ORIGINAL

 

Prevención secundaria en traumatizados relacionados con alcohol y drogas. Resultados de una encuesta nacional

Secondary prevention of alcohol and/or drug abuse in trauma patients: Results of a national survey in Spain

 

 

E. Fernández Mondéjar^a, F. Guerrero López^a, M. Quintana^b, E. Alted^c, E. Miñambres^d, I. Salinas Gabiña^e, R. Rivera Fernández^f, P. Galdos Anuncyabay^g

^aHospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
^bHospital Universitario La Paz, Madrid, España
^cHospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
^dHospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
^eHospital del Henares, Madrid, España
^fHospital Puerta del Mar, Cádiz, España
^gHospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo. Averiguar cuál es el grado de actividad en el campo de la prevención secundaria en traumatizados relacionados con alcohol y drogas en el territorio español.
Material y método. Encuesta a 76 hospitales de todas las comunidades autónomas del país, solicitando información sobre número de pacientes traumatizados graves que requerían ingreso en UCI por año, la detección de alcohol y drogas en estos pacientes y la actividad en prevención secundaria mediante intervención motivacional, entre otras.
Resultados. De los 76 hospitales encuestados, 66 respondieron y tan sólo uno realizaba alguna actividad de prevención secundaria mediante intervención motivacional. La mayoría de los encuestados (64,5% [40/62]) desconocían esta posibilidad y el 29% no la realizaba por falta de medios (18/62). El 15,6% de los centros realiza siempre análisis de alcohol y drogas en traumatizados. El 37,5% (24/64) admite realizar estas pruebas en la "mayoría" de los pacientes, y un 40,6% sólo lo realiza "a veces".
Conclusión. La mayoría de los encuestados desconoce la utilidad de la prevención secundaria en traumatizados. Este desconocimiento puede ser causante de la nula actividad que se detecta en España en este campo. Es necesario un plan de difusión con acciones educacionales para promocionar este tipo de actividades.

Palabras clave: Trauma. Alcohol. Drogas. Intervención motivacional.

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ABSTRACT

Objective. To determine the degree of activity in the field of secondary prevention of alcohol and/or drug abuse in trauma patients in Spain.
Material and methods. We surveyed 76 hospitals located in all the autonomous regions of Spain. We collected information about the number of severe trauma patients admitted to the ICU per year, the detection of alcohol and drugs in these patients, and the activity for secondary prevention through motivational intervention among other approaches.
Results. Of the 76 hospitals surveyed, 66 responded and only one carried out any secondary prevention activity through motivational intervention. Most of the hospitals surveyed (64.5%, 40/62) did not know of the possibility of secondary prevention through motivational intervention and (29%, 18/62) did not have the resources to carry it out. Asked whether they screened trauma patients for drugs and/or alcohol, 15.6% of centers responded "always" 37.5% (24/64) "usually", and 40.6% only "sometimes".
Conclusion. Most centers surveyed are unaware of the usefulness of secondary prevention in trauma patients. This lack of awareness may be responsible for the lack of activity in this field in Spain. A plan to increase awareness, including educational interventions, is necessary to promote secondary prevention of alcohol and drug abuse among trauma patients.

Key words: Trauma. Alcohol. Drugs. Motivational intervention.

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Introducción

Existe una evidente asociación entre el consumo de alcohol y drogas y el riesgo de tener traumatismos^1,2. Esta asociación alcanza límites extraordinarios en traumatizados menores de 45 años, en los que casi la mitad de los accidentes están relacionados con el consumo de estas sustancias^3,4. Junto con esto, otro factor de preocupación es la elevada tasa de reincidencia, y si estos pacientes no reciben ningún tipo de advertencia al respecto, las posibilidades de fallecer en otro accidente superan en un 200% a las del resto de la población⁵. En estas circunstancias, la prevención secundaria en forma de intervención motivacional ha demostrado ser eficaz y reducir no sólo el consumo de estas sustancias, sino incluso la reincidencia de nuevos accidentes^6-9.

La intervención motivacional tiene varios objetivos: 1) lograr que los pacientes sean conscientes de la relación entre el consumo de estas sustancias y el accidente sufrido; 2) inducir a que el paciente realice una autoevaluación y el compromiso de cambio de hábitos, y 3) identificar el grado de riesgo específico de cada paciente. La Organización Mundial de la Salud ha refrendado y recomendado este tipo de intervención sobre la base de su eficacia y de sus amplias posibilidades de implementación¹⁰.

