ORIGINAL

Premio AEBM.- Reference 2002

¿Es correcto realizar el control de T.A.O. en sangre capilar,

siguiendo los criterios de INR en sangre venosa? 

M.A. Orellana, M. Aramendi, P. Martínez, M.T. Sánchez-Calvín, G. Galera, C. Ribera*, P. Ruiz**,

A. Gómez de la Cámara***. 

Laboratorio CEP, Pontones, Área 11, Madrid. *Servicio de Hematología, **Unidad de Calidad,

***Unidad de Investigación, Hospital 12 de Octubre, Madrid. 

Palabras clave: Terapia Anticoagulante Oral; Dicumarínicos; INR. 

Key words: Oral Anticoagulant Therapy; Dicumarinic; INR. 

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Resumen 

Se analizan los resultados obtenidos en el control de anticoagulación oral en sangre capilar y venosa. Se estudian 155 pacientes a los que se determina INR en plasma en el Hospital 12 de Octubre y en el C.E.P. Pontones e INR en sangre capilar. El INR en H. 12 de Octubre y C.E.P. Pontones se realizó en el autoanalizador CA6.000 (DADE-Berhing), y en sangre capilar en el sistema Trombotrack (Nycomed). 

Los coeficientes de correlación de Pearson obtenidos fueron: r= 0.93 entre INR capilar y H. 12 de Octubre; r= 0.92 entre INR capilar y C.E.P. Pontones y r= 0.97 entre H. 12 de Octubre y C.E.P. Pontones. El grado de acuerdo entre los métodos fue: 0.34 entre INR capilar y C.E.P. Pontones, 0.24 entre INR capilar y H. 12 de Octubre y 0.71 entre C.E.P. Pontones y H. 12 de Octubre. La actitud terapeútica fue discordante en más del 50% Los resultados de INR en sangre venosa y capilar no son intercambiables por lo que no se pueden comparar. 

Summary 

The results of oral anticoagulant therapy are analysed in capillary and veinous blood. 155 patients were studied. It was determined: INR in plasme in the 12 de Octubre Hospital and the C.E.P. Pontones; and INR in capillary blood. The INR in plasme was made in the CA6.000 System ( DADE-Berhing ) in the 12 de Octubre Hospital and C.E.P. Pontones and capillary INR was determined in the Trombotrack System (Nycomed). 

The Pearson's correlation coeficient were: r= 0.93 between capillary INR and the 12 de Octubre, r= 0.92 between capillary INR and C.E.P. Pontones and 0.97 between C.E.P. Pontones and the 12 de Octubre Hospital. The agreement degree between different methods were: 0.34 between capillary INR and C.E.P. Pontones, 0.24 between capillary INR and the 12 de Octubre Hospital and 0.71 between the12 de Octubre Hospital and C.E.P. Pontones. The therapeutic attitude was different in more than 50%. 

The plasme and capillary INR are not exchanged and cannot be compared. 

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Correspondencia: Mª Angeles Orellana Miguel.
C/ Camino Viejo de Leganés nº 36.
28019 MADRID.

 

Introducción 

El tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes de riesgo previene la producción de complicaciones tromboembólicas¹. 

Los anticoagulantes orales, también llamados antivitamina K, ejercen su acción inhibiendo los factores de coagulación II, VII, IX y X, o del complejo protrombínico. Su efecto puede ponerse de manifiesto en el Laboratorio por la disminución de la actividad de protrombina. Para el seguimiento de los pacientes en tratamiento con anticoagulación oral (T.A.O.) se ha utilizado: tiempo de protrombina (seg.), actividad de protrombina (%) o ratio (seg. paciente/ seg. plasma control). Estos resultados difieren de un laboratorio a otro, ya que dependen de la tromboplastina utilizada. Han sido muchos los esfuerzos para estandarizar y normalizar el resultado de la actividad de protrombina, de forma que no exista variabilidad interlaboratorio² y para establecer el rango terapeútico de anticoagulación que debe tener cada paciente, según el mayor o menor riesgo de enfermedad tromboembólica, minimizando el riesgo de hemorragia³. 

Para disminuir la variabilidad interlaboratorio se utiliza el INR (International Normalized Ratio), donde el ratio de protrombina se puede convertir a su correspondiente valor internacional usando el índice internacional de sensibilidad (ISI)⁴. De esta manera se obtiene el INR= PR elevado al ISI. Respecto al rango terapeútico existen publicaciones donde se recomienda el INR que debe tener el paciente según su patología^5-7. Estos rangos están basados en resultados de INR realizados en plasma, con sistemas automáticos y realizando calibraciones y controles internos y externos periódicamente. 

Actualmente, es cada vez más frecuente, la determinación de INR en sangre capilar, mediante extracción en pulpejo de dedo, utilizando los mismos rangos terapeúticos de INR que en sangre venosa.

