ARTÍCULO ESPECIAL

 

Cistectomía radical laparoscópica. ¿Dónde estamos?

Laparoscopic radical cystectomy. Where do we stand?

 

 

Paolo Puppo y Angelo Naselli

Departamento de Urología. Instituto Nacional de Investigación del Cáncer. Génova. Italia.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La Cistectomía Radical Laparoscópica (CRL) ha sido propuesta desde 1999 como una alternativa menos invasiva de la Cistectomía Radical Abierta (CRA). Los pioneros en esta técnica reclaman que la CRL tiene una recuperación más rápida, estancias hospitalarias más cortas y un retorno a las actividades diarias más rápido en comparación con la CRA a la vez que ofrece a los mismos resultados funcionales y oncológicos.
Se han publicado unos 900 casos en revistas con sistemas de revisión por pares. La serie más larga está formada por una cohorte de 85 pacientes. La derivación urinaria preferida es el conducto ileal (46%) aunque en series recientes la adopción de la neovejiga ileal está aumentando. La derivación urinaria se realiza normalmente extracorpórea a través de la incisión abdominal de unos 5-10 cm utilizada también para extracción de la pieza.
La media o mediana de seguimiento de las series de CRL no supera los 31 meses y hasta ahora el seguimiento más largo comunicado en las series examinadas es de 58 meses. La tasa de supervivencia global varía entre 72% y 95%.
Aunque la viabilidad de la CRL ha sido demostrada, está lejos de haber demostrado el control oncológico, principalmente como consecuencia del seguimiento limitado en las series y de una inesperada baja tasa de supervivencia libre de enfermedad. Además, las ventajas defendidas de la CRL parecen estar más relacionadas con la selección del paciente que con una menor invasión. Realmente cuando las características del paciente y de la enfermedad son similares, los resultados de la CRL y la CRA en términos de hospitalización y de recuperación son comparables.
La CRL es realmente un procedimiento experimental que no puede ser considerada como una alternativa concreta a la CRA en el momento actual.

Palabras clave: Vejiga. Cistectomía. Derivación urinaria. Laparoscopia. Revisión.

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SUMMARY

Laparoscopic Radical Cystectomy (LRC) has been proposed since 1999 as a less invasive alternative to Open Radical Cystectomy (ORC). Pioneers of the technique claim that LRC led to faster recovery, shorter hospital stay and more rapid return to daily activities respect to ORC while offering the same functional and oncological results.
About 900 cases are published in peer reviewed papers. The greatest series is formed by a cohort of 85 patients. The preferred urinary diversion is the ileal conduit (46%) although in recent series the ileal neobladder is increa-singly adopted. Urinary diversion is usually performed extracorporeally through an abdomen incision of about 5-10 used also for the extraction of the specimen.
The mean or median follow up of LRC series does not exceed 31 months and the longest follow up reported up to now is 58 months in the series examined. Overall survival rate varies from 72% to 95%.
While feasibility of LRC has been demonstrated, cancer control has far from been assured, mainly in consequence of limited follow-up of the series and an unexpected low disease free survival rate. Moreover the advocated advantages related to LRC seem to be related to patients' selection rather than to less invasiveness. Actually when characteristics of the patient and of the disease are similar, outcomes of LRC and ORC, in terms of hospitalization and recovery, are comparable.
LRC is currently an experimental procedure which can not be considered at the present time a concrete alternative to ORC.

Key words: Bladder. Cystectomy. Urinary diversion. Laparoscopy. Review.

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Introducción

En los primeros años 90 Parra (1), Sánchez de Badajoz (2) y Puppo (3) describieron los primeros casos de Cistectomía Radical Laparoscópica (CRL). Desde entonces, la CRL ha sido adoptada de forma creciente como una alternativa mínimamente invasiva a la Cistectomía Radical Abierta (CRA), que es de hecho una operación establecida para la curación del cáncer vesical con invasión de la muscular o no músculo-invasivo de alto riesgo (4-8). Hasta el momento se han comunicado 937 casos de cistectomía radical laparoscópica en artículos en revistas con revisión por pares (9-52) y parece que su aceptación en la comunidad urológica está aumentando a (53).

