ORIGINAL - ENDOUROLOGÍA/UROLITIASIS

 

Litotricia extracorpórea en niños. Eficacia y evaluación a largo plazo de la lesión del parénquima renal mediante gammagrafía con DMSA-^99mTc

Extracorporeal lithotripsy in children - The efficacy and long-term evaluation of renal parenchyma damage by DMSA-^99mTc scintigraphy

 

 

L.O. Reis, E.L. Zani, O. Ikari y A. Gugliotta

Servicio de Urología, Universidad Estatal de Campinas, Unicamp, Brasil

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: determinar la eficacia de la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) y los posibles efectos nocivos en el parénquima renal de niños sometidos a tratamiento de la litiasis renal mediante gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico marcado con ^99mTc (DMSA-^99mTc).
Pacientes y métodos: desde enero de 2004 a noviembre de 2007 se sometió a 18 niños (de 3-10 años) a LEOC (Philips-Dornier) por urolitiasis renal. A todos los pacientes se les realizó una evaluación preoperatoria, que incluyó una exploración física, cultivo de orina, pruebas de imagen y gammagrafía renal con DMSA-^99mTc. La evaluación tras el tratamiento constó de una exploración clínica, determinación de la presión arterial, cultivo de orina, ecografía renal y DMSA-^99mTC, repetidas a los 3, 6 y 12 meses, que se compararon con las exploraciones obtenidas antes de la LEOC para determinar posibles cambios morfológicos o funcionales.
Resultados: se fragmentaron con éxito los cálculos en todos los casos; en 9 pacientes (50%) con una sesión de LEOC, en 6 (33%) con dos sesiones y en tres pacientes (17 %) con tres sesiones de LEOC. Sólo un paciente (5%) mostró un cambio de tamaño del riñón derecho con descenso de la función tubular, sin hipertensión ni otros cambios importantes después de tres sesiones de LEOC y 6 meses de seguimiento. En los demás casos se comprobó la ausencia de hipertensión hasta los 12 meses de seguimiento, de hematomas en la ecografía o de cicatrices renales importantes en las exploraciones gammagráficas.
Conclusión: la LEOC es eficaz y segura para tratar la litiasis renal en niños. Pueden aparecer lesiones del parénquima renal precozmente tras el tratamiento, pero estas lesiones son pasajeras y se resuelven espontáneamente en prácticamente todos los casos. No existen generalmente lesiones renales irreversibles asociadas con la LEOC, ni siquiera después del periodo de seguimiento con exploración clínica y ecográfica y gammagrafía con DMSA-^99mTc.

Palabras clave: Litotricia extracorpórea por ondas de choque. Litotricia en niños. Evaluación a largo plazo. Lesión del parénquima renal. Gammagrafía con DMSA-^99mTc. Eficacia del tratamiento.

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ABSTRACT

Purpose: To determine the effectiveness of extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) and possible deleterious effects on renal parenchyma of children subjected to treatment of renal lithiasis, using renal scintigraphy with 99mTc dimercapto-succunic acid (DMSA).
Patients and methods: From January 2004 to November 2007, 18 children (age 3-10 years) underwent ESWL (Philips-Dornier) for kidney urolithiasis. All patients underwent preoperative evaluation, including physical examination, urine culture, image exams and renal scintigraphy with Tc99-DMSA. Evaluation after treatment consisted of a clinical examination, blood pressure measurement, urine culture, renal ultrasound and Tc99-DMSA, repeated at 3, 6 and 12 months, which were compared to the scans obtained before ESWL to determine possible morphological or functional changes.
Results: Success in the stones fragmentation was achieved in all cases - in 9 patients (50%) with one session of ESWL, in 6 (33%) with two sessions and in 3 patients (17%) with 3 sessions of ESWL. Only one patient (5%), after three sessions of ESWL and 6 months of follow-up showed change in size of right kidney with a decrease in tubular function, without hypertension or other major changes. In the other cases, there was absence of hypertension up to 12 months of follow-up, absence of renal hematomas detected by ultrasound or significant renal scars in scintigraphic examinations.
Conclusion: ESWL is effective and safe for treating renal lithiasis in children. Renal parenchyma lesions may occur early after treatment, but these lesions are transients and resolve spontaneously in virtually all cases; generally, there are no irreversible renal lesions associated with ESWL, even after the follow-up period with clinical examination, ultrasound examination and 99mTc-DMSA scintigraphy.

