Correlación entre los prolapsos urogenitales y la presencia de detrusor hiperactivo

P. Palma*, R. Nogueira Barbosa*, C. Ricetto*, V. Hermann*, M. Dambros**, N. Rodrigues Netto Jr*, V. López***

*Disciplina de Urologia y Ginecologia - Universidad Estadal de Campinas - UNICAMP, SP, Brasil.
**Universidad de San Francisco, BP, SP, Brasil. ***Unidad de Urodinámica y Andrología -
Servicio de Urología - Hospital Universitario de Caracas - Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.

La incontinencia urinaria en la mujer puede ser causada por dos condiciones fisiopatológicas principales que no son mutuamente exclusivas, representadas por las disfunciones vesicales y por las alteraciones del mecanismo esfinteriano uretral, sean intrínsecas o de los elementos de soporte del piso pélvico. Las disfunciones vesicales incluyen la hiperactividad del detrusor y la complacencia vesical reducida¹.

La hiperactividad del detrusor consiste en la presencia de contracciones involuntarias del detrusor durante la cistometría, que pueden ser espontáneas o provocadas. Pueden deberse a causas neurológicas o no presentar causa definida, siendo denominada en este caso hiperactividad idiomática. La complacencia vesical disminuida denota una relación volumen/presión anormal (disminuida), en la cual hay un aumento excesivo en la presión del detrusor durante el llenamiento vesical.

De acuerdo a la nueva clasificación del Subcomité de Terminología de la Sociedad Internacional de Continencia, el término vejiga hiperactiva pasó a ser utilizado para la condición clínica, por lo tanto, diagnosticada a través de la historia del paciente, en la que los síntomas de frecuencia y urgencia, la presencia o ausencia de urgencia - incontinencia, no sean causados por una enfermedad local o factores metabólicos que pudieran provocar estos síntomas².

La Teoría Integral de la Continencia fue concebida con la finalidad de integrar los mecanismos fisiopatológicos involucrados no sólo en la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), sino también los síntomas habitualmente coexistentes, tales como urgencia, polaquiuria, nocturna, alteraciones del vaciamiento vesical e intestinal, además del dolor pélvico crónico. Según esta teoría, tales síntomas son interdependientes, involucrados en un proceso fisiopatológico común³.

La Teoría Integral de la Continencia considera, básicamente, que la IUE, la urgencia y las alteraciones del vaciamiento vesical ocurren por alteraciones titulares en los elementos de soporte suburetral, de los ligamentos y de los músculos del piso pélvico. De acuerdo con esta teoría, las alteraciones en la tensión aplicada por los músculos y los ligamentos sobre las fascias yuxtapuestas a la pared vaginal determinan la abertura o el cierre del cuello vesical y la uretra. Las alteraciones en la tensión sobre la vagina, determinarían, también, la activación prematura del reflejo miccional, desencadenando contracciones involuntarias del detrusor³.

Ante el gran número de controversias descritas en la literatura sobre la asociación entre los prolapsos de la pared vaginal, los síntomas miccionales irritativos y la presencia de IUE, este estudio tiene por objetivo analizar la relación entre el prolapso urogenital y la presencia de hiperactividad del detrusor en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo.

  MATERIALES Y MÉTODOS

Se evaluaron en forma prospectiva 92 mujeres que acudieron al ambulatorio de Uroginecología de la Universidad Estatal de Campinas (UNICAMP), Brasil, con diagnóstico de IUE y que fueron sometidas a estudio urodinámico. La edad varió entre 29 y 75 años, con una media de 48±10 años.

Las pacientes que fueron parte del estudio reunieron los criterios de inclusión y exclusión, listados adelante. Criterios de inclusión: mayor de 18 años, presencia de IUE, indicación de estudio urodinámico para evaluación de la IUE.

Criterios de exclusión: infección urinaria, tumor vesical, uso de medicación con acción sobre el detrusor o sobre el piso pélvico, patología neurológica asociada, diabetes, ausencia de síntomas irritativos vesicales como disuria y polaquiuria.