Viabilidad de la CRL

Las Tablas I, II y III muestran los datos de los artículos de CRL publicados (9-52) en revistas, ordenados por fecha de publicación. De los 936 casos, fue necesaria conversión a cirugía abierta en 15/805 casos (2%) y aparecieron complicaciones graves intraoperatorias o postoperatorias en 99/841 casos (12%). Solamente se han comunicado 4 muertes (< 1%) relacionadas con la cirugía. La media o mediana de la puntuación ASA solamente es superior a 2 en una serie (41). La media o mediana edad está alrededor de los sesenta años. La tasa de pacientes con estadios patológicos avanzados, pT3-pT4, o ganglios linfáticos positivos es respectivamente 32% (245/767) y 10% (10/780). Se han comunicado 12/622 casos (2%) de márgenes quirúrgicos positivos. En relación con la disección de los ganglios linfáticos, la mediana del número de ganglios obtenidos varía entre 12 y 27. Un estudio prospectivo aleatorizado de no inferioridad demostró que el número de ganglios obtenible por CRL es similar al de la CRA (49). El sangrado raramente excede de 400 ml. Por lo tanto las transfusiones son sólo necesarias eventualmente. La mediana o media de estancia hospitalaria es extremadamente variable con un rango entre unos 5 y 25 días. Esto se explica fácilmente porque el momento del alta está unido primero a la recuperación de la función intestinal y después a la oportunidad de mandar de alta al paciente con una sonda (en derivación ortotópicas), y mucho menos con la técnica operatoria y el estrés consiguiente.

Respecto a la cistectomía radical abierta, la mortalidad es menor del 4% en la serie más grande de la literatura. Knap y cols. han comunicado una mortalidad del 2% en 268 pacientes sometidos a cistectomía radical entre 1992 y 1998, con una mediana edad de 65 años. La tasa de reintervención quirúrgica fue del 17% (4). La EORTC público en 1999 un artículo sobre 976 pacientes y la mortalidad fue del 3,7% (5). Ghoneim y cols. Realizaron 1026 cistectomía radicales entre 1969 y 1990 y tuvieron una mortalidad del 4% (6). Stein presentó el 2,5% en 1054 pacientes intervenidos desde 1971 a 1997 (7). En la misma serie la morbilidad temprana fue del 30%. Los pacientes en estadios pT3-pT4 son aproximadamente el 50%, 80% sólo en la serie de Ghoneim, y los ganglios linfáticos obtenidos fueron positivos en cerca del 20%. Herr fijo los estándares para cistectomía radical en un artículo publicado en 2004. Comunicaba una serie de 1091 cistectomía radicales realizadas entre el 2000 y el 2002 en cuatro instituciones por 16 cirujanos. La tasa de márgenes quirúrgicos positivos se considera aceptable cuando es menos del 10% globalmente, el 15% en pT3-pT4. La mediana del número de ganglios linfáticos pélvicos obtenidos durante la cirugía debe ser del 10-14. El número mínimo de procedimientos por centro considerado suficiente para alcanzar este estándar es de 10 por año (8).

En conclusión, seguro que la CRL es viable. Sin embargo, las ventajas aducidas respecto a la cistectomía abierta, a saber disminución del sangrado, menor tasa de transfusiones, mortalidad, morbilidad, menor estancia hospitalaria y retorno a las actividades diarias, parecen estar más relacionadas con la selección de los pacientes que con la menor invasividad. Actualmente las series de CRL se caracterizan por una proporción significativamente menor de pacientes con estadios patológicos localmente avanzado o puntuaciónes ASA altas o de pacientes mayores respecto de las series de cistectomía abierta.

Los cuatro únicos estudios comparativos (37,48, 49,51) no consiguen demostrar claramente las ventajas de la cistectomía radical laparoscópica sobre la cistectomía abierta en relación con la morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria.

Aspectos técnicos

Las operaciones son normalmente realizadas con cinco o seis puertos. El tiempo operatorio es extremadamente dependiente de la curva de aprendizaje y del tipo de derivación. La derivación urinaria intracorpórea lleva mucho más tiempo que la extracorpórea, especialmente cuando se crea un reservorio ortotópico. Como consecuencia, la derivación se realiza solamente extracorpórea en la mayoría de las series recientes. La media o mediana del tiempo total de cirugía es de alrededor de 300-400 minutos, con un rango entre 3 y 12 horas.

