Tumores testiculares. Evaluación de la experiencia durante 25 años
 en un hospital militar

R. Diz Rodríguez, M. Virseda Chamorro, P. Paños Lozano, J.A. Cabrera Cabrera,
I. Arance Gil, C. Alpuente Román

Servicio de Urología. Hospital Central de la Defensa. Madrid.

Los tumores testiculares representan alrededor del 1% de los tumores del varón¹. El 95% de los tumores testiculares corresponde a tumores germinales cuya máxima incidencia tiene lugar entre la segunda y tercera década de la vida adulta², periodo que corresponde a la etapa militar. Hasta la desaparición del Servicio Militar Obligatorio en 1999, la mayoría de los jóvenes dependían para su asistencia hospitalaria de la sanidad militar, por lo que el número de pacientes tratados con esta patología fue importante. Además al tratarse de un grupo homogéneo de pacientes es más interesante seguir su evolución a lo largo de un periodo de tiempo³.

El objeto de este trabajo es presentar las características tumorales, su evolución en el tiempo y el resultado de los tratamientos empleados en los pacientes tratados en nuestro centro por neoplasia testicular.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo sobre una cohorte de 98 pacientes sometidos a orquiectomía por neoplasia testicular entre enero de 1979 y julio de 2004. La edad media de los pacientes fue de 28,6 años (desviación típica 14,0 años).

En el estudio anatomo-patológico se registró el tamaño y localización del nódulo tumoral, así como la estirpe celular del tumor. El tipo histológico de tumor se determinó según la clasificación de Mostofi^4,5. Para el diagnóstico de extensión se realizó una radiografía simple de tórax, y un TAC torácico y abdominal. El estadio tumoral se determinó de acuerdo con la clasificación del Royal Madsen Hospital⁶.

Los datos de los pacientes fueron almacenados en una base de datos ACCESS y posteriormente importados al programa informático SPSS (versión 10), para su procesamiento estadístico. En el análisis estadístico se utilizó el test de la distribución binomial para contrastar la aleatoriedad de una variable dicotómica, el test de la chi-cuadrado de Pearson para comparar dos variables cualitativas, el test de comparación de medias de la t de Student para comparar dos variables cuantitativas, y el análisis de la variancia (ANOVA) con el test de contraste post hoc de Sheffe para comparar más de dos variables cuantitativas. El análisis de supervivencia se calculó según el método de Kaplan-Meier con el test Log-rank para comparar factores pronósticos. El nivel de significación se fijó en el 95% bilateral.

RESULTADOS

1.- Características tumorales

El dato sobre la lateralidad del testículo afectado pudo ser recogido en 84 casos, correspondiendo 33 casos (39%) al testículo izquierdo y 51 casos (61%), al testículo derecho. Diferencias significativas respecto a la hipótesis de que la probabilidad para ambos testículos es la misma (distribución binomial p= 0,012). El tipo histológico de tumor se muestra en la Tabla 1. Los tumores germinales no seminomas fueron el tipo de tumor más frecuente (65,2%). El estadio tumoral se muestra en la Tabla 2. El estadio I fue el más frecuente (58%). La relación entre el estadio y la estirpe tumoral se muestra en la Tabla 3. Se observó que los seminomas se presentaban con un estadio tumoral I en una proporción significativamente mayor que el resto de tumores testiculares.

El tamaño medio del nódulo tumoral fue de de 5,17 cm (desviación típica: 3,22 cm). No se encontraron diferencias significativas en el tamaño del tumor entre los diferentes tipos histológicos de neoplasia testicular, ni entre los diferentes estadios tumorales

Respecto a la edad, se observó una diferencia significativa entre los tumores germinales no seminomatosos y los otros dos grupos (seminomas y tumores no germinales). Aunque no entre estos dos grupos entre sí (ANOVA, p=0,000 y test post hoc de Sheffe) (Fig. 1).

