ORIGINAL BREVE - CÁNCER DE TESTÍCULO

 

Infarto testicular segmentario: un pseudotumor infrecuente

Segmental infarct of testicle: an infrecuent pseudotumor

 

 

Y. Arce Terroba^a, F. Algaba-Arrea^a y H. Villavicencio Maverich^b

^aSección de Patología, Fundació Puigvert, Barcelona, España
^bServicio de Urología, Fundació Puigvert, Barcelona, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: revisar las características morfológicas del infarto testicular segmentario, incidiendo en el diagnóstico diferencial que clínica y radiológicamente plantea con un tumor testicular.
Material y métodos: revisión retrospectiva de los casos con diagnóstico anatomopatológico de infarto testicular segmentario diagnosticados y tratados en nuestro centro. En los casos seleccionados se revisaron las laminillas histológicas y se recogieron las características clínicas y radiológicas.
Resultados: se localizaron 6 casos con las siguientes características clinicopatológicas: una media de edad de 42 años, afectando con la misma frecuencia al teste derecho y al izquierdo, de causa idiopática o con antecedentes traumáticos o inflamatorios y con diagnóstico histológico de infarto segmentario, ya sea agudo o crónico (en dos de ellos). Común a todos ellos es la sospecha clínica de tumor testicular.
Conclusión: el infarto testicular segmentario es una causa de pseudotumor testicular. Aunque infrecuente, debe considerarse en el diagnóstico diferencial clínico de las masas testiculares para evitar orquiectomías innecesarias.

Palabras clave: Infarto testicular. Pseudotumor testicular.

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ABSTRACT

Objective: To review the morphologic features of the segmental infarct of testicle with special insistence in the differential diagnosis with a testicular tumor.
Material and methods: Retrospective revision of the cases with pathologic diagnostic of segmental infarct of testicle diagnosed and treated in our institution. In the selected cases, we review the histological slides and we collected the clinical and radiological features.
Results: We reported 6 cases with the following clinic-pathological features: the average age was 42 years old, both right and left testicles were affected with the same frequency, and the aetiology was idiopathic, trauma or inflammation. All of them with pathological diagnosis of segmental infarct of testicle, either acute or chronic, and in all of them a testicular tumor was suspected.
Conclusion: Segmental infarct of testicle is an unfrequent cause of testicular pseudotumor. It must be considered in the clinical differential diagnostic of testicular masses in order to avoid unnecessary orchiectomies.

Key words: Testis infarction. Testicular pseudotumor.

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Introducción

Casi siempre el infarto testicular afecta a la totalidad del órgano, y sólo raramente a un segmento del mismo. El infarto total suele suceder en la edad prepuberal o en adultos jóvenes, y se debe a la torsión intravaginal del cordón espermático.

Cuando el infarto testicular es segmentario puede confundirse clínica y radiológicamente con un tumor testicular; por ello, presentamos nuestra experiencia de infartos localizados que clínicamente imitaron una masa tumoral testicular.

 

Material y métodos

De forma retrospectiva se han buscado las piezas de orquiectomía total o parcial por causa no tumoral desde 1990 a 2006, seleccionando aquellas en las que el diagnóstico anatomopatológico fue de infarto localizado o segmentario. En los casos seleccionados se revisaron las laminillas histológicas y se recogieron las características clínicas y radiológicas.

 

Resultados

En la tabla 1 se resumen las características clinicopatológicas de los pacientes encontrados en nuestro centro. La edad media fue de 42 años y ambos lados se afectaron con la misma frecuencia. Dos casos carecían de antecedentes patológicos, otros dos tuvieron traumatismo previo (espontáneo o posherniorrafia) y cabe destacar que en los otros dos pacientes había un antecedente de brucelosis. La presentación clínica fue de masa tumoral en todos ellos, con dolor sólo en dos de los pacientes. Los marcadores tumorales (a-fetoproteína y β-HCG [gonadotropina coriónica humana]) resultaron negativos en todos los casos. Ecográficamente se observó una masa hipoecoica en 5 pacientes y una masa heterogénea paraepididimaria en el otro enfermo. En un caso (caso 5) se realizó ecodoppler que mostró un nódulo en polo inferior, de 20 mm, hipoecoico con contornos bien definidos y evidencia de circulación periférica.

En 5 de los 6 casos se realizó orquiectomía total. El estudio anatomopatológico demostró un infarto hemorrágico segmentario en tres pacientes, un infarto isquémico en uno (con antecedente traumático reciente y tratado con orquiectomía parcial) y dos infartos cicatriciales (uno de ellos con antecedente de herniorrafia bilateral y el otro con antecedente de brucelosis y orquitis). En el estudio microscópico sólo se encontró en un paciente una lesión de angeítis obliterante focal en un caso con brucelosis previa.

 

Discusión

El infarto testicular segmentario es una entidad poco frecuente, de presentación clínica y radiológica semejante a la de un tumor, por lo que suele inducir a un tratamiento quirúrgico radical.

La mayoría de los casos de infarto testicular se producen por obstrucción del retorno venoso¹. La interrupción del drenaje venoso produce edema, congestión vascular, ruptura de la pared vascular venosa y hemorragia intersticial². En los casos de infarto total la obstrucción vascular suele deberse a una torsión intravaginal del cordón espermático, aunque también se han descrito casos de infarto total sin evidencia de torsión testicular^3,4. Sin embargo, en los casos descritos de infarto segmentario no se objetiva dicha torsión en la exploración quirúrgica. Por tanto, la etiología es discutible y se considera que, sea cual sea el factor desencadenante, la lesión se inicia con la ruptura venosa, seguida de trombosis e infarto. La localización del infarto segmentario dependerá de la distribución de la hemorragia y de la extensión de la trombosis⁵.