Consideramos, por tanto, que esta actividad de prevención secundaria debería formar parte de la rutina asistencial dentro del tratamiento integral del paciente traumatizado. En España disponemos de muy pocos datos sobre esta actividad¹¹ y existe la opinión de que actualmente no pasaría de ser una actividad marginal o prácticamente nula¹². Nuestro objetivo ha sido averiguar cuál es el grado de actividad en el campo de la prevención secundaria de traumatizados relacionados con alcohol y drogas en el territorio español.

 

Material y método

Se realizó un estudio observacional de corte transversal, consistente en una encuesta dirigida a personal médico de las unidades de cuidados intensivos (UCI) españolas. Los sujetos de análisis proceden de un muestreo no aleatorizado discrecional que incluye a UCI y hospitales de todas las comunidades autónomas del estado español.

Durante octubre y noviembre de 2008 se envió un cuestionario (apéndice 1) a 76 hospitales de todas las comunidades autónomas del país, incluyendo preferentemente los centros de referencia o de 3.^er nivel (34) y centros de 2.^o nivel (34) y, en menos proporción, a centros de 1.^er nivel o básicos⁸.

 

 

Siete investigadores se encargaron de recopilar las encuestas de su zona mediante contacto directo, telefónico o correo electrónico. En las encuestas se solicitaba información sobre la actividad hospitalaria acerca del número de pacientes traumatizados graves que requerían ingreso en UCI por año, sobre la detección de alcohol y drogas en estos pacientes, la actividad en prevención secundaria mediante intervención motivacional, y sobre quién consideraban que debería realizar esta actividad, tanto en un plano ideal como en la realidad de cada hospital. Asimismo, se incluía un apartado para que los encuestados expresaran sus opiniones sobre los aspectos que considerasen de interés en este campo, aunque este apartado era opcional y no analizable desde el punto de vista estadístico.

Como ya se ha comentado, las encuestas iban dirigidas a recoger exclusivamente la actividad en traumatizados graves que requerían ingreso en UCI. En algunas ocasiones, diferentes servicios asistían a estos pacientes, por lo que la información que se solicitaba estaba referida a la actividad del hospital y no de un determinado servicio.

 

Análisis estadístico

Se realizó un estudio estadístico descriptivo básico, en el que las variables categóricas se expresan con sus frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Para el estudio de asociación de variables categóricas se empleó el test de la Chi cuadrado. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05. El estudio estadístico se realizó con el programa SPSS para Windows, versión 15.0.

 

Resultados

De los 76 hospitales encuestados, 66 respondieron (apéndice 2); de ellos, 31 (47%) eran hospitales de referencia, 30 (45%) eran hospitales de 2.^o nivel y 5 (7,5%) eran hospitales de 1.^er nivel. En la figura 1 se puede apreciar la proporción de hospitales encuestados en relación con el número de camas hospitalarias.

 

 

Figura 1. Tipo de hospital encuestado según el número de camas.

 

Quienes contestaron mayoritariamente la encuesta fueron médicos adjuntos (43,9% [29/66]), seguido por jefes de servicio (28,8% [19/66]) y jefes de sección (24,2% [16/66]).

Salvo uno, todos los hospitales atienden traumatizados graves, pero una alta proporción (42% [28 hospitales]) reconoce recibir menos de 50 pacientes al año; 16 hospitales (24%) reciben entre 50 y 100 traumatizados graves al año, y 22 hospitales (33%) reciben más de 100 pacientes al año.

 

Intervención motivacional

De todos los hospitales encuestados, sólo uno realizaba alguna actividad de prevención secundaria mediante intervención motivacional. Se trataba de un centro de referencia (3.^er nivel), pero hay que destacar que en el apartado de la encuesta reservado a "opiniones" resaltaban las dificultades que encontraban para su realización y reconocían que aproximadamente el 50% de los posibles candidatos a esta actividad eran dados de alta hospitalaria sin recibir la intervención motivacional.

La mayoría de los encuestados (64,5% [40/62]) reconocía que no realizaban esta actividad de prevención secundaria por desconocer la existencia de esta posibilidad, y el 29% no la realizaba por falta de medios (18/62). Sólo un 6,4% (4/62) consideraba que no sería útil su realización (fig. 2).