FIGURA 1. Relación entre la edad media y la estirpe tumoral.
Diagrama de caja (box-plot) que representa la distribución de
edades de los tres grupos de tumores vesicales. La media de edad
de los tumores germinales no seminomatosos fue de 23,2 años
(desviación típica: 6,5 años), la media de edad de los seminomas
fue de 39,3 años (desviación típica: 14,9 años)  y la de los tumores
no germinales 37, 3 años (desviación típica: 27,5 años).

2.- Evolución de las características tumorales

La proporción del tipo histológico de tumor y el estadio tumoral en cada uno de los cinco lustros de estudio se muestran en las Figuras 2 y 3. No se observaron diferencias significativas respecto a estos parámetros en las distintas fechas diagnósticas.

FIGURA 2. Evolución del tipo de tumor durante el periodo de estudio.

FIGURA 3. Evolución del estadio tumoral durante el periodo de estudio.

3.- Seguimiento y resultados terapéuticos

La mediana del tiempo de seguimiento fue de 45,73 meses (amplitud intercuartil: 87,43 meses). En 9 casos hubo progresión tumoral, correspondiendo a recidiva en el otro testículo en cuatro casos, recidiva retroperitoneal en 3 casos y fallecimiento en 2 casos.

El seguimiento fue lo suficientemente prolongado para poder evaluar el resultado del tratamiento en 58 casos. El tratamiento efectuado en estos pacientes, según el tipo histológico y el estadio tumoral, así como el número de los que progresaron en cada una de las categorías se recoge en la Tabla 4.

El análisis de supervivencia según la estirpe tumoral y el estadio se muestran en las Figuras 4 y 5. El test de Log-rank mostró una diferencia significativa en cuanto a la supervivencia según la estirpe tumoral (p=0,000) y el estadio (p=0,000), excepto entre los estadios I y II, entre los que no hubo diferencias significativas respecto a la supervivencia.

DISCUSIÓN

En nuestra serie se comprobó una mayor afectación tumoral en el testículo derecho. Este dato coincide con lo expuesto en otras series^7,8. Algunos autores consideran que los tumores germinales son más frecuentes en el testículo derecho, mientras que sarcomas y los tumores de personas mayores predominan en el testículo izquierdo⁹.

Los tumores germinales no seminomatosos (TGNS) fueron el tipo histológico de tumor más frecuente (65,2%), coincidiendo con otras series españolas^7,10,11. Aunque en otros países occidentales la proporción se invierte ligeramente^12,13, la distribución de los tipos de tumor suele ser semejante, y contrasta abiertamente con la distribución en otros países, como los africanos, en los que predominan los linfomas¹⁴. La prevalencia del tipo de tumor no parece estar influenciado por factores genéticos (como la raza)¹⁵. Por el contrario, parece que los factores ambientales son los más importantes¹⁶.

En nuestro estudio no se observó un cambio significativo respecto a la proporción del tipo de neoplasia testicular a lo largo del tiempo. En los cinco lustros estudiados los TGNS (tumores germinales no seminomatosos), fueron más frecuentes que los seminomas puros. Si bien es cierto, que en el último lustro, las frecuencias de ambos tipos de tumores han ido aproximándose. Un resultado semejante ha sido referido por otros estudios españoles^7,17. Algunos autores europeos han notado un incremento en la incidencia en todos los tipos de neoplasia testiculares (seminoma y TGNS)¹⁸, mientras que para otros autores serían únicamente los seminomas, los que aumentarían su incidencia, especialmente en la década de los noventa del pasado siglo¹⁹. Por último, para algunos autores americanos los seminomas aumentarían su incidencia únicamente en la población blanca, permaneciendo estable en la población negra²⁰. Estas conclusiones son contrarias a la supuesta independencia de la raza sobre el tipo de neoplasia testicular¹⁵. En nuestro estudio también se observó un incremento constante del número de neoplasias testiculares registradas hasta el año 1999. Esto se explica teniendo en cuenta que hasta esa fecha el Servicio Militar era obligatorio, por lo que el contingente de la población atendida permanecía estable. Al suprimirse la obligatoriedad del Servicio Militar, nuestra población de referencia disminuyó apreciablemente, originando un descenso del número de neoplasias testiculares tratadas. En definitiva, aunque el aumento de incidencia de las neoplasias tumorales parece una cuestión evidente, el aumento de la incidencia de seminomas está todavía por dilucidar.

