ORIGINAL 

Evaluación Metodológica y Clínica de la troponina IC (TnIc) en

tres sistemas automatizados, VITROS-ECI, AXSYM y ACCESS

Gasalla H. JM*, Moreno C. JM*, García-Montes M**. 

*Área de Laboratorio Fundación Hospital Alcorcón (INSALUD),

**Área de Laboratorio Clínica Moncloa (ASISA)

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Resumen 

Hemos evaluado la determinación de troponina Ic debido a su amplio uso tras su reciente inclusión en las guías americanas de practica clínica para el diagnóstico y estratificación del infarto de miocardio y a la gran diversidad de resultados que se obtienen al realizar la determinación por diferentes métodos. Hemos evaluado el sistema automático Vitros ECI y lo hemos comparado con los sistemas automáticos AxSYM y ACCESS en dos laboratorios diferentes. También hemos evaluado la utilidad clínica de los tres sistemas mediante curvas ROC. 

Summary 

We evaluated the troponine Ic test after its recent inclussion in the clinical guides for heart attack sratification and diagnosis and the wide range of results got by the different diagnostic methods. We evaluated in two different laboratories, the Vitros ECI automatic system and compared it with the automatic systems AxSYM and ACCESS. We also used ROC curves to evaluate the clinic utility got by the three systems. 

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Recibido: 6-III-02 
Aceptado: 25-VI-02

Correspondencia: José Maniel Gasalla Herraiz 
Área de Laboratorio. Fundación Hospital Alcorcón 
Avda. Budapest,1 
28911 Alcorcón (Madrid)

Introducción 

En los últimos años han aparecido nuevos marcadores de lesión miocárdica que mejoran las prestaciones clínicas de las determinaciones de Creatín Kinasa (CK) y Creatín Kinasa fracción MB (CK-MB) para el diagnóstico y seguimiento de la isquemia cardiaca. La TnIc es uno de ellos y la reciente aparición de las guías americanas de practica clínica para el diagnóstico y estratificación del infarto agudo de miocardio (IAM) recomendando su uso como marcador diagnóstico y pronóstico de este grupo de enfermedades la hacen imprescindible^1,5. Sin embargo la TnIc es una molécula inestable, que se modifica in vivo por oxido-reducción y fosforilación, que se degrada por proteolisis y que se encuentra tanto en forma libre como ligada a las otras subunidades C y T de la troponina, formando dímeros y trímeros. La inestabilidad de la molécula ha dificultado la fabricación de patrones de referencia primario y secundario y los diferentes fabricantes usan anticuerpos cuya especificidad va dirigida contra epitopos diferentes. Todos estos hechos provocan grandes discrepancias cuando una muestra se analiza por diferentes sistemas de medición de TnIc^3,4,6. Hemos querido evaluar la determinación de TnIc realizada en el sistema automatizado VITROS ECI², valorar la concordancia de sus resultados con los obtenidos en otros dos sistemas automatizados, AXSYM y ACCESS y comparar la utilidad clínica de estos tres sistemas. Para esto último hemos utilizado dos series de pacientes, una de la Clínica Moncloa(CM) y otra de la Fundación Hospital Alcorcón (FHA) en las que comparamos el sistema VITROS ECI con el sistema AXSYM en la FHA (Lab¹)y con el sistema ACCESS en la CM (Lab²). 


Material y Métodos 

Para la evaluación metodológica hemos utilizado el protocolo de la SEQC¹³. Cada uno de los dos laboratorios contaba con un VITROS ECI siendo los reactivos y calibradores para TnIc suministrados por ORTHO CLINICAL DIAGNOSTIC (OCD). En ambos laboratorios se han procesado siguiendo las instrucciones del fabricante, muestras de pacientes con concentraciones a lo largo del rango analítico, controles, pooles alto y bajo de sueros y pooles adicionados con hemoglobina (Hb) (100 mg/dl), Bilirrubina (Bl) (5.03 mg/dl), Biotina (Bt) (10 ng/ml) y Trioleina (Tr) (3000 mg/dl). Estas cuatro substancias se adquirieron como substancias puras de grado reactivo de la casa SIGMA. Para valorar la concordancia y la utilidad clínica de estos diferentes sistemas hemos utilizado dos conjuntos de pacientes que han acudido a urgencias de la Clínica Moncloa o a urgencias de la Fundación Hospital Alcorcón. En cada laboratorio se utiliza un método diferente para la determinación de TnIc. ACCESS en la Clínica Moncloa y AXSYM en la Fundación Hospital Alcorcón. En ambos laboratorios se utiliza el autoanalizador VITROS ECI para otras determinaciones y la casa OCD tuvo la gentileza de suministrar los reactivos para determinar TnIc en su autoanalizador. Utilizamos para la comparación 80 muestras en LAB² y 100 muestras en LAB¹. Se recogieron los diagnósticos al alta mediante el programa CLINOS en LAB² y mediante la historia clínica electrónica HP-DOCTOR de HP-HIS en LAB¹. Agrupamos los diagnósticos indicativos de Evento Agudo Coronario y los comparamos con el resto de diagnósticos cuyo cuadro clínico requirió un diagnóstico diferencial con el grupo anterior. Construimos las gráficas, las curvas ROC y estadísticas para ambos grupos mediante el programa SAS. 