 

Figura 2. Justificación de la nula actividad en prevención secundaria en traumatizados.

 

Ante la pregunta de quién consideraba que "idealmente" debería realizar la intervención motivacional, el 58,7% (40/62) respondió que un psicólogo. Cuando se preguntaba quién cree que podría realizar la intervención motivacional en la práctica, el 52% (33/64) consideraba que serían las enfermeras, previamente formadas en este campo, las que tendrían más posibilidades de realizarlo adecuadamente.

 

Detección de alcohol y drogas en traumatizados

El 15,6% de los centros realiza siempre análisis de alcohol y drogas en traumatizados. El 37,5% (24/64) admite realizar estas pruebas en la "mayoría" de los pacientes, y un 40,6% sólo lo realiza "a veces". Únicamente 4 hospitales (6,3% [4/64]) admiten no realizar estas pruebas "nunca" (fig. 3).

 

Figura 3. Realización de pruebas de tóxicos, según número de camas del hospital.

 

Discusión

Nuestros resultados demuestran la actividad prácticamente nula en el campo de la prevención secundaria de traumatizados relacionados con el consumo de alcohol y drogas. Esta nula actividad contrasta con la alta proporción de análisis de tóxicos en este tipo de pacientes. Es decir, actualmente se identifican los pacientes traumatizados asociados al consumo de estas sustancias, pero no se adoptan medidas de prevención secundaria.

Ante estos resultados, cabe preguntarse por la utilidad de la determinación de tóxicos cuando no se hace prevención secundaria. Probablemente, esta determinación se realice como ayuda en la valoración del estado neurológico; no obstante, hemos de aceptar que la utilidad en este campo es muy limitada y que, sobre todo, pocas actuaciones clínicas se derivan de un resultado positivo o negativo. Por otra parte, debemos tener en cuenta que la determinación de alcohol y drogas tiene unas connotaciones particulares y requiere un exquisito control de su confidencialidad. Por tanto, en nuestra opinión, existen serias dudas de que la relación coste (o riesgo)/beneficio de la determinación de alcohol y drogas sea favorable si no se realiza ninguna actividad de prevención secundaria.

El motivo de la aparente contradicción entre el alto porcentaje de determinaciones analíticas de tóxicos y la nula actividad en prevención secundaria puede deberse a varios factores. En primer lugar, hemos detectado una falta de información acerca de la eficacia de la prevención secundaria en estos pacientes. Casi dos tercios de los encuestados desconocen la utilidad de la intervención motivacional a la hora de reducir la reincidencia de nuevos accidentes. Pero resulta llamativo que aunque casi un 30% sí declara conocer esta eficacia, en la práctica tampoco realizan ninguna actividad significativa en este campo. Sin duda, existen otros factores que influyen negativamente en este sentido, entre los que podemos destacar: a) el escaso hábito del médico hospitalario en el tratamiento de problemas relacionados con los trastornos de conducta derivados del consumo de alcohol y drogas; b) las dificultades de coordinación en un asunto que puede requerir el concurso de diversos colaboradores (médicos, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras, etc.); c) la posibilidad de riesgos jurídicos no bien delimitados; d) las dificultades para mantener la confidencialidad en una materia altamente sensible, y e) la ausencia de una "recomendación" explícita por parte de los organismos oficiales para que se realice esta actividad. En nuestra opinión, este último puede ser un factor clave para la escasa actividad en este campo. En EE. UU., el American College of Surgeon y el US Department of Health elaboraron en 2006 unas recomendaciones, y desde octubre de 2007 estas recomendaciones pasaron a ser obligatorias para todos los centros de trauma de 1.^er nivel¹³. Esto último, sin duda ha colaborado de forma decisiva a la implantación y generalización de este tipo de actividad¹⁴.

La mayoría de los encuestados reconocen que, aunque idealmente, la intervención motivacional podría estar realizada por psicólogos expertos en esta materia, en la práctica, confiesan que probablemente lo más operativo sería crear equipos multidisciplinarios compuestos por psicólogos, médicos, trabajadores sociales y muy especialmente enfermeras. Un 52% considera que el personal más indicado para realizar la intervención motivacional podrían ser las enfermeras previamente entrenadas. Hay algunas experiencias que demuestran que personal no experto en temas de alcohol y drogas puede realizar eficazmente la intervención motivacional con un entrenamiento previo relativamente corto¹⁵.

