros preoperatorios y operatorios

Desde marzo de 2001 a septiembre de 2006, hemos operado a 2652 pacientes, 2582 en nuestra propia institución. Los parámetros preoperatorios y operatorios se detallan en la Figura 1. Manteniendo nuestra filosofía, los pacientes en esta serie tenían tumores con Gleason mayor (64.4% > de Gleason 6) que los de muchos estudios contemporáneos de prostatectomía radical.

 

El tiempo medio operatorio ha disminuido de 195 minutos (mínimo) en los primeros 100 pacientes a 131 minutos en los últimos 100 pacientes, el tiempo de consola robótica ha disminuido desde 165 a 92 minutos respectivamente. Esta disminución en tiempos se ha producido a pesar de la progresiva participacion de otros miembros del equipo y de la complejidad quirúrgica (mayor utilización de la preservación tipo Velo de Afrodita). Los márgenes positivos en el ápex fueron del 12% en los primeros 100 casos (23). Cuando comezamos la técnica relizábamos ligadura en bloque del complejo venoso dorsal que fue reemplazado por la ligadura mediante puntos sueltos de los vasos individuales después de la extirpación de la próstata, el índice de margen apical disminuyó al 1.5% en pacientes con enfermedad T2.

Recurrencia Bioquímica

Ochenta y uno de los 2077 pacientes con un mediana de seguimiento de 68 semanas y una media de 82 (rango 4- 260 semanas) presentaron recurrencia bioquímica. El índice de recurrencia bioquímica (BCR) fue del 3.9% con un media de recurrencia de 32 semanas (rango 0- 263 semanas) (24). Las probabilidades de supervivencia libre de recurrencia bioquímica (BRFS) a 1, 3 y 5 años son del 97%, 93% y 92% respectivamente. El tiempo de las probabilidades de BCR y BRFS se representaron en las curvas de Kaplan-Meir (Figura 13), por PSA preoperatorio (Figura 14), estado de órgano-confinación (Figura 15) y escala de Gleason patológico (Figura 16). En un análisis multivariante, el PSA preoperatorio, la escala de Gleason patológica, el volumen tumoral y el estado de organoconfinacion fueron factores importantes que afectaron al tiempo de recurrencia bioquímica.

 

 

 

Regreso de la continencia

El 95.2% de los pacientes fueron continentes a los 12 meses. Consideramos que los pacientes son continentes si no usan ninguna compresa o si usan una gasa por seguridad. Alrededor del 26 % de los pacientes fueron continentes desde la retirada del catéter. El 55 % de nuestros pacientes estaban secos 4 semanas después de la operación. Sólo el 1.1% de los pacientes necesitaba usar de 2 a 3 compresas al día al cabo de 12 meses. De éstos, 4 recibieron inyecciones de colágeno, y 3 optaron por esfínteres urinarios artificiales. El IPSS y las puntuaciones de calidad de vida media preoperatoria (7.7 y 1.66) fueron considerablemente mayores a los valores postoperatorios (6.5 y 1.5, p <0.002 y <0.02). Los pacientes incontinentes tuvieron un índice más alto de estenosis de la anastomosis (6.6% vs 0.71 %) o de necesidad de radiación postoperatoria (9.09% vs 2.41%).

Regreso de la potencia

El 42% de los pacientes se sometieron a preservación de nervios estándar en ambos lados. El 25% de los pacientes se sometieron a “Velo de Afrodita” unilateral, con preservación nerviosa estándar contralateral. El 33% de los pacientes se sometieron a preservación de nervios bilateral tipo incremental. Los pacientes a los que se les realizó “Velo de Afrodita” bilateral tuvieron un significantemente mejor regreso de la potencia que los pacientes con preservación nerviosa convencional (Figura 17). En pacientes sin disfunción eréctil preoperatoria (SHIM>21), se informó de relaciones sexuales (coito) en el 70 y el 100% de los pacientes sometidos a cirugía de preservación de nervios y velo bilateral a los 12 y 48 meses de seguimiento respectivamente, a pesar de que solo la mitad de estos pacientes alcanzaron una puntuación SHIM normal sin medicación.

Se analizaron los índices de potencia postoperatoria en pacientes sin, o con leve o moderada disfunción eréctil. Como se esperaba, los índices de potencia fueron más altos en los pacientes que no tenían disfunción eréctil preoperatoriamente. Esta tendencia se vio en pacientes sometidos a ambos procedimientos de preservación de nervios, estándar o “Velo de Afrodita” (unilateral o bilateral). Independientemente de la función eréctil preoperatoria, los pacientes a los que se realizó preservación nerviosa con “Velo de Afrodita” (unilateral o bilateral) tuvieron mejores resultados que los que se sometieron a prostatectomía de preservación de nervios convencional (Figura 18).

 

Complicaciones

Nuestro análisis de complicaciones perioperatorias revela una baja incidencia de las mismas. La media de estancia hospitalaria para pacientes sometidos a VIP es de 1.1 días con un 97.6% de pacientes dados de alta dentro de las primeras 48 horas. Hubo un 5.8% de visitas postoperatorias no planificadas (urgencias) principalmente por retención urinaria tras retirada de catéter.

No tuvimos nunca que transfundir a ningún paciente intraoperatoriamente y nuestro índice de transfusión postoperatoria es del 1.5%. La complicación más preocupante en nuestra serie fue la fístula urinaria sintomática (1.8%). Dado que usamos un abordaje intraperitoneal, los pacientes desarrollan importantes peritonitis secundarias. La presentación clínica en tales pacientes es muy espectacular. A pesar de que la mitad de estos pacientes fueron tratados de forma conservadora con descompresión nasogástrica y reposo digestivo, la otra mitad necesitó drenaje guiado por TC de los urinomas y cateterización mediante sonda Foley prolongada. Sólo el 0.8% de los pacientes tuvo complicaciones postoperatorias Clavien de grado 2 (25) requiriendo alguna intervención. Globalmente, la técnica VIP en nuestras manos es un procedimiento muy seguro con un índice de complicaciones mayores del 1.5%.

 

Conclusiones

La prostatectomía radical retropúbica ha evolucionado en las últimas tres décadas a un procedimiento preciso y sofisticado con mortalidad mínima y excelentes resultados quirúrgicos. Nuestra propia experiencia sugiere que los mismos buenos resultados se pueden obtener con la asistencia robótica. Nuestra técnica VIP (“Vattikuti Institute Prostatectomy”) continúa evolucionando tanto como lo hace la prostatectomía radical abierta. En nuestras manos, la preservación nerviosa de velo ofrece una función eréctil superior que la cirugía convencional de preservación nerviosa, sin comprometer el control del cáncer. Es nuestra técnica de elección en hombres potentes con tumores prostáticos de bajo o moderado riesgo.

 

Agradecimientos

Agradecemos a Alok Shrivastava las ilustraciones y a Fred Muhletaler por la preparación del manuscrito.

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Las Figuras 1, 17 y 18 se han reproducido con consentimiento expreso del European Urology publicadas por el grupo en la referencia 15.

 

Bibliografía y lecturas recomendadas (*lectura de interés y ** lectura fundamental)

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Dirección para correspondencia:
Mahendra Bhandari, M.D
Vattikuti Urology Institute
Henry Ford Health System
2799 West Grand Blvd.
Detroit, MI, 48202, USA.
mbhanda1@hfhs.org