Resultados 

1.- Evaluación Metodológica 

1.1.- Imprecisión 

Utilizamos dos conjuntos de sueros mezclados para realizar esta prueba. Uno de los conjuntos (Pool Alto) lo obtuvimos mezclando aquellos sueros que en la determinación habitual de TpIc realizada en Lab¹ dieron más de 500 UI/L el otro conjunto lo obtuvimos mezclando sueros que en nuestra determinación habitual de TpIc tenían menos de 1 UI/L y no eran indetectables. 

Para la repetitibilidad intraserial medimos 20 veces tanto el pool bajo como el pool alto y repetimos estas mediciones durante 3 días. Para determinar la repetitibilidad interserial hicimos 20 alícuotas de cada uno de los dos pooles mencionados anteriormente y los medimos en 20 días diferentes. Los resultados y las gráficas de Levey-Jennings se ven en la tabla 1 y en la fig. 1. 

1.2.- Límite de Detección 

Para hallarlo determinamos en tres días diferentes 20 determinaciones/día de el mismo pool bajo utilizado previamente para la imprecisión y otras 20 determinaciones/día de un Blanco que obtuvimos mezclando sueros que en nuestro sistema de medición habitual eran indetectables. Comprobamos la normalidad de ambas series mediante una prueba de Kolmogorov-Smirnoff y comparamos la varianza de ambas series para ver si su comportamiento era parecido. Una vez hecho esto obtuvimos el Límite de detección (LD), con la media de los valores del Blanco (X), y sumandole el valor del producto de la t de Student para dicho número de casos y valor alfa/2 de 0.05 (2.539) por la desviación estandar de los valores Blanco (DS). Los valores se pueden ver en las tablas 2A y 2B y las distribuciones en la figura 2. El resultado se obtiene en la formula 1. 

Fórmula 1: [LD = X + 2.539*DS ; X= 0.01082; DS= 0.00694; LD= 0.0284] 

1.3.- Linealidad Hasta 50 ng/ml 

Utilizando los pooles alto y bajo hicimos 6 soluciones de concentraciones crecientes que medimos durante 3 días 3 veces/día. Estan representadas en la figura 3. Y su observación muestra linealidad. Además hicimos una regresión lineal múltiple^7,8,10 en la que ajustamos los datos a un polinomio de orden superior al de la recta Y= a + bX + c X² y obtuvimos un aumento de la variancia explicada por el factor de X² que no era significativa (Tabla 3) por lo que según Kroll y Emancipator¹² demostramos la linealidad. Además y tal y como se recomienda en las normas de la SEQC hemos dibujado las seis concentraciones para ver la linealidad por inspección visual (Fig 3). 

 

1.4.- Contaminación 

Para analizar la contaminación hemos determinado la concentración de troponina Ic en 10 series de 5 muestras de los pooles alto y bajo. Cada serie estaba compuesta por 2 muestras del pool alto y de tres muestras del pool bajo. Para tener una imagen gráfica hemos representado los datos como si fueran una serie temporal (Fig. 4). Para valorar esta contaminación hemos utilizado el valor H de diferencia en valor absoluto, la K de Broughton que es el porcentaje que representa esta diferencia encontrada sobre el valor de la concentración pequeña. En nuestro caso no se detecta contaminación. H = 0% ; K de Broughton = 0%; Q = 0. Estos valores se explican conociendo que el autoanalizador vitros utiliza pipetas desechables para cada muestra, siendo imposible en el funcionamiento normal del aparato que se produzca contaminación. En la figura 4 están representadas las distribuciones de cada una de las 5 muestras a lo largo de las diez series. 

 

1.5.- Interferencias Endógenas 

Evaluamos las interferencias endógenas¹¹ procesando 15 veces el pool bajo(PB) (control) y este mismo pool bajo al que le añadimos diferentes interferentes (Hg250 = PB+250 mg/dl Hg), (Bl0.08=PB+0.08M/L Bilirrubina), (Bt10=PB+10 ng/ml Biotina), (Tr3000=PB+3000mg/dl Trioleina). Primero obtuvimos la media y la desviación estandar para cada tipo de muestra y comprobamos la normalidad de la distribución con la prueba de Shapiro-Wilk (El estadístico Kolmogorov-Smirnoff necesita un número mínimo de casos de 30 pero tipicamente se suele usar cuando el número de casos es superior a 50, por debajo de estas cifras el estadístico Shapiro-Wilk es mas robusto). 

