CARTAS CIENTÍFICO-CLÍNICAS

 

Insuficiencia renal aguda obstructiva gestacional tras reimplante ureteral: a propósito de un caso

Ureteral reimplantation and gestational acute renal failure: a case report

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

Presentamos el caso de una mujer de 36 años, primigesta de 29 semanas, que consultó en el servicio de Urgencias de nuestro centro por dolor lumbar derecho irradiado a hipogastrio de 1 mes de evolución, junto con reciente aparición de edemas en miembros inferiores y marcada disminución de la diuresis.

En Urgencias las constantes eran normales, presentaba molestias a la palpación bimanual en ambas fosas renales y leves edemas con fóvea en miembros inferiores. La exploración ginecológica completa y ecografía transvaginal no mostraron hallazgos patológicos. El sedimento urinario era anodino y en analítica sanguínea destacaba una creatinina de 3,9mg/dl y urea de 66mg/dl (creatinina basal previa: 0,9mg/dl). Se solicitó entonces, ecografía abdominal que objetivó ureteropielocaliectasia grado III bilateral, sin poder determinar la causa obstructiva. Con el diagnóstico de insuficiencia renal aguda obstructiva se procedió al ingreso hospitalario de la paciente. Al preguntar a la paciente por antecedentes urológicos refirió haber sido intervenida por reflujo vesicoureteral a los 3 años de edad mediante ureteroneocistostomía bilateral según técnica de Politano-Leadbetter, habiendo permanecido asintomática hasta este momento. En las primeras 48h del ingreso continuó el deterioro progresivo de la función renal hasta cifras de creatinina de 4,9mg/dl por lo que se decidió colocar de forma urgente nefrostomía percutánea derecha. Tras la derivación renal se produjo una poliuria desobstructiva, desapareció el dolor en el flanco derecho y los edemas, mejorando la función renal en las siguientes 72h (creatinina: 1,1mg/dl y urea: 32mg/dl).

Para completar el estudio se solicitó una resonancia magnética nuclear, donde se observa dilatación calicial leve en riñón derecho con catéter de nefrostomía sin complicaciones en su trayecto y dilatación ureteropielocalicial izquierda grado III hasta su extremo más distal sin defectos de repleción en su interior, no llegando a identificar la zona de unión a nivel del trígono vesical; en pelvis menor se identifica el feto en posición cefálica, encajado, que condiciona efecto masa sobre vejiga. No se aprecian otras masas intrapélvicas ni otros hallazgos (figura 1 y figura 2).

Figura 1. Ureteropielocaliectasia izquierda por compresión ureteral.

 

Figura 2. Posición fetal a las 29 semanas.

 

Se procedió entonces a colocar de forma programada nefrostomía percutánea izquierda sin incidencias. Desde entonces permaneció en domicilio presentando como incidencias dos infecciones urinarias sintomáticas por E. coli diagnosticadas por urinocultivo y tratadas según antibiograma.

A las 36 semanas de gestación los obstetras decidieron realizar cesárea electiva naciendo un varón sano de 2850g con Apgar 9/9. Al 6.^o día postoperatorio fue dada de alta sin complicaciones.

A los 10 días del parto, realizamos a la paciente pielografía descendente bilateral por nefrostomía objetivando paso de contraste a vejiga, por lo que se cerraron ambas nefrostomías y se realizó control de diuresis domiciliario. Tras 48h se reevaluó a la paciente que permanecía asintomática, con diuresis superiores a 2.000ml/d, creatinina de 0,84mg/dl y ecografía renal bilateral con ureteropielocaliectasia grado I en riñón derecho sin ectasia en el riñón izquierdo, por lo que se procedió a retirar las nefrostomías. A los 4 meses se realizó un nuevo control en el que presentó creatinina de 0,98mg/dl, ecografía renal bilateral sin evidencia de ectasia de vía y sedimento urinario anodino. Refiere que durante este tiempo se ha encontrado asintomática.

Entre el 40 y el 70% de las mujeres embarazadas presentan algún grado de dilatación asintomática de la pelvis renal y los uréteres a nivel de la cresta ilíaca¹. Esta dilatación se desarrolla durante el segundo trimestre del embarazo, llegando a ser máxima durante el tercer trimestre y revirtiendo a la normalidad a las pocas semanas tras el parto. Este fenómeno se debe a la relajación del músculo liso por la progesterona y al crecimiento uterino que comprime los uréteres, a nivel de la cresta iliaca^1-4.

La dilatación ureteral es más frecuente en el lado derecho (76% en lado derecho y 35% bilateral)¹. Estas diferencias se deben a la posición de los vasos iliacos en relación con los uréteres, ya que la vena ovárica derecha cruza al uréter derecho a nivel de la cresta ilíaca y drena en la vena cava inferior mientras que la vena ovárica izquierda es paralela al uréter y drena en la vena renal izquierda. También puede atribuirse la menor frecuencia de dilatación izquierda a la protección que ofrece el colon sigmoide, que es anterior al uréter.

