DEBATES EN MEDICINA INTENSIVA

 

Técnicas de reemplazo renal continuas frente a las intermitentes: pro-continuas

Intermittent versus continuous renal replacement techniques: pro continuous

 

 

M.E. Herrera Gutiérrez

Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. España.

Dirección para correspondencia

 

 

Introducción

El fallo renal (FRA) se detecta en la unidad de cuidados intensivos (UCI) aproximadamente en el 6% de los ingresos y se acompaña de una mortalidad mayor del 40%; más del 40% de estos pacientes recibirán algún tipo de tratamiento de soporte (TDE)¹. Se acompaña de una clínica característica debido a la retención de productos de desecho y a la ausencia de mecanismos reguladores del balance hídrico y del medio interno y, una vez se alcanza el punto en que se producen efectos deletéreos, es necesario suplir la función renal por métodos artificiales².

La hemodiálisis intermitente (HDI) es el método más extendido, pero su empleo en UCI se ve dificultado por la aparición de alteraciones respiratorias y hemodinámicas. La aparición de una técnica basada en la ultrafiltración continua (hemofiltración arteriovenosa continua [HFAVC]) cambió este panorama, al mostrar un perfil de tolerancia muy superior y permitir la extracción de grandes volúmenes de fluido en pacientes inestables. Fue por tanto la tolerancia y no la eficacia de aclaramiento lo que justificó la rápida extensión de las técnicas continuas (TCDE) para su aplicación en pacientes inestables^3-5.

 

¿Cuáles son las diferencias al definir técnicas continuas e intermitentes?

Mecanismo de depuración. Dado que las TCDE parten del uso de ultrafiltración continua, podemos diferenciar las técnicas continuas e intermitentes según el mecanismo físico aplicado: convección en las TCDE y difusión en la HDI. Esta distinción no es tan nítida ya que las TCDE se pueden realizar aplicando convección, difusión o ambas y en determinadas circunstancias se puede realizar un tratamiento intermitente basado en convección, pero podemos admitir que la HDI se basa, de forma casi exclusiva, en la difusión⁵.

Duración del tratamiento. Obviamente es el punto central de la comparación. La HDI se caracteriza por una elevada eficacia que hace posible administrar tratamientos de corta duración y mantener al paciente el mayor tiempo posible libre de tratamiento, en tanto que las TCDE, al ser menos eficaces, necesitan de un uso continuado para lograr una dosis de depuración suficiente. Sin embargo, actualmente la HDI tiende a realizarse de forma extendida en el tiempo, en tanto que las TCDE no son en realidad continuas (los tiempos de desconexión llegan a ser de más de 3 h por día⁶ con pérdidas que alcanzan hasta el 10% de la dosis pautada⁷).

Logística empleada. Traslada a la práctica las diferencias entre ambas técnicas. La HDI se aplica mediante monitores sofisticados, con producción en línea del baño de diálisis y que requieren para su empleo de una fuente de agua tratada y personal especializado. Por su parte las TCDE se realizan con monitores de menor complejidad, sólo requieren formación básica y no exigen infraestructura específica².

 

Estudios comparativos entre HDI Y TCDE

Se han publicado tan sólo 9 estudios controlados y aleatorizados que aborden esta comparación (tabla 1) y todos ellos con problemas metodológicos. El último, realizado por Vinsonneau et al⁸, es el que presenta un diseño más cuidadoso, pero incluso éste suscita interrogantes^9,10, como el hecho de que el protocolo del estudio tuviera que ser cambiado para aumentar el reclutamiento, que por su prolongada duración no refleja los modos de aplicación actual para ambas técnicas o, finalmente, que los cruces entre grupos favorecieran a la HDI. Considerando estas limitaciones, sus resultados son muy significativos; en 359 pacientes aleatorizados para ser tratados con hemofiltración venovenosa continua (HFVVC) o HDI, no encuentran diferencias en la supervivencia a 60 días (el 32% para HDI frente al 33% para HFVVC; intervalo de confianza [IC] del 95%, 8,8-11,1) ni en la recuperación renal.