En cinco series la CRL era mano-asistida a (17, 23,32, 46,50) y en siete asistida por robot (18, 21, 22, 41, 42, 45, 49). Hay una comunicación de tres casos de CRL realizada por medio de la técnica de puerto único (LESS- Laparoendoscopic single site) (52).

Los pedículos vasculares se aseguran con endocortadoras o series de coagulación bipolar. Los mismos artículos comunican el excelente control vascular del bisturí armónico (14, 26). Se pone una atención extrema para evitar la salida de orina durante la disección porque la siembra tumoral es frecuente en el carcinoma de células transicionales. La pieza quirúrgica pesa unos 200-400 gramos y tiene un volumen correspondiente. Por lo tanto, puede ser extraída por una incisión abdominal, por vagina o por el ano. La incisión abdominal se utiliza generalmente para extraer el intestino para configurar la derivación urinaria. La longitud de la incisión tiene un rango entre 3,5 y 15 cm (25) pero generalmente es de unos 5-10 cm y puede ser también en forma de "Y" para facilitar la extracción (30). Se puede realizar una incisión nueva o extender la de un puerto.

Obviamente, en la CRL mano asistida la pieza se extrae a través del dispositivo de la mano. Como la cistectomía abierta se puede realizar fácilmente a través de una incisión infraumbilical de 12-15 cm se puede debatir cuál es la ventaja real que puede ofrecer disminuir 5-10 cm la incisión. La extracción vaginal en mujeres, originalmente descrita por Puppo, no siempre se realiza, incluso si el acceso a través de la pared vaginal anterior permite completar la cistectomía y realizar, cuando sea necesaria, la uretrectomía total (9). Los grupos de Cleveland y Taipei extraían la pieza por vía vaginal en caso de exanteración pélvica anterior (27,32). En casos seleccionados de cistectomía con preservación de órganos genitales la vagina no se abre durante la operación y la pieza se extrae por la incisión abdominal (27,44).

Solamente Tuerk extrae la pieza por vía transanal. Ésta era la vía natural para sacar la pieza, realizando a la vez una ureterosigmoidostomía (12). En una minoría de casos la derivación urinaria fue ureterostomía cutánea, ureterosigmoidostomía y neovejiga continente. De 850 casos se realizó conducto ileal en 379 (45%) y neovejiga en 376 (44%). La derivación urinaria se realiza generalmente extra-corpórea. Algunos autores realizan la anastomosis de los uréteres y de la uretra después de restablecer el neumoperitoneo. Solamente tres series comunican la creación de la neovejiga ileal completamente intracorpórea (18, 27,39). Realizar la CRL y la neovejiga ortotópica consume mucho tiempo y necesita una curva aprendizaje larga. Lleva mucho más tiempo del necesario para el procedimiento abierto, unos 180 minutos. Probablemente ésta no sea la razón por la que muchas cistectomías laparoscópicas en pacientes bien seleccionados terminen con un porcentaje significativo de derivaciónes urinaria no deseables, incluyendo derivaciones cutánea no continentes y derivaciones anales.

Seguimiento y control oncológico

La cistectomía radical es el "gold standard" en el tratamiento del cáncer vesical músculo invasivo y no músculo invasivo de alto riesgo. La series más grandes de cistectomía radical abierta de un único centro son las de Mansoura (6), Los Angeles (5) y Padua (54). En la serie de Ghoneim hay aproximadamente un 80% de los pacientes en estadio pT 3-pT 4, en las otras dos el 50% a (7,54).