El protocolo de estudio fue aprobado previamente por la Universidad Estatal de Campinas y las pacientes acordaron en participar en el estudio. Después de la evaluación inicial de las pacientes a través de la historia clínica, las mismas fueron sometidas a un examen clínico para el diagnóstico y clasificación de los prolapsos (Tabla 1).

La evaluación urodinámica (Dantec, Dinamarca) consistió en la cateterización vesical con catéter 7 F, llenamiento vesical con solución fisiológica al 0,9 % a una velocidad de 50 ml/min e incluyó: flujometría inicial, cistometría y estudio presión - flujo, de acuerdo con la terminología propuesta por la Sociedad Internacional de Continencia.

Se analizó la relación entre la presencia de los prolapsos urogenitales de la pared vaginal anterior y posterior, en sus diversos grados y la ocurrencia de hiperactividad del detrusor en el estudio urodinámico. Definiéndose la hiperactividad del detrusor como la presencia de contracciones vesicales involuntarias del detrusor durante la fase de llenamiento vesical en el estudio urodinámico. De acuerdo con el ICS (2002) se definió el valor inferior de 5 cm de H₂O como el límite inferior para la captación de presencia de contracción involuntaria.

Las variables cualitativas fueron representadas por la frecuencia absoluta (n) y relativa (n) y las cuantitativas por la media, desviación estándar y la mediana. Considerándose las Tablas 1, 2 y 3, en todas sus matrices 2 X 2, se aplicaron las pruebas de chi cuadrado de Pearson (X²) y el chi cuadrado de la razón de verosimilitud (G²) cuando las suposiciones básicas de la prueba de chi cuadrado de Pearson no resultaban satisfactorias. El Test exacto de Fisher se utilizó para confirmar los valores de p. Se adoptó el nivel de significación de 0,05 (α=5%). Los niveles descriptivos (p) inferiores a este valor, se consideraron significativos.

RESULTADOS

De acuerdo con el examen clínico y el estudio urodinámico, se obtuvieron los siguientes resultados: 65 mujeres (70,6 %) presentaron prolapso de la pared vaginal anterior y 31 (33,6 %) prolapso de la pared vaginal posterior. Entre las mujeres con prolapso anterior, 28 (43,1 %) presentaron prolapso grado I, 19 (29,2 %) grado II, y 18 (27,7 %) grado III. De las pacientes con prolapso de la pared vaginal posterior, 16,6 % presentaron prolapso grado I, 18,1% grado II, y 50,0 % grado III.

En relación a las pacientes sin prolapso anterior (29,4 % de la muestra estudiada), se detectó la presencia de hiperactividad del detrusor en 11,5 %. No hubo diferencia significativa entre la presencia de prolapso y la existencia de hiperactividad del detrusor (p=0,1339).

Entre las pacientes con ausencia de prolapso posterior (80,7 % del grupo analizado), 13,7 % presentaron contracciones involuntarias del detrusor en el estudio urodinámico. No hubo relación estadísticamente significativa entre la presencia de prolapso y una mayor incidencia de contracciones involuntarias del detrusor.

Se detectó la presencia de contracciones involuntarias del detrusor, en el estudio urodinámico, en trece pacientes que presentaron prolapso anterior (20 %) (Tabla 2) y en 6 pacientes portadoras de prolapso posterior (19,3 %) (Tabla 3). No hubo correlación alguna entre la presencia de hiperactividad del detrusor y el grado de prolapso (p=0,1639 an relación al prolapso anterior y p=0,1849 en relación al prolapso posterior).

  DISCUSIÓN

Las mujeres con prolapso urogenital frecuentemente presentan una variedad de síntomas del tracto urinario inferior, incluyendo: incontinencia de esfuerzo, frecuencia, nicturia, urgencia, urgencia-incontinencia y dificultad para el vaciamiento vesical. Estos síntomas pueden estar asociados o no al prolapso y los hallazgos urodinámicos predictivos^5,6.

Las consecuencias funcionales del prolapso pueden ser: causa de obstrucción del cuello vesical, impedir la micción asistida por esfuerzo abdominal, enmascarar una incontinencia esfinteriana y causar incontinencia esfinteriana⁵.