 

 

Sin embargo, la evidencia acumulada con respecto a esta comparación no es concluyente. Hasta el momento se han realizado 3 metaanálisis al respecto, con resultados muy dispares. Kellum et al¹¹, en 2001, analizan 13 estudios, de los cuales tan sólo 3 eran controlados^12-14, y no encuentran diferencias en la mortalidad (riesgo relativo [RR] = 0,93; IC del 95%, 0,79-1,09; p = 0,29, para las TCDE). Sin embargo, al ajustar el análisis según la calidad de los estudios, los resultados favorecen a las TCDE (RR = 0,72; IC del 95%, 0,6-0,87; p < 0,01) y aún más seleccionando 6 de ellos con similar escala de gravedad (RR = 0,48; IC del 95%, 0,34-0,69; p < 0,001). Tonelli et al¹⁵ publican en 2002 un nuevo metaanálisis añadiendo 3 nuevos estudios controlados^16-18 sin encontrar diferencias, con un RR de mortalidad para HDI de 0,96 (IC del 95%, 0,85-1,08) y para la dependencia de diálisis, de 1,19 (IC del 95%, 0,62-2,27). La publicación de nuevos estudios controlados justifica la realización de un último metaanálisis, por Bagshaw et al¹⁹, con 4 nuevos estudios^8,20-22, que totaliza 9 estudios controlados en 1.403 pacientes y que, una vez más, no muestra diferencias en la mortalidad (odds ratio [OR] = 0,99; IC del 95%, 0,78-1,26) o la recuperación renal (OR = 0,76; IC del 95%, 0,28-2,07).

Por lo tanto, según estos datos, no hay evidencia a favor de ninguna modalidad. Como Bagshaw muestra en su análisis, estos estudios aportan resultados dispares, ninguno de ellos reúne todos los requisitos de calidad exigibles y todos ellos presentaron algún problema metodológico¹⁹; de hecho, dos de los trabajos más importantes presentaban importantes sesgos de selección al excluir a pacientes hemodinámicamente inestables^14,22 y en 4 estudios se detecta una elevada frecuencia de violaciones de protocolos^8,14,20,22.

 

¿Por qué usar entonces las TCDE?

Para responder a esta cuestión, revisaremos los aspectos específicos a las TCDE que las han situado al frente de las modalidades de depuración en las UCI de Europa^1,23: a) su uso durante 24 h al día permite la extracción de volúmenes muy elevados de fluido sin repercusión para el paciente y se acompaña de una mayor tolerancia hemodinámica y respiratoria al tratamiento; b) el uso de convección podría repercutir en la evolución de la sepsis grave, y c) no requieren de infraestructura ni personal especial, lo que facilita su uso fuera de la unidad de diálisis a cualquier hora del día.

Extracción tolerada de volumen: aplicación en pacientes con sobrecarga

Las primeras comunicaciones, en 1977, de Kramer et al²⁴ acerca del uso de HFAVC enfatizaban la eficacia de esta terapia para la eliminación de volumen. Al producir una pérdida lenta de volumen intravascular, permitiendo la extracción simultánea a partir del intersticio y respetando el volumen intravascular²⁵, este trasvase continuo evita la hipovolemia²⁶. Esto se evidencia claramente en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave, en los que la eliminación mediante hemofiltración conlleva una mejoría significativa tanto clínica como hemodinámica. En 1987, Simpson²⁷ trató a 13 pacientes con resistencia al tratamiento diurético; logró respuesta en 12, con una eliminación media de 12 l diarios. Rimondini²⁸ trató a 11 pacientes en situación similar y logró mejoría en todos los casos. Bart et al²⁹, en un estudio controlado que comparaba el tratamiento estándar con la ultrafiltración, obtuvieron respuesta positiva en 18 de los 20 pacientes con ultrafiltración y, más recientemente, Costanzo et al³⁰, en un estudio comparativo entre 100 pacientes tratados con diuréticos y 100 tratados mediante ultrafiltración continua, demuestran un efecto positivo, inmediato y a medio plazo, en la situación clínica. Esta elevada capacidad de extracción de volumen (derivada del hecho de que se produce a baja velocidad, pero de forma mantenida durante las 24 h del día) se presenta como fundamental en la UCI, donde un adecuado manejo del volumen puede ser crítico para la evolución de nuestros pacientes, tanto en su aporte³¹ como en el control de su exceso³².