El objetivo es analizar los resultados obtenidos en el control de anticoagulación oral en sangre capilar y venosa, para determinar si es correcto realizar el control de T.A.O. en sangre capilar, siguiendo los criterios de INR de sangre venosa. 


Material y métodos 

Se realiza un estudio descriptivo transversal. Se estudian 155 pacientes, en tratamiento con anticoagulantes orales (T.A.O.), que acuden al Laboratorio del C.E.P. Pontones para el control periódico de dicho tratamiento. A dichos pacientes se les realiza punción venosa con extracción de dos tubos con citrato (0.129 M), para determinación de INR en los Laboratorios del Hospital 12 de Octubre y del C.E.P. Pontones y punción en pulpejo del dedo para determinación de INR en sangre capilar, realizada en el C.E.P. Pontones. 

La toma de muestra es realizada siempre por la misma enfermera, con experiencia en este tipo de extracciones. 

La determinación de INR en sangre venosa se realizó en el autoanalizador CA6000 (DADE-Behring) tanto en el Hospital 12 de Octubre, como en el C.E.P. Pontones; utilizando la tromboplastina Thromborel S con un ISI de 1.01, realizándose calibraciones y controles internos y externos periódicamente. El INR capilar se midió en el Sistema Trombotrack (Nycomed), utilizando el reactivo Trombotest que es un preparado de tromboplastina combinada, siguiendo las recomendaciones de la casa comercial. 

Los datos obtenidos para cada paciente fueron: 
- INR en sangre venosa, realizado en el Laboratorio del Hospital 12 de Octubre. 
- INR en sangre venosa, realizado en el Laboratorio del C.E.P. Pontones. 
- INR en sangre capilar, realizado en el Laboratorio del C.E.P. Pontones. 
- Rango terapeútico de INR según patología, para analizar la actitud terapeútica. 


Resultados 

- La media y desviación standard de los INR obtenidos y que se observan en la Tabla 1 fueron: H. 12 de Octubre 2.46±0.69, en C.E.P. Pontones 2.36±0.65 y en sangrecapilar 3.25±1.28. 
- Los coeficientes de correlación de Pearson entre las distintas técnicas fueron (Tabla 1): r = 0.93 entre INR capilar y H. 12 de Octubre; r = 0.92 entre INR capilar y C.E.P. Pontones y r = 0.97 entre INR H. 12 de Octubre y C.E.P.Pontones. 
- Las correlaciones obtenidas entre las distintas técnicas (Passing-Bablock) aparecen representadas en las gráficas 1,2 y 3. 
- Las medias de la diferencia aparecen representadas en las gráficas 4,5 y 6. 
- Los coeficientes de correlación intraclase (ICC) con intervalo de confianza del 95% fueron (Tabla 2): 0.34 (0.08-0.52) entre C.E.P. Pontones y sangre capilar; 0.24 (0.07-0.38) entre H. 12 de Octubre y sangre capilar; y 0.71 (0.64-0.77) entre C.E.P. Pontones y H. 12 de Octubre. 
- Al valorar la actitud terapeútica entre sangre capilar y venosa observamos que esta sería discordante en el 50% entre INR capilar y H. 12 de Octubre y en el 51.6% entre sangre capilar y C.E.P. Pontones. 

 

Discusión 

Existen varios trabajos^8-10 que sugieren que el sistema Trombotest en sangre capilar puede ser utilizado para control del TAO, ya que se obtienen buenos coeficientes de correlación. Sin embargo hay que tener en cuenta que asociación y acuerdo no significan lo mismo¹¹. Aunque estas técnicas están asociadas ya que tienen un buen coeficiente de correlación de Pearson, no son intercambiables; por lo que no se pueden comparar; ya que el grado de acuerdo es muy bajo (0.24 y 0.34). Teniendo en cuenta que estos valores de ICC oscilan entre 0 y 1 y que cuando el ICC es mayor de 0.91 el grado de acuerdo es muy bueno, entre 0.71 y 0.90 es bueno, entre 0.51 y 0.70 moderado, entre 0.31 y 0.50 mediocre y muy malo o nulo menor de 0.30. 

Si seguimos los criterios establecidos de INR en sangre venosa y los aplicamos en sangre capilar, un 50% de los pacientes estarían infraanticoagulados, con el riesgo que ello supone, sobre todo en portadores de válvulas metálicas. 

Por todo ello, creemos que habría que replantearse esta situación o establecer unos criterios de INR para el control de anticoagulación oral en sangre capilar. 


Agradecimientos 

A las enfermeras Ana Hernández y Mª Jesús Cernicharo por la gran labor realizada, tanto en la toma de muestras, como en el envío de las mismas al Hospital 12 de Octubre. 

 

Bibliografía 

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