Hasta un 70 % de las mujeres continentes, portadoras de prolapso urogenital acentuado, se pueden tornar incontinentes, luego de la corrección del prolapso genital. Esta corrección puede ser simulada durante el estudio urodinámico, provocándose una situación similar a la corrección quirúrgica, sea con espéculo o con tapón vaginal o un pesario vaginal, y observando el resultado funcional^5,7,8.

Existe controversia considerable con respecto a la realización de procedimientos antiincontinencia en mujeres con prolapso acentuado en las cuales la incontinencia urinaria de esfuerzo no fue demostrada en el pre-operatorio, en virtud del riesgo potencial de retención urinaria prolongada. De tal manera, que la evaluación urodinámica sin y con la reducción del prolapso, es considerada fundamental para el correcto diagnóstico de la incontinencia urinaria de esfuerzo subclínica en mujeres continentes con prolapso urogenital^5,9.

El mecanismo causante de la obstrucción urinaria en presencia de prolapso urogenital parece involucrar la obstrucción mecánica por el prolapso, como se demuestra en algunos estudios en los cuales se ha verificado el aumento del flujo urinario, disminución de la presión máxima de cierre uretral y de la tasa de transmisión de presión después de la reducción del prolapso^10,11.

En el presente estudio no se evidenció una asociación estadísticamente significativa entre el prolapso urogenital en sus diferentes grados, y la ocurrencia de hiperactividad del detrusor. Nuestros datos son semejantes a los descritos por Peacock et al (1994) sobre incontinencia urinaria y prolapso genital en una población de raza negra, en la cual la presencia de prolapso anterior y el signo físico de incontinencia urinaria de esfuerzo fueron iguales en pacientes con incontinencia urinaria genuina, hiperactividad del detrusor e incontinencia mixta. Los autores tampoco encontraron relación entre la edad, paridad, obesidad y el diagnóstico urodinámico, y concluyeron que muchos de los factores comúnmente asumidos como predisponentes en el desenvolvimiento de la incontinencia y el prolapso no se aplican a la población de raza negra¹². De tal manera, que el estudio urodinámico es necesario para establecer un correcto diagnóstico, porque las correlaciones entre los síntomas, el examen físico y los hallazgos urodinámicos son relativamente pobres en esa población.

Romanzii et al (1999) en un estudio con 60 mujeres observaron que la dificultad para orinar (p<0,01), obstrucción del cuello vesical e incontinencia urinaria de esfuerzo subclínica pueden coexistir y estar asociadas al prolapso. La presencia de hiperactividad del detrusor y la hipermovilidad de la uretra (p<0,05) también se correlacionó con el grado de prolapso urogenital, en cuanto a la disminución de la contractibilidad del detrusor (p>0,05) y la deficiencia esfinteriana intrínseca no mostraron correlación significativa. Los autores obtuvieron una incidencia de 20 % de hiperactividad del detrusor en pacientes con prolapso anterior grados I y II, contra 52 % en los grados III y IV (p<0,05). También observaron que en mujeres con prolapso acentuado, la reducción del prolapso con pesario vaginal durante el estudio urodinámico mimetizó la corrección quirúrgica, teniendo una significación pronóstica y siendo útil para determinar las condiciones sintomáticas ocultas¹¹.

En un estudio con 30 mujeres con diferentes grados de prolapso genitourinario, Rosenzweig et al (1992) observaron que pacientes con prolapso anterior no demostraron anormalidades miccionales características de obstrucción infravesical¹³.

En contrapartida, Harris et al (1998), analizando 748 mujeres con incontinencia urinaria o prolapso no detectaron una relación entre hiperactividad del detrusor y el prolapso en pacientes incontinentes¹⁴.

La teoría más actual referente a la fisiología y a la fisiopatología de las disfunciones del piso pélvico femenino, denominada Teoría Integral de la Continencia, propone una explicación para la presunta correlación entre prolapsos urogenitales e hiperactividad del detrusor.

Con los datos obtenidos, concluimos que los prolapsos urogenitales, en sus diferentes grados, no se relacionan con la incidencia de hiperactividad del detrusor en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo.

  REFERENCIAS

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Dr. Paulo Palma
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Trabajo recibido el 11 julio de 2005