Tolerancia hemodinámica y respiratoria: aplicación en pacientes inestables

La tolerancia ha sido básica para la expansión de las TCDE, constatada desde sus inicios en diferentes estudios observacionales o retrospectivos^33,34. Diferentes autores favorecen las TCDE por la hipotensión que se observa con el uso de HDI^20,35, que aparece incluso con protocolos diseñados para evitarla (Schortgen et al³⁶, pese a aplicar medidas específicas, detectan problemas hemodinámicos en más del 60% de las sesiones) y, aunque algunos autores no encuentran diferencias en su aparición^16,37, en estos estudios se excluyó a pacientes inestables. Esta ventaja de las TCDE se confirma en el metaanálisis de Bagshaw et al¹⁹, que muestra una frecuencia menor de complicaciones hemodinámicas (OR = 0,66; IC del 95%, 0,45-0,96) o arritmias (OR = 0,46; IC del 95%, 0,21-1,02; p = 0,055) con su uso.

En pacientes inestables, hasta el momento tan sólo Vinsonneau et al⁸ (incluido en el metaanálisis referido) han demostrado que la aplicación de HDI es factible; con el uso de un protocolo de HDI estricto, la frecuencia de hipotensión fue del 39% para la HDI y del 35% para la HFVVC (p = NS), por lo que concluyen que, "virtualmente, cualquier paciente puede ser tratado con HDI siempre que se sigan guías estrictas para la optimización de la tolerancia hemodinámica y el control metabólico". Esta conclusión podría interpretarse como que la mejor HDI tiene un perfil de tolerancia similar a la HFVVC estándar.

Uso de convección: aplicación en el manejo del SRIS

La sepsis grave es la principal causa de FRA en UCI¹ y, en este grupo de pacientes, el efecto de las TCDE en la función hemodinámica y respiratoria no sólo parece limitarse a una excelente tolerancia, sino que son muchos los autores que muestran mejora clínica e incluso de la supervivencia con su aplicación; este efecto podría deberse a la eliminación de mediadores inflamatorios^38-41, un efecto que sería tan sólo alcanzable mediante convección y que, en modelos animales, ha mostrado su capacidad para mantener concentraciones bajas de estos mediadores y normalizar la respuesta celular (inmunomodulación)⁴². Aunque este efecto es evidente a dosis muy elevadas de convección, también se detecta con dosis más bajas (en el intervalo de lo que actualmente consideramos habitual).

En un intento por optimizar el efecto de la convección, se ha desarrollado la hemofiltración de alto volumen (HVHF), que proporciona mejora hemodinámica e incluso podría mejorar el pronóstico^43-46 de los pacientes tratados. Honoré et al⁴⁴ comunican una mejora hemodinámica, mediante HVHF, y un descenso de vasopresores en 11 de 20 pacientes en situación de shock refractario y evidencian que los que respondieron al tratamiento mostraron una mayor supervivencia. Es interesante reseñar que esta relación entre respuesta hemodinámica y mayor supervivencia también se evidenció en pacientes tratados con dosis convencionales de convección⁴⁷.

Dado que en la HDI no se aplica convección, el uso de TCDE ofrece beneficios teóricos a los pacientes con SRIS y este beneficio podría manifestarse incluso cuando aplicamos dosis bajas de tratamiento.

