CARTAS CIENTÍFICO-CLÍNICAS

 

Seminoma clásico testicular que inicia como abdomen agudo. A propósito de un caso

Classic testicular seminoma that initiates as acute abdomen. A case report

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

La semiología del tumor testicular ya está descrita de forma extensa en la literatura médica, y en la mayor parte de los pacientes se circunscribe al escroto. El caso que nos atañe presenta una forma atípica de inicio, por lo que creemos que su lectura puede resultar de interés y constituye un ejemplo más de que la exploración física completa es crucial en la evaluación de un paciente.

Acude a nuestro servicio de Urgencias un varón de 39 años, procedente del este de Europa, sin antecedentes de interés. Refiere dolor tipo cólico transfixiante de predominio en el hemiabdomen inferior, en la fosa ilíaca izquierda, que ha sido refractario a analgésicos habituales. Niega traumatismo previo u otra sintomatología urológica.

A la exploración física, presenta una masa en el vacío-fosa ilíaca izquierda, dolorosa a la palpación. El teste derecho es normal, se palpan dos nódulos de consistencia pétrea en el teste izquierdo.

En el hemograma se observa una discreta leucocitosis (10.900L/Mcl), con una neutrofilia del 90,7%, una linfopenia de 6.300 Leucocitos/Mcl y una trombocitosis de 464.000; la bioquímica no presenta alteraciones reseñables y en la gasometría se observa una alcalosis respiratoria con un pH de 7,62. A la vista de estos hallazgos, se realiza un estudio ecográfico abdominal, en el que se visualiza una imagen compatible con un conglomerado adenopático retroperitoneal precavoaórtico de aproximadamente 11×6cm, siendo el nódulo mayor paraaórtico de 6×5cm. En el lóbulo hepático derecho se observa una lesión focal sólida hipoecogénica de 8mm. La ecografía escrotal muestra el teste derecho normal y, en el izquierdo, microlitiasis y dos nódulos hipoecoicos de 14,3 y de 8,5mm, y la presencia de una masa de 4cm.

Se somete al paciente a orquiectomía radical izquierda, sin incidencias. El diagnóstico anatomopatológico es el siguiente: seminoma clásico con intensa reacción sarcoidea y extensión a las cubiertas testiculares, al epidídimo y a la parte proximal del cordón (figura 1); áreas de Cis; lesiones esclerosadas compatibles con áreas de tumor quemado y vasculitis granulomatosa de vasos del epidídimo e intratumorales (seminoma clásico pT3).

Figura 1. Corte histológico del cordón espermático con nidos
tumorales entre las estructuras vasculares (HE 20×).

 

La TC descarta la existencia de enfermedad nodular torácica y de lesiones en el parénquima pulmonar. El hígado, la vía biliar, el bazo, el páncreas, las adrenales y los riñones no presentan alteraciones. Importante conglomerado adenopático retroperitoneal que engloba a los grandes vasos, extendiéndose cranealmente desde los vasos renales hasta la bifurcación de las ilíacas; dicho conglomerado muestra una atenuación homogénea similar a la musculatura, a excepción de una zona en la vertiente anterolateral izquierda de bajo valor de atenuación sugestiva de componente quístico-necrótico (figura 2) que muestra dimensiones de 4,6×4,4cm, mostrando dicho conglomerado un diámetro craneocaudal de 9cm. No se observan adenopatías en el territorio de las ilíacas inguinales de tamaño significativo.

Figura 2. Corte tomográfico del conglomerado adenopático
que muestra zonas de necrosis quística.

 

Se remite al paciente al servicio de Oncología de nuestro centro, sometiéndoselo a tres ciclos de bleomicina, etopósido y cisplatino, y a un cuarto de cisplatino y etopósido. Aproximadamente un año después se le realiza una linfadenectomía residual, con una anatomía patológica de necrosis y calcificación distrófica, intensa fibrosis y ausencia de tumor en todos los ganglios. Siendo seguido en el momento actual por ambas especialidades, en su última revisión (2/8/2008) no eleva marcadores.

Si bien la semiología inicial más frecuente es el aumento de tamaño indoloro, hasta un 10% de pacientes con tumores testiculares de células germinales (TTCG) presenta manifestaciones clínicas a distancia en el momento del diagnóstico, ya sea disnea por afectación pulmonar o mediastínica, dolor lumbar por enfermedad nodular retroperitoneal, etc¹. En cualquiera de estas localizaciones, un inicio abrupto de la clínica, como en nuestro caso, sería debido a un crecimiento acelerado acompañado de necrosis o infarto tisular secundarios. Por otra parte, según las escasas series al respecto, la presentación como escroto agudo oscila entre el 0,01² y el 10%³. Pero es extremadamente raro su inicio como abdomen agudo. Haciendo una búsqueda vía PubMed, tan solo se citan dos casos de esta forma clínica de inicio^9,10, y esta es la gran particularidad del caso que nos atañe. Se estima que en torno a un 1% de los TTCG se presenta como una masa retroperitoneal asociada a un examen clínico de los testes sin alteraciones, lo cual dificulta un posible diagnóstico clínico en una sala de urgencias. En algunos pacientes se ha detectado un TTCG en testículos aparentemente normales a la exploración clínica de 5 meses a 14 años tras el tratamiento de un TTCG retroperitoneal^4,5. Tanto es así que en una serie histórica de 29 TTCG retroperitoneales primarios evaluados por el Instituto Patológico de las FF. AA. de Norteamérica entre 1942-1946, 15 resultaron ser metástasis de tumores testiculares clínicamente indetectables y de ellos, en 8 se hallaron áreas de tumor quemado. Nuestro paciente sí presentaba una masa testicular palpable, pero la pieza tumoral contenía áreas de tumor quemado y tumor viable, el cual ya había metastatizado a pesar de comenzar la regresión en el punto de origen.

Los tumores de células germinales (TCG) en el retroperitoneo pueden tener un origen metastásico, más frecuente, o primario (por migración de células germinales durante la embriogénesis), ya que aproximadamente un 5% de los TCG se origina fuera del testículo, en el espacio precoccígeo, retroperitoneal, mediastínico o en la pineal⁶. De todos los TCG en el peritoneo, el seminoma es el más frecuente, seguido por el carcinoma embrionario. La mayoría de pacientes con enfermedad nodular a este nivel refieren sintomatología lumbar baja e insidiosa, de ahí que sean manejados inicialmente como patología osteomuscular y referidos a trauma y a reumatología. Existen numerosas publicaciones de esta forma de presentación en la literatura médica^7,8, no así de un inicio abdominal y agudo, como el caso que nos atañe.

Entre los varones de 15-35 años, la causa más frecuente de masas retroperitoneales son los TCG. Porque es muy raro un examen de bolsa escrotal sin alteraciones en estos pacientes, hay que tener en cuenta esta patología en nuestro diagnóstico diferencial y realizar una exploración completa en todo varón con masa abdominal palpable de este grupo etáreo ya que, aunque pueda parecer exagerada una exploración genital en estos pacientes, podemos llevarnos una desagradable sorpresa.

 

M. Girón de Francisco^a, M. Álvarez Maestro^b, M.Á. Pérez-Utrilla Pérez^c y E. Collantes Bellido^d
aServicio de Urología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
^bServicio de Urología, Hospital Infanta Sofía, Madrid, España
^cServicio de Urología, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, España
^dServicio de Anatomía Patológica, Hospital del Río Hortega, Valladolid, España

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
manolo_giron@hotmail.com
(M. Girón de Francisco)