Key words: Extracorporeal shock-wave lithotripsy. Lithotripsy in children. Long-term evaluation. Renal parenchyma damage. ^99mTc- DMSA scintigraphy Treatment efficacy.

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Introducción

La incidencia de litiasis urinaria en niños es muy baja, de entre el 0,1% y el 5%, y sólo representa el 2-3% de la población total de pacientes que acuden con urolitiasis^1,2. Es dos veces más frecuente en los varones; no obstante, existe una tendencia ascendente de la incidencia, paralela a la elevación observada en los adultos³. La etiología incluye anomalías congénitas, predisposición metabólica a la formación de cálculos (hipercalciuria) e infección urinaria^4-6.

La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) ha revolucionado el tratamiento de la litiasis renal en los niños. Es un procedimiento bien establecido y se considera actualmente de primera línea para el tratamiento de los cálculos urinarios en este grupo de edad^7-11. Sin embargo, persiste la controversia sobre los posibles efectos nocivos sobre el parénquima renal a medio y largo plazo. Muchos estudios han demostrado que la LEOC es segura y eficaz en los niños. Las alteraciones renales tras la LEOC son raras y suelen resolverse espontáneamente^8,11-14.

 

Objetivos

Determinar la eficacia de la LEOC y los posibles efectos nocivos en el parénquima renal de niños sometidos a tratamiento de la litiasis renal mediante gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico marcado con ^99mTc (DMSA-^99mTc).

 

Pacientes y métodos

Se trató a 18 niños con LEOC (Philips-Dornier) entre enero de 2004 y noviembre de 2007. De ellos, 5 eran niñas y 13 niños. Su edad oscilaba entre los 3 y 10 años (media: 5 años). Se trataron 30 cálculos, en su mayoría piélicos, de un tamaño de entre 8 y 20 mm. A todos los pacientes se les realizó una evaluación preoperatoria, que incluyó una exploración física, cultivo de orina, pruebas de imagen y gammagrafía renal con DMSA-^99mTc.

Todos los procedimientos se practicaron bajo anestesia general y se tomaron las precauciones con las bases pulmonares. La intensidad de los pulsos osciló entre 17 y 20 Kv, y el número máximo de choques fue de 2.000. Los pacientes recibieron 0,5 mg/kg de furosemida durante la sesión para facilitar en lo posible la eliminación posterior de los fragmentos.

La evaluación tras el tratamiento constó de una exploración clínica, determinación de la presión arterial, cultivo de orina, ecografía renal y DMSA con ^99mTc, repetidas a los 3, 6 y 12 meses, que se compararon con las exploraciones obtenidas antes de la LEOC para determinar posibles cambios morfológicos o funcionales.

 

Resultados

Se fragmentaron con éxito los cálculos en todos los casos, en 9 pacientes (50%) con una sesión de LEOC, en 6 (33%) con dos sesiones y en tres pacientes (17%) con tres sesiones de LEOC.

El análisis de los cálculos reveló oxalato cálcico en 10 pacientes (56%), estruvita en tres (17%) y fosfato cálcico en 5 (27%).

En ningún caso fue necesario colocar una endoprótesis, y todos los pacientes recibieron tratamiento antibiótico profiláctico durante 7 días desde el día siguiente a la LEOC.

Sólo un paciente (5%) mostró un cambio de tamaño del riñón derecho con descenso de la función tubular después de tres sesiones de LEOC y 6 meses de seguimiento (fig. 1). No se detectó ninguna infección urinaria en este paciente durante el seguimiento. Las gammagrafías renales inicial y de seguimiento a los tres meses mostraron un 45 y un 55% de función en los riñones derecho e izquierdo, respectivamente. Este paciente no presentaba hipertensión ni otros cambios importantes a los 12 meses de la LEOC.

 

Figura 1- Gammagrafías renales con 99mTc-DMSA realizadas 6 meses (A) y 12 meses
(B) después del tratamiento, que muestran un cambio de tamaño del riñón derecho con
disminución de la función tubular (vista posterior). La función renal relativa era del
45 y 55% en los riñones derecho e izquierdo, respectivamente, antes de la litotricia
extracorpórea por ondas de choque.

 

En los demás casos se comprobó la ausencia de hipertensión hasta los 12 meses de seguimiento, de hematomas renales en la ecografía o de cicatrices importantes en la exploración gammagráfica.