Aunque hay respuestas de todas las comunidades autónomas, detectamos que algunas zonas están claramente infrarrepresentadas, en particular la Comunidad Valenciana y probablemente Cataluña; no obstante, dada la uniformidad de las respuestas en cuanto a actividad en prevención secundaria, creemos que no sería aventurado extender nuestros resultados a todo el territorio nacional.

La nula actividad en el campo de la prevención secundaria en traumatizados contrasta con la actividad en este campo en otras parcelas de la Medicina, donde la prevención secundaria constituye una labor habitual y obligatoria. Es impensable admitir que a un paciente fumador que ha tenido un infarto de miocardio nadie le va a informar ampliamente, e incluso con documentación por escrito, de que si sigue fumando las posibilidades de que tenga un nuevo ataque cardíaco son muy altas y que, por tanto, debe abandonar ese hábito. Lo mismo ocurre con otras enfermedades, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la obesidad, el cáncer de pulmón, etc., de las que se conocen sus factores de riesgo y, por tanto, el paciente debe modificar sus hábitos. Tenemos que reconocer, no obstante, que en nuestro caso, al tratarse de alcohol y drogas, pueden haber unas connotaciones especiales y que la intervención motivacional en estos casos puede requerir unas condiciones diferentes¹⁶, y, como comentábamos antes, éste puede ser un factor que dificulte su implantación en nuestro medio. Sin embargo, una vez que somos conscientes de su eficacia, debemos establecer los mecanismos necesarios a su implantación en todos los centros que reciben traumatizados.

Dos cuestiones que con frecuencia nos plantean los encuestados son las siguientes:

1) La mayoría de hospitales no realizan la determinación de alcoholemia y es necesario enviar las muestras a otros centros. Sería deseable que la determinación de alcoholemia se generalizase, ya que la detección es el primer paso para realizar la prevención secundaria.

2) La posible implicación legal o con empresas aseguradoras, si por alguna circunstancia trasciende que el paciente conducía o realizaba alguna actividad de riesgo bajo la influencia de sustancias que alteran el comportamiento. En nuestra opinión, la determinación de estas sustancias se realiza con fines clínicos y, por tanto, su valor legal puede ser discutible y fácilmente impugnable, ya que es probable que no se cumplan los criterios de "custodia de las muestras" exigidos por la ley, así como otros requerimientos relativos al control de calidad de los instrumentos de medida, etc. Asimismo, las posibilidades de que una empresa aseguradora pueda descargarse de responsabilidad ante un resultado positivo a estas sustancias es, en nuestra opinión, muy improbable, ya que para ello debe reflejarse en las condiciones básicas del contrato, y no, como suele ser frecuente, en los apéndices considerados como "letra pequeña".

Por supuesto, consideramos que estas determinaciones no han de ir orientadas ni han de tener un carácter punitivo, sino todo lo contrario, deben perseguir únicamente el proporcionar ayuda al paciente para conseguir un cambio en su comportamiento; por tanto, debe garantizarse en todo momento su confidencialidad. Los resultados de estas determinaciones no deben aparecer en ningún documento clínico (informes de traslado, informes de alta, etc.) y únicamente se revelarán ante un requerimiento judicial. Todo esto es ciertamente opinable y probablemente sea necesario establecer un consenso nacional con asesoramiento jurídico para establecer las pautas definitivas.

De los hospitales encuestados, todos excepto uno reconocen atender pacientes traumatizados, independientemente del nivel del hospital, y el 42% atiende a menos de 50 pacientes al año. Este punto debe hacernos reflexionar sobre la idoneidad de la atención a los traumatizados en España y los criterios para el traslado de estos pacientes a centros de referencia, ya que hay evidencia de que cuando la asistencia se realiza en centros específicos, el pronóstico mejora significativamente¹⁷.

 

Conclusión

La mayoría de los encuestados desconoce la utilidad de la prevención secundaria en traumatizados. Este desconocimiento puede influir decisivamente en la nula actividad que se detecta en España en este campo, por lo que creemos que es necesario un plan de difusión con acciones educacionales para promocionar este tipo de actividades.

 

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Dirección para correspondencia:
enrique.fernandez.mondejar.sspa@juntadeandalucia.es
(E. Fernández Mondéjar)

Recibido: 3 Marzo 2009
Aceptado: 3 Marzo 2009