Si bien esta situación de hidronefrosis es, frecuente, en la mayoría de las ocasiones, asintomática y no precisa de ningún tipo de tratamiento, la insuficiencia renal aguda durante el embarazo es muy infrecuente, ocurriendo sólo en 1 de cada 10.000 embarazos^1,2,4. Habitualmente, se asocia con aborto séptico, preeclampsia, o hemorragia uterina por placenta previa o abruptio placentae. Sin embargo la insuficiencia renal aguda debido a obstrucción ureteral bilateral por el crecimiento uterino durante el embarazo es extremadamente más infrecuente. Hasta la fecha, solo 24 casos han sido reportados^1-3,5. Esta situación puede causar dolor lumbar severo y persistente, frecuentes infecciones del tracto urinario, hipertensión e incluso deterioro de la función renal como en nuestro caso.

Hay factores de riesgo reconocidos para padecer uropatía obstructiva bilateral como embarazo gemelar, polihidramnios, riñón único, baja complianza de la pared abdominal y primiparidad^1-5. Estos factores de riesgo han sido bien documentados en la literatura publicada hasta la fecha. Sin embargo entre ellos no se incluye la cirugía urológica previa ni el reimplante ureteral como factor de riesgo^3,5,6. Ya en 1984 fue descrito un caso tras reimplante ureteral³ y en 1995 se publicó una serie de mujeres con reimplate ureteral en la que se describía una mayor incidencia de insuficiencia renal obstructiva (5%) durante el embarazo en estas pacientes respecto a la población general⁶. Posteriormente otros autores han llegado a la misma conclusión⁵.

La obstrucción ureteral durante el embarazo en mujeres que han sido previamente sometidas a reimplante ureteral está descrita como un fenómeno transitorio^3,5. Se postula que el reimplante es permeable de manera suficiente y compensada cuando la paciente no está embarazada, sin embargo, su funcionamiento se ve comprometido durante la gestación cuando el tracto urinario es afectado por los cambios hormonales y mecánicos asociados⁵. Durante la gestación normal, la vejiga es desplazada anterior y superiormente por el crecimiento del útero. Conforme el embarazo progresa, la vejiga se recoloca en posición intraabdominal lo que condiciona la obstrucción ureteral en los pacientes sometidos a ureteroneocistostomía según técnica de Politano-Leadbetter por el llamado «síndrome de reimplantación ureteral alta». Esta situación se produce al estar la parte distal del uréter reimplantada en la porción móvil de la vejiga y por tanto es propensa al acodamiento y obstrucción durante el desplazamiento vesical en el embarazo⁵. Otra posible explicación es que la fibrosis causada por la cirugía ureteral altera el peristaltismo en la porción más distal del uréter, condicionando así la obstrucción.

Con nuestra paciente son 7 los casos descritos en la literatura y es de destacar que en todos ellos el reimplante ureteral fue del tipo Politano-Leadbetter^3,5,6.

La clínica se manifiesta durante el segundo trimestre del embarazo y consiste en insuficiencia renal, hipertensión, edemas y oliguria. Sin embargo, algunas veces puede complicarse con pielonefritis aguda severa^1-9.

Varias modalidades terapéuticas han sido propuestas en la literatura para solucionar la obstrucción y el fracaso renal. Posicionar a la paciente en decúbito lateral puede mejorar la descompresión del uréter afectado; asimismo, una amniotomía podría hacerse para aliviar la obstrucción y mejorar la función renal, sobre todo en caso de polihidramnios. Pero actualmente, la colocación de nefrostomías percutáneas o catéteres ureterales (si el reimplante lo permite) con control ecográfico se ha convertido en el tratamiento de elección en estos casos. Sin embargo, la resolución definitiva del cuadro se obtiene con la finalización del embarazo que debe realizarse en cuanto el feto sea suficientemente maduro^1-5.

Para evitar la obstrucción en embarazos posteriores puede realizarse un nuevo reimplante ureteral, con una disección meticulosa del uréter distal que se reinsertará a través de una tunelización submucosa más caudal a nivel de la base de la vejiga⁵.

Por tanto aquellas mujeres con una historia previa de reimplantación ureteral bilateral según técnica de Politano-Leadbetter tienen incrementado el riesgo de obstrucción ureteral, a nivel de la unión urétero-vesical y deterioro de la función renal secundario durante el embarazo. Por ello deben ser vigiladas desde el punto de vista urológico durante el embarazo, particularmente si presentan dolor lumbar, disminución de la diuresis y/o hipertensión. La detección precoz de esta entidad es esencial para proporcionar una adecuada derivación urinaria provisional, evitando posteriores complicaciones mayores tanto para la madre como para el feto.

 

G. Morales Solchaga, A. Soto Poveda, G. García Fadrique y J.F. Jiménez Cruz
Servicio de Urología, Hospital Universitario La Fe de Valencia, Valencia, España

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
gonzalo.uro@gmail.com
(G. Morales Solchaga)