CARTAS CIENTÍFICO-CLÍNICAS

 

Hidronefrosis prenatal secundaria a válvulas ureterales

Prenatal hydronephrosis due to congenital ureteral valves

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

Las válvulas ureterales representan una causa rara de obstrucción del tracto urinario superior. Desde que fueron descritas por Wolfler en 1877, muy pocos casos se han descrito en la literatura médica¹ y, en casos aislados, han sido diagnosticadas previo a la cirugía². En nuestro caso, la sospecha se originó antes del nacimiento, cuando las válvulas ureterales fueron consideradas durante el diagnóstico diferencial de hidronefrosis antenatal.

Presentamos el caso de un paciente de 4 meses de edad que presentó en la ecografía prenatal de control hidronefrosis severa del riñón derecho y dilatación del tercio superior del uréter. El sedimento de orina y el cultivo de orina fueron normales. El diagnóstico de hidronefrosis fue confirmado tras la realización de una ecografía 15 días después del nacimiento. La hidronefrosis fue ratificada por urografía intravenosa (figura 1) y renograma diurético (DTPA-Tc99m/furosemida), en los cuales se observó descenso de la función y retraso en el drenaje del riñón afectado. La realización de la cistouretrografía descartó la presencia de reflujo vesicoureteral.

Figura 1. Urografía intravenosa: hidroureteronefrosis
de riñón derecho.

 

La pielografía anterógrada percutánea (figura 2) confirmó y localizó de modo preciso la estenosis en el uréter proximal, sugiriendo el diagnóstico de válvula ureteral.

Figura 2. Pielografía anterógrada percutánea:
dilatación pielocalicial y uréter proximal derecho.

 

Ante el cuadro de hidronefrosis severa, se decidió realizar intervención quirúrgica en la que se evidenció dilatación del tercio proximal del uréter derecho, por lo que se llevó a cabo una resección de 2cm de longitud del uréter, que abarcó la zona de diferencia de calibre, y anastomosis ureteroureteral término-terminal. El examen histológico del segmento ureteral resecado reveló fibras transversas de mucosa ureteral que contenían haces de musculatura lisa.

Un mes tras la cirugía, en el examen de control a través de la nefrostomía percutánea, se observó nueva reestenosis del uréter a nivel de la anastomosis ureteroureteral. Dicha reestenosis fue tratada con dilatación neumática, con resultado satisfactorio. El renograma diurético (DTPA-Tc99m/furosemida) mostró 3 años más tarde resolución completa de la hidronefrosis sin obstrucción.

La estenosis ureteral congénita y las válvulas ureterales son las principales causas de obstrucción ureteral congénita³. La embriogénesis de las válvulas ureterales se mantiene incierta, y actualmente se han sugerido tres teorías para explicar su existencia: por un lado, la persistencia de la membrana de Chwalla; por otro lado se han descrito como pliegues fisiológicos en el lumen del uréter, y la tercera teoría se ha relacionado con una embriogénesis ureteral anormal. Las válvulas ureterales pueden presentarse en cualquier segmento del uréter, afectando por igual en frecuencia tanto al uréter derecho como al izquierdo, sin que se haya visto predilección por el sexo.

La presencia de anormalidades del tracto urinario se ha relacionado con un 45% de las válvulas ureterales del tercio superior y en un 39% con las válvulas del tercio ureteral inferior y medio. De este modo, se ha relacionado con duplicaciones renales completas e incompletas, uréter ectópico, reflujo vesicoureteral y riñón en herradura. También se ha asociado a patologías como litiasis renales en un 17% e hipertensión arterial en un 14% de los casos^1,4.

El uso de la pielografía anterógrada preoperatoria para el diagnóstico de esta patología ha sido poco utilizada, puesto que la mayoría de los casos han sido diagnosticados mediante renograma diurético y/o pielografía retrógrada⁵. Muchos casos son descubiertos durante la cirugía o la autopsia. En este caso clínico presentamos uno de los pocos casos diagnosticados preoperatoriamente por pielografía anterógrada y confirmado histológicamente. La información provista por esta técnica de imagen es a menudo crucial para el manejo de los pacientes, tanto que puede servir para confirmar la naturaleza de la lesión y localizar de modo preciso su nivel de localización.

El diagnóstico diferencial de las válvulas ureterales es difícil de establecer. Principalmente incluye pliegues fetales no obstructivos, obstrucción de la unión pelviuretérica, estenosis ureteral distal, reflujo vesicoureteral y megauréter primario³. Característicamente, las válvulas ureterales están conformadas por pliegues transversos de fibras musculares tapizados por mucosa urotelial, mientras que las estenosis congénitas tienen un estrechamiento del lumen sin cambios estructurales en la mucosa¹; por otro lado, el megauréter primario normalmente muestra únicamente dilatación ureteral.

Indudablemente, el diagnóstico y el tratamiento precoces de la obstrucción ureteral son cruciales para preservar la función renal. El tratamiento quirúrgico consiste en la escisión quirúrgica del segmento que contiene la válvula y en la anastomosis término-terminal. No obstante, el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas, como el tratamiento endoscópico, llevando a cabo escisiones o ablaciones con láser de la válvula ureteral, han sido utilizados con buenos resultados^6,7. En nuestro caso, el uso de estas técnicas mínimamente invasivas, tal y como fue la dilatación neumática, permitió resolver exitosamente la reestenosis postoperatoria, evitando de este modo una nueva intervención quirúrgica así como una mayor morbilidad asociada a una nueva intervención⁸.

 

L. Delgado-Plasencia^a, N. Hernández-Siverio^b y D. Castro-Díaz^b
aServicio Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario de Canarias, Canarias, España
^bServicio de Urología y Urología Pediátrica, Hospital Universitario de Canarias, Canarias, España

 

Bibliografía

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(L. Delgado-Plasencia)