El objetivo de este trabajo es analizar nuestra serie de CS vesicales de los últimos 7 años, además de hacer una revisión de la literatura hasta el momento.

MATERIAL Y MÉTODO

Hemos realizado un estudio retrospectivo de los casos de CS vesical que han sido diagnosticados y tratados en el Servicio de Urología del Hospital Universitario Virgen del Rocío desde 1995 a 2002.

Estudiamos las variables edad, sexo, antecedentes personales, clínica de presentación, diagnóstico, resultado del estudio anatomopatológico, tratamiento y supervivencia en los cuatro pacientes hallados, tres hombres y una mujer, de edades comprendidas entre los 49 y los 80 años (edad media de 65 años).

RESULTADOS

Los casos estudiados, con una mayor incidencia en varones (3/1), se muestran resumidos en la Tabla I.

TABLA I

Como antecedentes personales de interés destaca el tabaquismo, presente en el 75% de los pacientes. Dos de ellos poseían además antecedentes de resección transuretral (RTU) de carcinomas vesicales de células transicionales (CCT). Otros antecedentes personales fueron diabetes mellitus insulín dependiente, tuberculosis pulmonar, cardiopatía isquémica con expresión de infarto agudo de miocardio, litiasis renal, herniorrafia inguinal e intervención por cataratas. Como antecedentes familiares destacamos que en uno de los pacientes encontramos dos fallecimientos por neoplasia vesical.

La clínica de debut más frecuente (3 de los 4 casos) fue la hematuria total con coágulos. El caso restante presentó inicialmente un síndrome constitucional acompañado de síntomas miccionales irritativos. Como síntoma acompañante más frecuente encontramos el dolor suprapúbico.

En todos los pacientes el diagnóstico de neoformación vesical se realizó mediante ecografía. Este estudio se completó además en dos de los casos con urografía intravenosa, encontrándose en ambas un defecto de replección vesical concordante con los hallazgos ecográficos. (Fig. 1). La tomografía axial computerizada de los pacientes que iban a ser cistectomizados no mostró extensión tumoral extravesical. No se realizó en los pacientes restantes puesto que dada la edad que tenían (78 y 80 años) no eran candidatos a cirugía radical.   

FIGURA 1. UIV del caso nº 4, en la que se observa el 
defecto de replección vesical producido por la neoplasia.

En el 100% de los pacientes el procedimiento terapéutico inicial fue la RTU de la neoformación. En el 50% de ellos éste fue el único tratamiento empleado. De los pacientes restantes uno se sometió a una cistectomía radical y ureteroileostomía cutánea tipo Bricker, y otro a una cistectomía parcial.

El 50% de los pacientes fallecieron dentro de los primeros 18 meses tras la cirugía debido a la patología tumoral. Uno de ellos lo hizo 6 meses después de la RTU, y el otro 18 meses después de la cistectomía radical. Los otros dos pacientes continúan vivos. A uno se le práctico RTU, habiéndose revisado por última vez 10 meses después del procedimiento quirúrgico. La paciente sometida a cistectomía parcial presenta hasta el momento una supervivencia de 3,5 años.

Los resultados anatomopatológicos han sido resumidos en la Tabla II.

TABLA II

En el 75% de los casos el componente epitelial del CS fue mixto: dos de los tumores tenían componente transicional, uno acompañado de elementos glandulares y otro con zonas escamosas (Fig. 2). En el otro individuo se observaban elementos glandulares y escamosos entremezclados. En el paciente con único componente epitelial éste resultó carcinoma transicional.

FIGURA 2. Carcinoma de células transicionales 
(hematoxilina eosina). 
En el recuadro inferior observamos zonas positivas 
para antígeno de membrana epitelial (EMA), 
con un límite neto a la derecha de la imagen que 
ya no se tiñe y que corresponde a la zona sarcomatosa.

Respecto a los componentes mesenquimatosos encontramos elementos rabdo y osteosarcomatosos en un caso, elementos fusocelulares en dos de los pacientes (uno con cierta diferenciación rabdoide), y componentes osteo y condrosarcomatosos en el restante. (Fig. 3). 