El estadio tumoral más frecuente en nuestra serie fue el estadio I (58% de los casos). En este parámetro también coincidimos con otras series españolas^7,10,11 y de otros países occidentales^8,15. También se observó un estadio patológico menos avanzado en los seminomas respecto a los otros tipos de tumores testiculares: un 80% de estadios I en los seminomas, frente a un 51% en el resto de los tumores. Estas proporciones son semejantes a las referidas en otras series^7,11,17,18.

El estadio tumoral más frecuente fue el estadio I en tres de los cuatro lustros estudiados. Únicamente en el lustro de 1.994 a 1.999 se invirtió esa proporción. Otros autores como Hernes et al.¹⁸ observan un aumento del porcentaje de estadios iniciales (estadio I) con el tiempo, pasando del 57% al 72% en doce años. Estos autores atribuyen este cambio a la mejora en el Tiempo de seguimiento desde la cirugía (meses) diagnóstico de la neoplasia testicular. En nuestra cohorte también observamos un aumento del porcentaje de pacientes diagnosticados en el estadio inicial de la enfermedad, excepto en la cohorte de pacientes diagnosticados entre 1994 y 1998. Esta anomalía puede deberse al aumento de la proporción de TGNS (un 23%), y a un aumento del tiempo transcurrido entre el primer síntoma y la cirugía, debido a que en este periodo la presión asistencia fue máxima. El intervalo entre el primer síntoma y la cirugía ha demostrado su influencia sobre el estadio tumoral en el momento del diagnóstico^7,18.

En nuestra serie no se comprobó ninguna relación entre el tamaño del tumor testicular y sus características histológicas o evolutivas. Vergouwe et al.²¹ en un metaananálisis sobre un total de 2.587 pacientes, encuentran sólo una débil asociación entre el tamaño tumoral y la progresión en el caso de tumores testiculares no seminomatosos.

La edad si mostró una relación significativa con la estirpe tumoral, siendo la edad media de los pacientes con TGNS significativamente menor que la de los otros dos grupos de tumores. La media de edad de los seminomas fue de 39,2 años y la de los TGNS 23, 2 años. Estas diferencias también se observan en otras series tanto nacionales^7,17, como extranjeras^8,18. Respecto a los tumores no germinales, en nuestra serie se incluyen tres tipos histológicos diferentes: los sarcomas, que serían más frecuentes en población joven²² (en nuestra serie los dos casos fueron menores de 18 años), los tumores de Leydig que correspondería a una edad más avanzada²³ (en nuestra serie sus edades estuvieron comprendidas entre los 21 y los 25 años), y por último los linfomas que serían típicos de edades avanzadas^10,24 (en nuestra serie ambos fueron ocurrieron en personas mayores de 70 años).

Existe una relación evidente entre el tipo histológico y el estadio tumoral y el pronóstico de esta neoplasia. El análisis de la supervivencia mostró en nuestra cohorte de pacientes que tanto el padecer un seminoma, como ser diagnosticado en estadios iniciales de la enfermedad (estadios I y II) son factores de buen pronóstico respecto a la progresión del tumor. El tratamiento de nuestros pacientes se ajustó a este supuesto. Así, en los 10 casos de seminomas en estadio I que se trataron únicamente con orquiectomía sólo se produjo una progresión tumoral (que tuvo lugar a los 12 años), mientras que en ninguno de los casos de seminoma tratados con quimioterapia o radioterapia se produjeron progresiones. En otras series, el porcentaje de progresiones en seminomas con estadio I varía entre el 16% sin tratamiento, el 11% con radioterapia y el 3% con quimioterapia⁷. Ante estos datos está en discusión la necesidad de añadir otro tratamiento a este tipo de pacientes. Algunos autores postulan la necesidad de tratar a todos los seminomas en estadio inicial con radioterapia en los campos paraaórtico con el fin de prevenir recidivas retroperitoneales^17,25. Sin embargo, no siempre es necesario un tratamiento complementario. Warde et al.²⁶ consideran que el riesgo de recidivas retroperitoneales es sólo del 6% a los 5 años de seguimiento en pacientes mayores de 34 años, con tumor menor de 6 cm y sin invasión tumoral. En estos casos estaría indicada únicamente la vigilancia²⁷. La quimioprofilaxis en este tipo de tumores con carboplatino también ha sido utilizada por algunos autores28. Sin embargo, todavía no existen estudios a largo plazo sobre la eficacia de este tratamiento²⁷.