Recuperación renal

Diferentes estudios no controlados evidencian mejor recuperación de la función renal (entre un 50 y un 60% más) con el uso de TCDE^48-51, aunque algunos autores no logran demostrar diferencias significativas^19,52,53. Una vez más son escasos los estudios controlados que analizan este problema⁵⁴ y con resultados contradictorios, ya que en 2 de ellos las TCDE muestran menor dependencia de diálisis^16,20, en otro el beneficio es para la HDI¹⁴ y son similares en el último⁸. Es interesante señalar, como pone en evidencia Uchino⁵⁴, que en los estudios publicados, conforme aumenta el número de pacientes tratados con TCDE, también lo hace el porcentaje de recuperación de la función renal.

Recientemente se han publicado 2 estudios, con un elevado número de pacientes, que muestran ventaja a favor de las TCDE. En el primero, de Uchino et al⁴⁹, la TCDE es un predictor independiente de recuperación; en el segundo, de Bell et al⁵⁵, sobre 2.642 pacientes, sólo el 8% de los tratados con TCDE no recuperó la función renal, frente al 16% en los tratados con HDI.

Los datos publicados apuntan (aunque una vez más de forma no concluyente) a que la HDI se sigue de mayor dependencia de diálisis que las TCDE.

Necesidad de infraestructura: ventajas de las TCDE según la óptica del gestor

En cierto modo, la decisión final sobre el tratamiento puede estar determinada por criterios utilitaristas (de disponibilidad), como ponen en evidencia Uehlinger et al¹⁶, que encuentran problemas de aleatorización para un estudio por no disponer en todos los centros participantes de todas las modalidades. Los monitores para TCDE no requieren personal ni ubicación específica por lo que son la única respuesta para los centros sin unidades de diálisis. Su versatilidad los sitúa como alternativa para el manejo de pacientes fuera de las unidades de diálisis en los centros que cuentan con ellas.

El principal argumento en contra del uso de estas técnicas, desde la óptica de la gestión, es su elevado coste operacional (determinado por el consumo de fluidos), pero la realidad es que (independientemente del coste unitario de una sesión) la HDI es una terapia muy costosa a largo plazo y con el uso de TCDE podemos disminuir en un 5-10% la dependencia de HDI, lo que compensa su exceso inmediato de costes⁵⁰.

 

¿Qué técnica usar en nuestros pacientes?

Definir actualmente qué técnica es de elección es una tarea casi imposible, ante todo porque no hay siquiera un consenso o una delimitación clara de lo que entendemos por continuo o intermitente ni cuáles son los hábitos reales de prescripción y cómo se realizan actualmente las TDE. Un estudio multicéntrico internacional actualmente en marcha (DOREMI), en poco tiempo, podría proporcionarnos una información más detallada sobre cómo elegir y prescribir las TDE y qué efecto tienen estas decisiones en los resultados en nuestros pacientes⁵⁶.

En el momento actual, tan sólo podemos asegurar que no hay evidencia a favor o en contra de ninguna de las modalidades de tratamiento, pero que los datos disponibles apuntan a que, al menos en determinadas circunstancias (pacientes ingresados en UCI y, sobre todo, en hospitales sin servicios de diálisis, pacientes inestables o con SRIS) las TCDE proporcionan ventajas por su mayor capacidad para eliminar fluidos, su tolerancia hemodinámica, que actúan sobre los mecanismos fisiopatológicos del SRIS y necesitan menos infraestructura.

Sin embargo, el camino no debe dirigirse a buscar ventajas para las TCDE o la HDI, sino a definir mejor qué pacientes se beneficiarán de una determi nada modalidad de depuración⁵⁷ y qué modalidades podemos ofrecer según nuestra disponibilidad local.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. M.E. Herrera Gutiérrez.
UCI. Hospital Carlos Haya.
Avda. Carlos Haya, s/n. 29010. Málaga. España.
Correo electrónico: mehguci@gmail.com

Aceptado: 17-11-2008.