 

Comentario

Este estudio, que muestra ausencia de cálculos en el 100% de los pacientes después de uno a tres tratamientos de LEOC, confirma la eficacia bien establecida de la LEOC en la población pediátrica. Se ha comunicado en la bibliografía la ausencia de cálculos en el 75 al 92% de los pacientes después de uno a tres tratamientos de LEOC^10,14-19.

El número de complicaciones notificadas tras LEOC es bajo. Todas ellas eran leves y pasajeras, e incluían hematuria, "calle litiásica", obstrucción ureteral e infección urinaria con o sin fiebre^10,15,20.

Los posibles efectos perjudiciales de la LEOC en el parénquima renal se han abordado en varios estudios. En dos de ellos se evaluaron los resultados funcionales tras LEOC con gammagrafía renal con ^99mTc- ácido pentaacético (DTPA). En un estudio en 50 pacientes Goel et al observaron que la filtración glomerular (FG) ipsilateral media de los riñones tratados no cambiaba significativamente en el seguimiento a largo plazo, y que los cambios agudos tras LEOC en unos pocos pacientes se resolvían espontáneamente¹⁶. En otro estudio, Vlajkovic et al demostraron que la FG disminuía inmediatamente después de la LEOC, pero volvía a los valores anteriores tres meses después¹⁴.

No obstante, la gammagrafía renal con ^99mTc-DMSA parece ser la mejor modalidad para evaluar las secuelas parenquimatosas funcionales y morfológicas a largo plazo de la LEOC²¹. Varios estudios han evaluado los efectos potenciales a largo plazo de la LEOC en el parénquima renal de niños mediante gammagrafía con ^99mTc-DMSA. Traxer et al realizaron tres estudios y demostraron que en el seguimiento a largo plazo (al cabo de 6 meses a 8 años) no se observaban episodios de hipertensión ni lesiones parenquimatosas imputables a la LEOC^12,22,23. Otros estudios confirmaron estos resultados^8,13,18.

Lootmann et al evaluaron en un estudio inicial a 17 niños con 31 cálculos tratados con LEOC, de los que 8 se sometieron a DMSA preoperatoria y 7 a DMSA a los 6 o más meses de la última sesión. Cuatro de estos últimos 7 pacientes estaban normales, pero los otros tres tenían pérdida de función y una captación heterogénea en el lado tratado. La presión arterial seguía siendo normal en todos los pacientes²⁴. En otros estudios de los mismos autores no se identificaron cicatrices parenquimatosas adquiridas al menos 6 meses después del tratamiento de LEOC, ni se observaron cambios de la presión arterial. Los autores concluyeron que el traumatismo al parénquima renal, asociado con la LEOC, no parece causar lesiones a largo plazo identificables mediante gammagrafía renal con DMSA^8,21,25.

En otro estudio en 35 niños sometidos a renografía radioisotópica se halló un descenso pasajero de la función renal en el periodo de seguimiento precoz (0-3 meses), con regreso a los límites normales después de este periodo. No se observaron cambios estadísticamente significativos de la presión arterial²⁶.

Nuestra experiencia confirma estos informes. La fragmentación de los cálculos se realizó con éxito en todos los casos. Sólo un paciente (5 %) mostró un cambio de tamaño del riñón derecho con descenso de la función tubular después de tres sesiones de LEOC y 6 meses de seguimiento. Este paciente no presentaba hipertensión ni otros cambios importantes a los 12 meses de la LEOC. En ninguno de los demás pacientes se observó hipertensión ni se detectaron hematomas renales por ecografía, ni cicatrices renales importantes en las exploraciones gammagráficas.

 

Conclusiones

Según nuestro estudio e informes previos publicados, la LEOC es eficaz y segura en el tratamiento de la litiasis renal en niños. Pueden producirse lesiones del parénquima renal poco después del tratamiento, pero son pasajeras y se resuelven de forma espontánea en prácticamente todos los casos. Aunque la LEOC no está exenta de complicaciones en los niños (en esta serie aparecieron en el 5% de los casos), no se asocia con lesiones renales irreversibles, ni siquiera después del periodo de seguimiento con exploración clínica y ecográfica y gammagrafía con ^99mTc-DMSA.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: reisleo@unicamp.br
(L. Oliveira Reis)

Recibido: 20 de abril de 2009
Aceptado: 18 de noviembre de 2009