NOTA CLÍNICA

 

Ureterolitotomia laparoscópica de un cálculo de uréter iliaco olvidado durante más de ocho años

Laparoscopic ureterolithotomy of an iliac ureteral stone forgotten for more than eigth years

 

 

L.A. Fariña Pérez, D. Pesqueira Santiago, F. Meijide Rico, E.R. Zungri Telo

Servicio de Urología. Hospital POVISA, Vigo (Pontevedra).

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: La ureterolitotomía laparoscópica ha surgido recientemente como una nueva opción de tratamiento de los cálculos ureterales de tamaño, dureza o impactación particularmente grandes. Mostramos una indicación de ureterolitotomia laparoscópica para resolver un caso de litiasis olvidada y gravemente obstructiva.
Paciente y técnica: Un varón de 64 años fue tratado mediante litotricia extracorpórea de un cálculo de uréter distal derecho, y se le encontró simultáneamente un cálculo impactado en uréter iliaco izquierdo, en la confluencia de una duplicidad ureteral incompleta, cuyo tratamiento prefirió posponer. Ocho años después, el mismo cálculo causaba una masiva dilatación, con mala función del pielón superior y función conservada en el pielón inferior de ese riñón. En dos intentos de ureteroscopia retrógrada resultó imposible alcanzar el cálculo. Se realizó ureterolitotomía laparoscópica transperitoneal, con un catéter doble J en posición y con tres accesos de 10 mm. Se identificó el uréter muy dilatado y mediante una ureterotomía en V, se movilizó y extrajo el cálculo. Se dejó intubado el uréter y se cerró la ureterotomía con puntos intracorpóreos. La estancia postoperatoria fue muy corta y la recuperación funcional se consideró satisfactoria.
Discusión: Si las opciones de tratamiento habitual (litotricia extracorpórea y ureteroscopia con litotricia intracorpórea) han fracasado, la ureterolitotomía laparoscópica es una opción menos invasiva que la ureterolitotomía abierta. Sus indicaciones son muy restringidas, pues las posibles dificultades de la técnica exigen una considerable experiencia laparoscópica.

Palabras clave: Litiasis ureteral. Ureterolitotomia laparoscópica.

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ABSTRACT

Introduction: Laparoscopic ureterolithotomy recently rises as a new option in the treatment of ureteral calculi, particularly those of the greatest size, hardness or impactation. We describe such an indication to resolve a case of forgotten for more than eight years and severely obstructive ureteral stone.
Patient and method: A 64 years-old male received extracorporeal shock wave lithotripsy for a right distal ureteral stone and, simultaneously, a left impacted iliac ureteral calculi was discovered, at the confluence of an incomplete duplication of the ureter, for which treatment was recommended, but deferred by the patient. Eight years after, the same stone caused a massive dilatation with poor function of the upper pole moiety and slightly preserved function of the lower pole moiety of the left kidney. Two intents of retrograde ureteroscopy failed because of impossibility to reach the stone. Transperitoneal laparoscopic ureterolithotomy was performed in lateral decubitus position, with double J in place and three 10 mm ports. After identification of the dilated ureter, an V-shape ureterothomy was made and the stone mobilized and extracted. The ureter was stented and the ureterothomy closed with intracorporeal suture. The patient had a postoperative stage of four days and a mild functional recovery.
Discussion: If the usual treatment options (extracorporeal lithotripsy and ureteroscopy with intracorporeal lithotripsy) failed, then laparoscopic ureterolithotomy is less invasive than open ureterolithotomy. However, the indications of laparoscopic ureterolithotomy are restricted because substantial laparoscopic experience is needed to cope with possible technical difficulties.

Key words: Ureteral lithiasis. Laparoscopic ureterolithotomy.

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Disponemos de opciones muy precisas y poco invasivas para el tratamiento de los cálculos ureterales (mediante litotricia intra y extracorpórea, con o sin ayuda de derivaciones urinarias transitorias), cuya elección depende principalmente de la localización, el tamaño y el grado de impactación del cálculo en el uréter, así como del grado de afectación de la función de la unidad renal afecta. La ureterolitotomía laparoscópica ha surgido recientemente como una nueva opción de tratamiento de los cálculos ureterales de tamaño, dureza o impactación particularmente grandes, situaciones que hacen más difíciles las técnicas disponibles. Podría sustituir así a la ureterolitotomía abierta, en algunas de las pocas indicaciones de cirugía abierta de cálculos complejos aún vigentes. Mostramos una indicación de ureterolitotomia laparoscópica transperitoneal para resolver un caso de litiasis olvidada y muy obstructiva.

