CARTAS AL DIRECTOR

 

Intoxicación grave con verapamilo

Severe intoxication with verapamil

 

 

Sr. Director:

La terapia con bloqueantes de los canales de calcio (BCC) está cada vez más extendida en la práctica clínica debido a su uso en diversas patologías como la hipertensión arterial, angina de pecho, arritmias, miocardiopatía hipertensiva, etc.

Presentamos el caso de un hombre de 63 años que ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) desde el servicio de Urgencias tras ser reanimado de una parada cardiorrespiratoria. Los antecedentes personales más destacables eran una dudosa alergia a penicilina y furosemida, ser fumador y bebedor, estar diagnosticado de hepatopatía crónica en estadio Child B y cumplir criterios de bronquitis crónica. No recibía ningún régimen de tratamiento de manera crónica. El día del ingreso, el enfermo recibió la primera toma por vía oral de Manidon^® (80 mg), indicado el día anterior por hipertensión arterial, a lo que añadió un comprimido de Nolotil^®, e ingesta de dos jarras de cerveza. Aproximadamente dos horas y media después de la ingesta farmacológica, el enfermo es encontrado por su familia en situación de estupor, motivo por el cual se avisa a los servicios de emergencias quienes deciden su traslado al servicio de Urgencias de nuestro hospital. En dicho servicio se evidencia situación de bradicardia extrema en ritmo nodal (fig. 1), por lo que se procedió a la administración de 2 mg de atropina y 2 mg de adrenalina, sin evidenciar mejoría clínica. Se procedió a la intubación orotraqueal y la colocación de marcapasos transcutáneo, así como la colocación de sonda nasogástrica y lavados con carbón activado. Ante la situación hemodinámica del enfermo se decidió el ingreso en UCI. Analíticamente destacaba una gasometría arterial con pH 7,03, pCO₂ 67, pO₂ 156, HCO₃ 14, EB -14 y en bioquímica general una creatinina de 2,6 mg/dl, urea 70 mg/dl, potasio 5,3 mEq/l y sodio 128 mEq/l. Se procedió a la administración de isoproterenol hasta la posterior colocación de marcapasos temporal por vía femoral izquierda. Ante la situación de shock se procedió a la administración de dobutamina, noradrenalina y calcio, en forma de gluconato cálcico, en bolos endovenosos.

Figura 1. Electrocardiograma de ingreso en la Unidad de Cuidados
Intensivos. Ritmo nodal, tras intoxicación por verapamilo.

El enfermo desarrolló una situación de insuficiencia renal aguda, con anuria e hiperkalemia grave, siendo necesaria la realización de hemodiálisis. Pasadas las primeras 24 horas el enfermo recuperó ritmo sinusal, pudiendo prescindir del ritmo de marcapasos, persistiendo la situación de vasoplejia y la necesidad de noradrenalina para mantener una presión arterial media adecuada.

Pasadas las primeras 72 horas se pudo realizar un descenso del apoyo catecolaminérgico progresivo en 36 horas. Del mismo modo, se corrigió la situación de insuficiencia renal, normalizándose las cifras de creatinina y urea, así como la kalemia y la diuresis. El enfermo, sin embargo, desarrolló un cuadro de encefalopatía en grado leve que persistió hasta el alta de la UCI.

La acción de los BCC se produce básicamente en los canales de calcio tipo L (zonas seleccionadas sensibles al voltaje) de los miocitos, las células musculares lisas y en las células beta del páncreas. Por este motivo las principales acciones descritas son la bradicardia, el retraso en la conducción cardiaca, la vasodilatación a nivel periférico, hipoinsulinemia con hiperglucemia secundaria, acidosis láctica y, como situación final, estado de shock¹.

Los BCC se unen a las proteínas con un volumen de distribución grande y presentan excreción renal. Concretamente el verapamilo presenta una absorción en forma rápida de más del 90% de la dosis oral. Presenta gran metabolismo de primer paso a nivel hepático. Su unión a proteínas es muy alta (90%), y se biotransforma en el hígado en forma rápida, presentando efectos vasodilatadores por uno de sus metabolitos, el norverapamilo. Comienza su acción 1 ó 2 horas después de la ingesta oral y se elimina por vía renal como metabolitos conjugados, 50% en 24 horas y 70% en un plazo de 5 días. Por tanto, en casos de insuficiencia renal y/o hepática debería ajustarse la dosis de manera individual^1-3.

Los efectos tóxicos de los BCC se pueden explicar por diversos mecanismos: a) la inhibición del influjo de calcio y la interferencia en la liberación de calcio intracelular provocará la dilatación del músculo liso vascular, desencadenando hipotensión arterial; b) la inhibición de la corriente de calcio dentro de las células miocárdicas disminuirá el automatismo cardiaco, provocando disminución de la frecuencia cardiaca y alargamiento del intervalo PR; c) el impedimento de entrada de calcio dentro de los miocitos provocará un desacoplamiento miosina-actina, con la disminución de la contractilidad secundaria, y d) la inhibición de la liberación de insulina a nivel de las células beta del páncreas provocará un grado variable de resistencia a la insulina, con disminución de este sustrato energético, que a nivel miocárdico se traducirá en alteración del metabolismo de los miocitos^1,3,4.

En resumen, se llega a una situación de shock por disminución del gasto cardiaco y disminución de las resistencias vasculares periféricas, con acidosis láctica, desarrollando ineficacia de la acción presora. En nuestro caso esta situación de vasodilatación podría estar magnificada por la administración simultánea de metamizol. La disminución de la tensión que ocasiona el metamizol es dependiente de la dosis, y puede verse alterada en los enfermos con insuficiencia hepático/renal^1,5.

La secuencia de manejo en estos enfermos variará dependiendo de su situación clínica y la trascendencia de las manifestaciones clínicas. Se realizará lavado orogástrico, carbón activado a dosis de 50 a 100 g por vía oral, pudiendo repetir la mitad de la dosis cada 4 horas. Es recomendable asociar antieméticos para controlar los vómitos. En segundo lugar se encuentra el uso de calcio, en forma de CaCl₂ administrado en bolos de 1-2 g, 10-20 ml CaCl₂ 10% durante 5 minutos, repitiendo dosis cada 10-20 minutos; se recomienda persistir con perfusión continua (20-50 mg/kg/h) para conseguir un calcio sérico de 13-15 mg/dl. Por último, para el mantenimiento de normoglucemia se podrá utilizar la insulina en cada una de sus formas de acción, dependiendo del paciente, glucosa suplementaria e incluso glucagón^4-6.

 

A. González-Castro^a; B. Suberviola Cañas^a; F.J. Burón Mediavilla^a; J.M. San José^b; C. González^a; J.A. Vázquez de Prada^b

^aServicio de Medicina Intensiva. ^bServicio de Cardiología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.

 

Bibliografía

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3. Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman AG, editores. Las bases farmacológicas de la terapéutica y bloqueadores de los canales de calcio. 9ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 1996:821-8.        [ Links ]

4. Oses I, Burillo-Putz G, Munné P, Nogue S, Pinillos MA. Acute pharmacologic poisoning, psychotropic and antiarrhythmic drugs. Anales Sis San Navarra. 2003;26:49-63.        [ Links ]

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6. Edward WB, Michael S. Treatment of calcium channel blocker intoxication with insulin infusion. N Engl J Med. 2001;344: 1721-2.        [ Links ]