FIGURA 3. Tinción con hematoxilina-eosina en la que se 
aprecian zonas de matriz ósea bastante 
madura quedando pocos islotes celulares.

Todos los casos presentaron inmunoreactividad citoplasmática para citokeratina y vimentina (Fig. 4). Uno presentaba además inmunoreactividad para la desmina y otro para actina de músculo liso (AML). 

FIGURA 4. Tinción con hematoxilina-eosina de la
zona de sarcoma indiferenciado: Células fusiformes 
con núcleo elongado, en forma de bala. En el
recuadro inferior lo observamos teñido con 
vimentina, lo que se corresponde con tejido
de procedencia mesenquimatosa.

DISCUSIÓN

Aunque se atribuye a Shattock la descripción de esta patología, en 1887, fue Wirchow quien propuso el término de carcinosarcoma⁹. La Organización Mundial de la Salud los define como tumores compuestos por epitelio maligno y elementos mesenquimatosos en íntima unión.

Esta neoformación afecta principalmente a varones (1,7-4 hombres: 1 mujeres)^2,8 en la edad media de la vida, aunque con un rango de edad amplio, desde los 21 a los 91 años, y una edad media de 66,4, lo que coincide con los tumores vesicales habituales. Esto coincide con la media de edad encontrada en nuestra serie.

Desde su descripción la histogénesis exacta de estas neoplasias ha permanecido enigmática e incluso actualmente continua siendo uno de los temas controvertidos en patología tumoral¹⁰.

Macroscópicamente estos tumores aparecen como masas polipoideas exofíticas con áreas de necrosis y ulceración, que crecen en la luz de vísceras huecas (Fig. 5).  

FIGURA 5. Aspecto macroscópico de la pieza de 
cistectomía radical, con una masa polipoidea exofítica
 con áreas de necrosis y ulceración, de crecimiento 
endovesical.

Hay acuerdo en lo que al componente epitelial se refiere. Así el más frecuente es el carcinoma transicional de alto grado (80%), seguido por el de células escamosas (32%), los de diferenciación adenomatoide (26%) y finalmente el carcinoma de células pequeñas (5%). En el 33% de las ocasiones se presentan dos o más componentes epiteliales. En nuestra serie sin embargo lo más frecuente ha resultado ser un componente epitelial mixto (75% de las ocasiones), siendo el carcinoma transicional efectivamente el más frecuente.

En cuanto al componente mesodérmico o conjuntivo, existen diferencias en la literatura en cuanto a su distribución por frecuencia, siendo para algunos la más frecuente la diferenciación ósea¹⁰ con un 37%, y para otros la cartilaginosa (20-47%) siendo menos habitual los componentes rabdomiomatosos, fusiformes indiferenciados, etc.^1,2. En nuestra muestra el 50% presentaba elementos osteosarcomatosos.

Como se mencionó antes, la histogénesis del CS continúa teniendo puntos oscuros, habiendo existido desacuerdo respecto a su nomenclatura. De esta forma encontramos las teorías de:

– Colisión tumoral: basado en la presencia de dos tumores malignos independientes que se invaden entre sí^11,12.

– Tumores originados en una misma célula indiferenciada (stem cell): apoyado en la posibilidad de hallar inmunoreactividad para marcadores epiteliales como la citokeratina o antígeno de membrana epitelial (EMA) en las áreas mesenquimatosas, además de hallazgos ultraestructurales como desmosomas o tonofilamentos en las áreas sarcomatosas¹⁰.

– Metaplasia de elementos epiteliales malignos (carcinosarcoma) a elementos sarcomatoides en el estroma al encontrar tinción para queratina (AE1/AE3) no sólo en el componente epitelial sino también en el mesenquimatoso¹³.

Se han sugerido principalmente tres factores etiológicos relacionados con esta patología:

– Radiación²: está demostrada la asociación entre antecedentes de radioterapia y aparición del CS uterino. Esta relación no está confirmada en el CS vesical, aunque parece probable dada la existencia de tratamiento radioterápico previo en algunos de estos pacientes¹⁴. Ninguno de los pacientes diagnosticados en nuestro hospital habían recibido radioterapia previamente al diagnóstico de CS.