 

En segundo lugar comparamos las medias mediante una t de student, y si no era significativa establecemos que no hay interferencias (NO) si la diferencia es significativa, expresamos la diferencia como porcentaje de la media del control, con signo negativo cuando el valor de la media del interferente es menor que el control y con signo positivo cuando la media del interferente es mayor que la media del control. 


2.- Evaluación de la concordancia (Transferibilidad) 

Evaluamos la concordancia de resultados obtenidos con diferentes métodos analíticos. Utilizamos dos conjuntos de muestras de pacientes. Un conjunto se obtuvo en el Lab¹, eligiendo las muestras según el valor de TpIc obtenido con el método habitual de dicho laboratorio. Para elaborar este conjunto se partió de una muestra base de más de 500 muestras, de las que se escogieron en primer lugar aquellas con valores francamente patológicos y luego valores repartidos en los diferentes deciles del rango de la prueba (TnIc AXSYM). El segundo conjunto de muestras se obtuvo en el Lab² y se eligieron según el valor obtenido con su método habitual (TnIc ACCESS) con valores repartidos en todo el rango del método. 

 

3.- Evaluación Clínica 

Con las mismas muestras estudiadas en el apartado anterior hicimos una búsqueda en los sistemas informáticos de los respectivos Lab¹ y Lab² para obtener los diagnósticos al alta de dichos pacientes. 

 

4.- Discusión 

Hemos evaluado el método de TnIc realizado en el sistema automático Vitros ECI de la casa ORTHO CLINICAL DIAGNOSTICS, según el protocolo de la SEQC. Hemos encontrado parámetros de imprecisión (Repetitibilidad y Reproducibilidad), Límite de detección, Linealidad, Contaminación y reacción frente a interferencias endógenas que lo definen como un método adecuado para la determinación de este catabolito en muestras biológicas. Pero teniendo en cuenta la gran discrepancia de resultados que se obtiene cuando esta determinación se realiza por un método u otro, realizamos también una comparación de los resultados obtenidos en determinadas muestras con un método (Vitros) y los resultados que se obtenían en esas mismas muestras con otro método (AxSym de la casa Abbott). En el Lab² se compararon los resultados de las muestras en que se había determinado TnIc mediante el sistema Vitros (Vitros2) con los resultados obtenidos con esas mismas muestras mediante el método Access de la casa Beckman. Nosotros encontramos una gran discrepancia de resultados que pone otra vez en discusión el problema de nomenclatura de los sistemas de medición inmunométricos. La utilización de anticuerpos como sistema de medida de un analito, conlleva cierta indefinición de la molecula analizada y de su significación clínica , cuando en los liquidos biológicos estudiados , coexisten diferentes formas moleculares (anabolitos, catabolitos y asociaciones con otras moléculas), que comparten epitopos. La gran especificidad que se obtiene con los anticuerpos se dirije al reconocimiento de estos epitopos (pequeñas agrupaciones moleculares con un contorno de hidrofobicidad definido). Si no conocemos adecuadamente cúal es la forma molecular cuyo significado clínico nos interesa y no la definimos adecuadamente, tendremos sistemas analíticos que estudiarán supuestamente lo mismo pero que no será así en la realidad. En nuestro trabajo no hemos encontrado grandes diferencias en el significado clínico (Curvas ROC) pero este estudio puede no ser suficiente ya que pueden existir grupos de pacientes con patologías que alteren de forma diferente el significado clínico de cada uno de los sistemas analíticos estudiados.Mientras no se estandarice que forma molecular queremos medir en cada ensayo y no se exija a los fabricantes la especificación ya sea de los epitopos reconocidos o de los anticuerpos utilizados, nos puede ocurrir que un mismo ensayo incluso de la misma casa mida catabolitos diferentes en lotes diferentes y por tanto con significación clínica limitada a la que se haya obtenido con el lote que estemos utilizando. Como nos importaba mucho la repercusión clínica que tenían estas diferencias, utilizamos los diagnósticos clínicos de los pacientes de las muestras que utilizamos para hacer la comparación entre sistemas y tras clasificar los diferentes diagnósticos en Eventos Agudos de Miocardio y No EAM realizamos las curvas ROC que se pueden ver en resultados. Los datos que obtuvimos con estas curvas los valoramos dos a dos, es decir comparamos Vitros con AxSym y Vitros2 con Access, pero no AxSym con Access por que las muestras utilizadas eran diferentes y de hecho la prevalencia de EAM en las dos poblaciones estudiadas es diferente. El área bajo la curva es en las dos poblaciones un poco superior en Vitros frente a AxSym y frente a Access pero la diferencia no es estadisticamente significativa. Y de hecho la capacidad discriminatoria de los tres sistemas estudiados es similar. Creemos por tanto que aunque las gráficas de comparación de métodos presenten tantas diferencias, estas son debidas a problemas de estandarización tanto de los patrones internacionales primario y secundario que están siendo investigados por la International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) y la American Association of Clinical Chemistry (AACC). Y que estas diferencias no alteran de forma practica la capacidad diagnóstica de los métodos estudiados. 

 

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