Los tumores germinales no seminomatosos (TGNS) en el estadio inicial se trataron en nuestra serie únicamente con orquiectomía y vigilancia en 9 casos, se asoció linfadenectomía retroperitoneal en 4 casos y poliquimioterapia en 5 casos. De los 8 casos sin tratamiento complementario hubo 2 recidivas retroperitoneales, por ninguna en los casos con linfadenectomía y poliquimioterapia. En la serie de Germá-Lluch, et al.⁷ hubo un 22% de recidivas en pacientes sometidos únicamente a vigilancia frente a un 2% en el caso de los pacientes que recibieron poliquimioterapia. La linfadenectomía en este tipo de tumor pone en evidencia que alrededor de un 30% de los pacientes están infraestadiados (tienen metástasis linfáticas retroperitoneales). En este caso es preciso realizar quimioterapia complementaria con bleomicina, etopóxido y cisplatino (BEP). En el caso de que los nódulos sean negativos, la probabilidad de recidivas continúa siendo del 10%²⁷. Se considera que los factores de riesgo de progresión tumoral son: la presencia de invasión vascular, y la positividad del anticuerpo monoclonal MIB-1 (signo de actividad proliferativa), y en menor medida la edad y el tamaño del tumor. En pacientes sin factores de riesgo la vigilancia es igual de efectiva que el tratamiento complementario²¹. En caso de pacientes con factores de riesgo estaría indicado tanto la linfadenectomía como la poliquimioterapia con BEP. Al considerarse que la quimioterapia es mejor tolerada que la linfadenectomía, este último tratamiento ha sido progresivamente abandonado²⁹.

En los tumores con estadio II, se considera que el tratamiento inicial debe ser la quimioterapia mediante BEP o PEB (cisplatino, etopóxido y bleomicina). En nuestra serie ningún paciente con seminoma presentó recidivas, mientras que entre los pacientes con TGNS hubo dos recidivas²⁷. Germá-Lluch, et al.⁷ refieren un 9% de progresiones con este tratamiento. La alternativa es la radioterapia para los seminomas³⁰, utilizada en nuestra serie en un caso, o la linfadenectomía para los TGNS, empleada junto a la quimioterapia en seis de nuestros pacientes, todas ellas con buenos resultados. En cualquier caso es fundamental remarcar la importancia que supuso la introducción a finales de la década de los setenta del pasado siglo de la quimioterapia basada en el cisplatino, que generó un cambio radical en el pronóstico de este tipo de tumores. Esto supuso por ejemplo en Islandia un incremento de la supervivencia a los 5 años del 67% en el periodo de 1955 a 1977, al 96% en el periodo de 1978 a 1999¹². Por desgracia, en algunos países africanos que aún no disponen de este fármaco, la mortalidad continúa siendo elevada³¹.

Los estadios III y IV, constituyen factores de mal pronóstico. En estos casos se suele utilizar quimioterapia mas agresiva como PEB o PEI (cisplatino, etopóxido e ifosfamida), aunque no está claro que aumenten la tasa de supervivencia²⁷.

Por último, los tumores no germinales también tienen un peor pronóstico, bien debido a que son más agresivos o se presentan en personas de edad avanzada como los linfomas²⁴, o bien a que tiene tendencia a la bilateralidad como los tumores de Leydig³².

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Dr. M. Vírseda Chamorro
C/ Argentina 4; 1º-1ª
28027 Madrid

(Trabajo recibido el 29 de octubre 2004)