 

Paciente y técnica

Un varón de 64 años con índice de masa corporal de 32 kg/m² fue tratado mediante litotricia extracorpórea con éxito de un cálculo de uréter distal derecho. Se le encontró simultáneamente un cálculo radioopaco de 10 por 14 mm, impactado en uréter iliaco izquierdo (Fig. 1A), en la confluencia de una duplicidad ureteral incompleta, con moderada ectasia de la vía urinaria, para el que se recomendó tratamiento inmediato, que el paciente prefirió diferir. Ocho años después, en una nueva consulta, se encontró el mismo cálculo, aumentado de tamaño y que ahora causaba dolor lumbar gravativo (Fig. 1B), con una masiva dilatación y mala función del pielón superior del riñón izquierdo, y función conservada en el pielón inferior de ese riñón. Existían otros dos cálculos más pequeños y radiotransparentes en el uréter del pielón inferior (Fig. 2). No se consideró la indicación de litotricia por ondas de choque. En dos intentos de ureteroscopia semirrígida, la segunda después de unas semanas de llevar implantado un catéter doble J, resultó imposible alcanzar el cálculo, lo que se atribuyó al somatotipo del paciente y a la posición del cálculo en la porción más anterior del uréter iliaco. Se optó por realizar una ureterolitotomía laparoscópica transperitoneal en decúbito lateral, con un catéter doble J en posición y con tres accesos de 10 mm. Se identificó el uréter muy dilatado, rodeado de inflamación intensa a la altura del cálculo, situado sobre la arteria iliaca común. Tras hacer una ureterotomía en V sobre la confluencia de la duplicidad ureteral incompleta, se logró la movilización y extracción del cálculo (Fig. 3). Mediante un nefroscopio flexible introducido por el trócar inferior, se exploró el uréter, comprobando la desaparición de los otros dos cálculos radiotransparentes (había tenido implantado un doble J). Se dejaron intubadas las dos porciones del uréter y se cerró la ureterotomía con puntos intracorpóreos. La recuperación postoperatoria fue muy rápida, sin signos de fístula urinaria y con una estancia hospitalaria de cuatro días, y la recuperación funcional se consideró satisfactoria.

 

Discusión

El tratamiento de la litiasis ureteral se ha simplificado con la aplicación sistemática de procedimientos poco invasivos como son la litotricia por ondas de choque y la ureteroscopia anterógrada o retrógrada, con litotricia intracorpórea y con o sin la ayuda de derivaciones urinarias transitorias^1,2. Las complicaciones de estos procedimientos son significativamente leves, y dejan poco lugar para la indicación de una ureterolitotomía abierta, que quedaría limitada a los cálculos ureterales complicados por tener un tamaño, dureza o impactación particularmente grandes, situaciones que los hacen de más difícil tratamiento o resistentes a las técnicas anteriores, o bien si se trata de pacientes con condiciones médicas particulares, (sepsis urinaria, ciertas enfermedades crónicas y otras circunstancias)^3,4. La ureterolitotomía laparoscópica es una nueva opción de tratamiento, indicada en especial en los cálculos ureterales grandes o impactados durante largo tiempo, en los que han fracasado las técnicas menos invasivas o cuando se estime que una sola intervención es preferible a varios procedimientos endourológicos consecutivos. Desde la introducción por Gaur del uso de un balón para crear un acceso rápido al retroperitoneo y realizar una ureterolitotomía laparoscópica^5,6, otros han reproducido sus resultados en distintos países, aunque más autores prefieren la vía transperitoneal, que proporciona mayor espacio de trabajo y una mejor visión de las referencias anatómicas vecinas al uréter^7-14. Las dificultades de localizar el cálculo sin ayuda radiológica, la imposibilidad de predecir el grado de dificultad a la disección causada por la ureteritis crónica reactiva y la posible adherencia a tejidos vecinos, que siempre acompaña a los cálculos impactados y que dificulta la disección por laparoscopia o aumenta el riesgo de lesiones no deseadas, son circunstancias que impiden su generalización y la han restringido a casos particulares. Como en la cirugía abierta, las complicaciones más significativas son la estenosis del uréter, más frecuente cuando se hace un cierre estanco, y la fístula urinaria, más frecuente cuando el uréter se deja abierto, de manera que es necesaria una actuación juiciosa para disminuir estos riegos, en función del tiempo de impactación y de la inflamación que exista en el uréter. Los estudios publicados la comparan favorablemente con la cirugía abierta: el tiempo operatorio y las pérdidas hemáticas son similares, pero tiene ventajas por la menor necesidad de analgesia y de estancia hospitalaria, mejor recuperación y mejor aspecto de las heridas cutáneas. Podría sustituir así a la ureterolitotomía abierta, en algunas de las pocas indicaciones vigentes de cirugía abierta de los cálculos: si las opciones de tratamiento habitual (litotricia extracorpórea e intracorpórea) han fracasado, o si se trata de un cálculo grande o con impactación antigua y se prefiere una sola actuación quirúrgica en lugar de varios procedimientos consecutivos de endourología y LEOC, entonces la ureterolitotomía laparoscópica es una opción menos invasiva que la abierta, suponiendo que se dispone del equipo y de la suficiente experiencia en el manejo de esta opción técnica.

 

Referencias

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Dirección para correspondencia:
Dr. L.A. Fariña Pérez
Servicio de Urología. Hospital Povisa
Salamanca, 5
36211 Vigo (Pontevedra)
E-mail: luisfarina@yahoo.com

Trabajo recibido el 17 de mayo 2005