– Tabaco: al igual que en los carcinomas de urotelio convencionales, parece ser también un factor etiológico en los CS. Por ello se ha estimado la posibilidad de que el CS y el CCT compartan factores favorecedores o inductores carcinogénicos, al haberse publicado casos de coexistencia de ambos en una misma vejiga10,15. En nuestros casos se encuentra una amplia frecuencia de este antecedente personal (75%).

– La ciclofosfamida administrada durante un periodo prolongado es también considerada como un factor etiológico^2,16. Ninguno de nuestros pacientes había recibido este quimioterápico previamente al diagnóstico de CS.

La clínica del CS en localización vesical no difiere de la presentada por el habitual CCT: hematuria total con coágulos como sintomatología más frecuente, seguida de disuria e infección urinaria^1,9,12,17. Estos datos coinciden prácticamente con los de nuestra casuística, aunque el debut como síndrome constitucional que vemos en uno de los pacientes no es frecuente.

El diagnóstico se basa fundamentalmente en el examen convencional con hematoxilina-eosina, y en el estudio inmunohistoquímico. En casos necesarios se puede recurrir a la microscopía electrónica. En su análisis inmunohistoquímico las células epiteliales deben expresar citoqueratinas, que son filamentos proteicos característicos de células epiteliales, mientras que el componente mesenquimatoso debe expresar vimentina, desmina, HHF-35 (rabdomiosarcoma), SMA o S100 (cartílago).

El diagnóstico por las pruebas de imagen no nos aporta rasgos diferenciales entre el CCT típico y el CS.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con sarcomas primarios, carcinomas primarios con metaplasia estromal, carcinomas con estroma pseudosarcomatoso, sarcomas asociados a hiperplasia pseudosarcomatosa, sarcomas asociados a hiperplasia pseudoepiteliomatosa y teratomas^2,10,18.

La diferencia fundamental entre el CCT y el CS es su pronóstico, infausto en la gran mayoría de las ocasiones en éste último, con 20% de supervivencia a los 5 años¹. De hecho, ya en el momento del diagnóstico la mayoría de los casos presentan estado avanzado (83% alguna serie)². No obstante se han descrito casos de supervivencia larga, incluso mayor de doce años, que no invalidan el diagnostico¹⁶. Encontramos un ejemplo similar en nuestra paciente sometida a cistectomía parcial, con 3,5 años de supervivencia hasta el momento.

La diseminación es mayoritariamente locorregional por vía linfática, y en menos ocasiones por vía hematógena¹⁸.

Parece que la composición histológica del tumor no influye en el pronóstico, siendo el estadiaje el factor que más orienta⁸.

En general, siempre que sea posible, el tratamiento quirúrgico debe ser agresivo. Ni la radioterapia ni la quimioterapia sistémica parecen ser eficaces^2,8.

No obstante la protocolización del tratamiento no es fácil, debido tanto a la escasez de casos como a los pobres resultados independientemente de la terapia seguida. En la serie de BASCHINDSKY que revisa 78 casos bien documentados, en los que al 79% de los pacientes sólo se le realizó tratamiento quirúrgico, al 9% se les añadió radioterapia, al 3% se les añadió quimioterapia, y en un 3% ambas. Un 6% no recibió tratamiento.

Nuestros pacientes fueron tratados todos de forma únicamente quirúrgica. Dos de ellos fueron sometidos sólo a RTU de la neoformación vesical ante lo avanzado de su edad. En el caso de la cistectomía parcial, la paciente se negó a que se le practicara una cirugía más agresiva.

CONCLUSIONES

El carcinosarcoma es una neoplasia de muy escasa incidencia urológica.

Su agresiva evolución junto a su compleja anatomía patológica son los parámetros que lo distinguen del CCT, puesto que ni su clínica ni las pruebas de imagen son específicas.

Debido a su escasa frecuencia de presentación no existe un tratamiento estandarizado.

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(Trabajo recibido el 17 septiembre 2003)