El porcentaje de ganglios linfáticos positivos en el análisis patológico es de aproximadamente el 20% (5,6, 7,54). Las tasas de supervivencia global a los cinco años son del 48% (6), 66% a (7) y 56% (54) respectivamente. Los artículos publicados sobre la CRL tienen tiempos de seguimiento considerablemente más cortos y un menor porcentaje de pacientes pT3-pT4 o pN+. En 13 series publicadas de CRL no se comunica el seguimiento. (10, 11,12, 14,16, 21,22, 23,25, 32, 41, 48,49). Cuatro series presentan un seguimiento menor de seis meses (17,18, 19,24). Diecisiete series tienen cinco o más pacientes y una media o mediana de seguimiento igual o superior a un año a (9, 15, 20, 26, 27, 28, 30, 35, 37, 39, 40, 42, 43, 45, 47, 50, 51). Entre todas suman 536 pacientes; el seguimiento más largo es de 58 meses, la media o mediana es aproximadamente de 10-20 meses. Se comunica que 387/482 pacientes están vivos y libres de enfermedad (80%). Cerca del 30% son pT3 o pT4 y el 10% presentan metástasis ganglionares. Considerando el seguimiento corto y la selección de los pacientes hacia estadios bajos, la tasa de curación resultante parece ser inadecuada. Hasta ahora, se han comunicado dos casos de metástasis en los puertos de entrada en la literatura, una incidencia sorprendentemente baja considerando que la siembra de tumor es frecuente en el cáncer de células transicionales (55,56). En cualquier caso, el número limitado de pacientes y la duración del seguimiento no permiten una evaluación definitiva de la seguridad oncológica de la CRL.

 

Conclusiones

La cistectomía radical laparoscópica es todavía un procedimiento experimental. Sus indicaciones están aumentando, pero solamente en centros extremadamente comprometidos con la laparoscopia. Los primeros 936 casos demostraron que la CRL es seguramente viable. La morbilidad y mortalidad están por debajo de lo comunicado en las grandes series de cistectomía radical abierta. Además, la mayoría de la series de CRL tienen pacientes con menor co-morbilidad y estadios más bajos. El sangrado y las estancias hospitalarias no son tan diferentes de las de la cistectomía abierta. La tasa de márgenes quirúrgicos es sorprendentemente baja y siempre afectó a casos avanzados. De todos modos, series recientes de cistectomía radical abierta y neovejiga ortotópica son similares.

Existe una falta de información sobre el número de ganglios linfáticos obtenidos durante la operación. Solamente las publicaciones más recientes comunican una mediana del número de ganglios linfáticos obtenidos dentro del rango fijado como estándar para cistectomía radical abierta. Obviamente, demostrar que una operación nueva es viable no quiere decir que debería sustituir a la vieja. La mayoría de las publicaciones sobre CRL están principalmente dedicadas a la descripción de la técnica operatoria; generalmente faltan los datos de seguimiento y las tasas de supervivencia. Sin embargo, juntando todos los artículos se puede tener, empíricamente, una idea sobre el control oncológico.

La población sometida a CRL está globalmente mejor seleccionada que la de las grandes series de cistectomía radical abierta y la tasa de supervivencia libre de enfermedad del 80% con el seguimiento comunicado parece ser inferior que la de las grandes series de cistectomía abierta. Obviamente, son necesarias cohorrtes de pacientes más homogéneas y más grandes, con seguimientos más largos para juzgar definitivamente esta operación en términos de seguridad quirúrgica y control oncológico. La CRL todavía consume mucho tiempo y dinero, necesita una curva de aprendizaje larga y cirujanos dedicados; todas estas razones parecen afectar negativamente al tipo de derivación urinaria elegida.

Muchas cistectomías laparoscópicas en pacientes bien seleccionadas terminan con un tipo de derivación urinaria no deseable. Mientras tanto, la cistectomía radical abierta también se está convirtiendo con el tiempo en menos invasiva, porque el sangrado y los tiempos operatorios se están reduciendo progresivamente. De acuerdo con esto, los estudios prospectivos comparativos no consiguen demostrar una superioridad de la CRL respecto a la cistectomía abierta para algunos de los resultados relevantes como tasa de transfusiones, tasa de complicaciones, tiempo hasta el alta o retorno a las actividades de la vida diaria. Queda, efectivamente, el mayor coste de la CRL en términos de instrumental, tiempo operatorio y equipo quirúrgico dedicado. Hoy en día, la CRL debe considerarse todavía un procedimiento experimental y en estos términos debe proponerse los pacientes

 

Bibliografía y lecturas recomendadas (*lectura de interés y **lectura fundamental)

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Dirección para correspondencia:
Angelo Naselli
Largo Rossana Benzi 10
16132 Genoa (Italia)
angelo.naselli@libero.it

Aceptado para publicar: 20 de enero 2010.