CARTAS AL DIRECTOR

 

Rabdomiólisis hiponatrémica grave secundaria a paroxetina

Paroxetine-induced severe hyponatremic rhabdomyolisis

 

 

Sr. Director:

La hiponatremia es un efecto adverso de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, con una incidencia anual para la paroxetina del 3,5/1.000¹. La rabdomiólisis es una rara complicación de la hiponatremia. Presentamos un caso de rabdomiólisis hiponatrémica asociada a paroxetina.

Se trata de una mujer de 58 años, con antecedentes de depresión, que tomaba lormetazepam y lorazepam, y que tres días antes del ingreso inició tratamiento con paroxetina (20 mg/día). Ingresó en coma con un Glasgow coma score de 8 (01 V2 M5) y sin signos de focalidad neurológica, y presentó posteriormente convulsión tónicoclónica autolimitada. En la analítica destacaba hiponatremia, hipocloremia e hipoosmolaridad plasmática, con creatinquinasa (CK) elevada (tabla 1) y una gasometría con pH de 7,45; presión de oxígeno de 179,0 mmHg (fracción inspirada de oxígeno del 100%); presión de dióxido de carbono de 25,1 mmHg; bicarbonato de 18,1 mmol/l. En orina: sodio de 64,8 mmol/l, potasio de 46,7 mmol/l, cloro de 43 mmol/l y osmolaridad de 460 mOsmol/kg. Los niveles de hormona antidiurética, de hormonas tiroideas, de aldosterona y de cortisol, así como la radiografía de tórax, la tomografía computarizada craneal y el electrocardiograma fueron normales.

Se suspendió la paroxetina y se administró suero salino hipertónico para la corrección de la hiponatremia. La evolución del sodio, el potasio, la osmolaridad plasmática y la CK se muestran en la tabla 1. No presentó deterioro de la función renal. Al segundo día, la exploración neurológica era normal y fue dada de alta a la semana.

La hiponatremia por paroxetina ocurre en las dos primeras semanas de tratamiento, aunque Nelly et al¹ refieren, como en nuestro caso, una hiponatremia precoz tras la toma de dos únicas dosis de paroxetina. La hiponatremia se debe probablemente a un síndrome de secreción inadecuada de ADH, habida cuenta de los niveles inapropiadamente elevados de ADH junto a la hipoosmolaridad plasmática, el aumento de la osmolaridad urinaria (> 300 mmol/kg) y la concentración urinaria de sodio > 20 mmol/l. La paroxetina, el lormetazepam y el lorazepam inhiben ciertas isoenzimas del citocromo P4501, por lo que la administración simultánea de estos fármacos pudo incrementar el efecto hiponatrémico de la paroxetina por inhibición de su metabolismo.

La rabdomiólisis hiponatrémica se ha descrito principalmente en polidipsias psicógenas^2,3. En este caso, la convulsión, atribuida a la hiponatremia, no parece ser la causa de la rabdomiólisis, ya que se trata de un episodio autolimitado y la elevación de CK ya estaba presente en la analítica previa a la convulsión. Por otro lado, la elevación de CK por convulsiones suele ser de 300-1.200 UI/l, mucho menor que la secundaria a hiponatremia que alcanza picos de 1.800-100.000 UI/l.

La rabdomiólisis ocurre con hiponatremias graves como las producidas por paroxetina. Sin embargo, no hay publicados casos de rabdomiólisis secundarias a este fármaco. Podría deberse a que la hiponatremia por paroxetina ocurre casi exclusivamente en ancianos¹, con comorbilidades y toma de otros fármacos, como diuréticos, que la favorecen⁴; y en ellos la escasa masa muscular limita la rabdomiólisis. Únicamente Sato et al⁵ publican un caso de rabdomiólisis moderada (CK de 10.776 UI/l) en relación con una intoxicación por paroxetina responsable de un síndrome serotonínico complicado con disfunción multiorgánica, pero en nuestro caso la única causa de rabdomiólisis fue la hiponatremia producida al iniciar un tratamiento con paroxetina.

El mecanismo de producción de la rabdomiólisis se cree que es secundario a:

1. La entrada de agua en el miocito con edema intracelular en situación de hipoosmolaridad.

2. La salida de potasio muscular con disminución del potencial transmembrana.

3. La alteración del intercambio de sodio y calcio con acúmulo de calcio en el interior de la célula muscular que activa proteasas y lipasas responsables de la destrucción de los miocitos³.

El diagnosticar la rabdomiólisis puede prevenir complicaciones como la insuficiencia renal aguda y los síndromes compartimentales, que no ocurrieron en nuestro caso. No hubo restricción hídrica como tratamiento de la hiponatremia, lo que contribuyó a preservar la función renal.

En conclusión, la hiponatremia inducida por paroxetina debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la rabdomiólisis.

 

M. Portilla-Botelho; J. Ortega-Carnicer; M.L. Gómez-Grande; C. Martín-Rodríguez

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. España.

 

Bibliografía

1. Kelly RE, Robinson H, Beringer TRO. Hyponatremia in anolder patient. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1037-8.         [ Links ]

2. Fernández Dorado MT, Alcalá-Zamora J, Zabaleta Camino JP, Hurtado Santos J. Rhabdomyolysis secondary to hyponatremia in psychogenic polydipsia. Med Clin (Barc). 2001;117:519.         [ Links ]

3. Korzets A, Ori Y, Floro S, Ish-Tov E, Chagnac A, Weinstein T, et al. Case report: severe hyponatremia after water intoxication: a potential cause of rhabdomyolysis. Am J Medical Sciences. 1996;312:92-4.         [ Links ]

4. Rosner MH. Severe hyponatremia associated with the combined use of thiazide diuretics and selective serotonin reuptake inhibitors. Am J Med Sciences. 2004;327:109-11.         [ Links ]

5. Sato A, Okura Y, Minagawa S, Ohno Y, Fujita S, Kondo D,et al. Life-threatening serotonin syndrome in a patient with chronic heart failure and CYP2D6*/+5. Mayo Clin Proc. 2004;79:1444-8.        [ Links ]