El primer caso de infarto segmentario descrito en la literatura, en 1909, fue un hallazgo autópsico en un hombre de 45 años afecto de policitemia (citado por Johnston⁶) y, desde entonces, se han descrito unos 63 casos (tabla 2). Diversos factores etiológicos o predisponentes al infarto segmentario han sido publicados (tabla 3). De los casos descritos en la literatura la mayoría son idiopáticos, aunque se describen relacionados con discrasias sanguíneas^6,7 como la policitemia o la anemia de células falciformes, con esfuerzos físicos^5,8, con traumatismos espontáneos o quirúrgicos^2,4,6,9 o con vasectomías previas^10-12. De los 5 casos descritos en niños^4,6,13,14 dos son idiopáticos; en uno consta una infección urinaria neonatal y en los otros se describen antecedentes traumáticos, ya sean obstétricos o casuales.

 

 

Dado que los síntomas clínicos del infarto testicular segmentario son inespecíficos y según la causa y el tiempo de evolución pueden solaparse con los propios de un infarto total agudo y con los síntomas inespecíficos de un tumor testicular, son las pruebas radiológicas las que permiten realizar el diagnóstico, al observarse una lesión triangular con hipercaptación periférica. El ecodoppler es la prueba diagnóstica de elección¹⁵; debido a que nuestra serie es retrospectiva sólo se dispone de él en un caso.

Desde el punto de vista anatomopatológico el diagnóstico de infarto segmentario no muestra dificultades. Lo más importante es descartar que no se trate de un tumor infartado o con hemorragia, cambios frecuentes en el seminoma. La morfología del infarto dependerá del tipo de lesión, del grado de isquemia y del tiempo de evolución. En los casos agudos debidos a obstrucción venosa se produce un aumento del tamaño testicular y un infarto hemorrágico, en los de obstrucción arterial se producirá una necrosis isquémica, y en los crónicos el parénquima se sustituye por tejido fibroso y/o necrótico. Macroscópicamente el infarto segmentario se presenta como un área bien delimitada, que puede ser triangular. La coloración será rojiza en los casos de instauración aguda (fig. 1), o blanquecina en los de instauración crónica (fig. 2). Microscópicamente, en el infarto segmentario hemorrágico observaremos una zona hemorrágica rechazando el parénquima testicular, rodeado por parénquima testicular con hemorragia intersticial y túbulos seminíferos degenerados¹⁶. En la periferia advertiremos edema intersticial, ectasia vascular y hematíes extravasados o tejido de granulación^2,5. Adicionalmente, podemos encontrar características morfológicas acompañantes que nos pueden orientar sobre el origen del infarto. Entre las alteraciones vasculares hay que destacar los cambios hialinos y la trombosis arterial⁹, la hipertrofia de la media⁸, la congestión venosa, la fibrosis intimal y la vasculitis (fig. 3).

 

Figura 1 - A. Imagen microscópica global de un infarto testicular
segmentario agudo (4×). B. Necrosis del parénquima testicular
(hematoxilina-eosina, 400×).

 

Figura 2 - Área blanquecina de consistencia aumentada (A),
que histológicamente corresponde a un segmentado infartado
en fase crónica (hematoxilina-eosina 400×) (B).

 

Figura 3 - Infiltrado linfocitario afectando la íntima arterial
(hematoxilina-eosina, 400×).

 

Tanto en los casos publicados (tabla 2) como en nuestra serie (tabla 1) predominan los casos de infarto segmentario agudo, hemorrágico. Entre los que nosotros presentamos 4 muestran una morfología aguda hemorrágica y dos un aspecto crónico cicatricial. Cabe destacar que en los dos casos de morfología crónica se trata de pacientes que consultan por hallazgo casual de masa testicular, años después del antecedente clínico, que puede considerarse como desencadenante. La morfología hemorrágica aguda o cicatricial crónica dependerá del tiempo transcurrido entre la lesión y la orquiectomía, y no de la causa que lo motivó. Entre los 4 casos de inicio clínico y morfología aguda sólo en uno de ellos consta un claro antecedente traumático, quedando el resto sin causa justificable.

Tanto en nuestra serie como en la revisión de la literatura, la mayoría de los infartos segmentarios acaban en una orquiectomía radical. Ya desde los primeros casos descritos se recomienda la orquiectomía parcial para el tratamiento del infarto segmentario si se puede diagnosticar con certeza y descartar la presencia de tumor testicular con biopsia intraoperatoria. Sólo un grupo¹⁷ recomienda la orquiectomía total con el fin de prevenir la infertilidad. En los casos infantiles, ya sea por la mayor facilidad para establecer una posible causa o por el interés en evitar una orquiectomía radical a una edad temprana, es donde hay más orquiectomías parciales. En cambio, en el adulto, donde predominan los casos idiopáticos y con la sospecha clínica de tumor testicular, por lo general son tratados con orquiectomía radical.

De hecho, algunos autores¹⁵ recomiendan una actitud expectante y conservadora si clínicamente se sospecha que el infarto sea segmentario, evitando cualquier forma de cirugía.

 

Conclusiones

El infarto testicular segmentario es una causa de lesiones pseudotumorales del testículo que debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial clínico de las masas testiculares. En caso de sospecha clínica y confirmación radiológica se puede optar entre la orquiectomía parcial con biopsia peroperatoria o la actitud expectante con controles posteriores, según las características del caso. Se mantiene la indicación de orquiectomía total en casos de atrofia testicular, orquialgias que no responden al tratamiento y, por supuesto, ante la duda diagnóstica¹⁰.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: yarce@fundacio-puigvert.es
(Y. Arce Terroba)

Recibido: 16 de diciembre de 2008
Aceptado: 14 de septiembre de 2009