CARTAS CIENTÍFICO-CLÍNICAS

 

Lactante con estenosis de uréter medio congénito tratado endourológicamente

Endourological treatment of congenital midureteral stricture in an infant

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

Presentamos el caso de un lactante derivado a nuestra unidad por diagnóstico prenatal de hidronefrosis derecha severa y riñón contralateral normal. En las exploraciones realizadas en las primeras semanas de vida se objetivó una hidronefrosis derecha severa. La cistouretrografía miccional fue normal. En el seguimiento, las ecografías mostraron un aumento progresivo de la dilatación renal derecha con dilatación de todos los grupos caliciales y adelgazamiento progresivo del parénquima renal, llegando a ser de 3mm. Además, se observó un uréter proximal muy dilatado y tenso (figura 1). El renograma diurético a los 4 meses de vida mostró una disminución de la función renal diferencial derecha (40%) con un patrón muy obstructivo. El lactante se mantuvo asintomático.

Figura 1. Ecografía preoperatoria con dilatación del uréter proximal.

 

Se realizó una pielografía retrógrada con tutor ureteral de 4 Fr, encontrando una estenosis severa de uréter medio derecho con importante dilatación del uréter preestenótico. Tras lograr el paso de una guía de 0,014" hasta la pelvis renal derecha, se realizó una dilatación con balón de alta presión hasta 6mm y 18atm con control radioscópico. En la dilatación se observó una muesca en el inflado del balón sobre la zona estenótica que fue vencida. Tras ella se procedió a la colocación de una stent ureteral tipo doble J de 3 Fr y 12cm (figura 2). El paciente fue dado de alta hospitalaria a las 24h de la intervención. El stent fue retirado a las 6 semanas de su colocación sin complicaciones, procediendo a realizar calibración del uréter sin encontrar muescas en el balón de dilatación. Este procedimiento fue realizado de forma ambulatoria. No se produjeron complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias. En el seguimiento encontramos una normalización ecográfica desde el 4.^o mes postoperatorio. El renograma diurético al año de la intervención mostró una función renal derecha del 45% con una normalización del patrón de la curva.

Figura 2. Pielografía retrógrada, balón de dilatación a nivel de estenosis
del uréter medio tras lograr vencer la muesca y colocación posterior de stent tipo doble J.

 

La estenosis congénita de uréter medio es una rara entidad, de difícil diagnóstico preoperatorio, que suele ser confundida con otras patologías obstructivas más frecuentes de la vía urinaria. En la actualidad encontramos menos de 30 pacientes publicados en la literatura científica en series de pequeño tamaño, siempre inferiores a 5 niños¹. En una serie consecutiva de autopsias realizadas en 12.080 niños, la prevalencia de estenosis a nivel del uréter medio fue del 0,18%². Pese a que los avances en el diagnóstico prenatal han aumentado la incidencia de hidronefrosis congénita, esto no ha repercutido en un aumento de la prevalencia de esta patología. Sólo la realización sistemática de pielografía retrógrada o anterógrada preoperatoria lograría definir con exactitud el punto de obstrucción y así podría realizarse un tratamiento mucho más adecuado^1,3.

El tratamiento habitual para estos pacientes ha sido la ureteroureterostomía distal abierta o, en los últimos años, laparoscópica, o la ureteropielostomía en caso de encontrarse en el seno de un riñón duplicado^1,3. Sin embargo, no hemos encontrando en niños ningún caso de abordaje endourológico. Este tipo de abordaje sí ha sido realizado en adultos para solucionar estenosis secundarias de uréter medio utilizando con buenos resultados la endoureterotomía anterógrada o retrógrada con láser Holmium o con Acucise^{® 6}. Presentamos un lactante con estenosis congénita de uréter medio tratado mediante dilatación retrógrada con balón, siendo probablemente el primer abordaje endourológico completo de esta entidad en niños.

Así, aun siendo una patología infrecuente, es posible que el diagnóstico esté siendo infravalorado en la actualidad debido a su complejidad diagnóstica. Prieto et al² indican que la mayor parte de estos pacientes son erróneamente diagnosticados de megauréter primario o estenosis pieloureteral congénita. El diagnóstico de certeza debe ser realizado mediante pielografía retrógrada o anterógrada para así poder afirmar con rotundidad el punto exacto de la obstrucción^1,3,4. Aunque es posible que la pielografía anterógrada aporte ventajas sobre la retrógrada al poder valorar mejor la resistencia al paso del contraste por la unión ureterovesical y disminuir la agresión sobre ella⁵, esta implica un abordaje percutáneo del riñón, el cual pensamos no es fácil de realizar en lactantes y aporta una morbilidad asociada no despreciable. Por ello, nosotros preferimos la pielografía retrógrada mediante el uso de tutores ureterales de bajo perfil (3 o 4 Fr).

Algunos autores han referido que, a diferencia de otras estenosis del tracto urinario, todos los pacientes de las series analizadas han requerido tratamiento quirúrgico, no siendo útil el tratamiento conservador¹. Los hallazgos anatomopatológicos más frecuente son la hiperplasia asimétrica de la capa muscular del uréter con dilatación de estructuras proximales, siendo raro encontrar fibrosis de las distintas capas periuroteliales. La longitud del segmento anómalo es siempre limitada y menor de 2cm^2,4. Encontramos en todos estos hallazgos justificación para intentar realizar un tratamiento endourológico, ya que no existen compresión extrínseca del uréter ni fibrosis que vayan a implicar una alteración del crecimiento del segmento ureteral en el futuro. En nuestra única experiencia, el tiempo operatorio fue corto (20min) al poder realizarse rápidamente tras la pielografía, la estancia hospitalaria fue breve al posibilitar un alta precoz a las 24h de la intervención igual que nuestro equipo realiza con las dilataciones de la estenosis pieloureterales congénitas⁶, y la morbilidad fue mínima al no dañar la vascularización del uréter. Entre sus incovenientes encontramos la dificultad para tutorizar la vía urinaria de un lactante, aunque pensamos que es posible disponiendo del material adecuado y tras una adecuada curva de aprendizaje. La necesidad de colocar un stent tipo doble J no representa una diferencia con la técnica abierta en la que también se utiliza rutinariamente⁴.

A. Parente Hernández, J.M. Angulo Madero, R.M. Romero Ruiz y S. Rivas Vila
Sección Urología Pediátrica, Servicio Cirugía Pediátrica, Hospital Infantil Gregorio Marañón, Madrid, España

 

Bibliografía

1. Smith B.G., Metwalli A.R., Leach J., Cheng EY, Kropp BP. Congenital midureteral stricture in chidren diagnosed with antenatal hydronephrosis. Urology. 2004; 64:1014-9.        [ Links ]

2. Campbell MF. Clinical considerations of the anatomy, physiology, embryology, and anomalies of the urogenital tract. In: Pediatric Urology. New York: MacMillan Co.; 1937. pp. 188, 273, 287-289.        [ Links ]

3. Prieto J.C., Castellan M., Gosalbez R., Labbie A., Perez-Brayfield M. Severe congenital midureteral dilatation. J Ped Surg. 2007; 42:257-8.        [ Links ]

4. Hwang A.H., McAleer I.M., Shapiro E., Miller OF, Krous HF, Kaplan GW, et al. Congenital mid ureteral strictures. J Urol. 2005; 174:1999-2002.        [ Links ]

5. Gnessin E., Yossepowitch O., Holland R., Liune PM, Lifshitz DA. Holmium laser endoureterotomy for benign ureteral stricture: A single center experience. J Urol. 2009; 182:2775-9.        [ Links ]

6. Parente A., Angulo J.M., Romero R., Rivas S, Laín A, Fanjul M, et al. Resultados a medio plazo del tratamiento endourológico retrógrado con balón de la estenosis pieloureteral en niños menores de 1 año. Actas Urol Esp. 2009; 33:422-8.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
parente80@hotmail.com
(A. Parente Hernández)