ORIGINAL

 

Versión en español del método para la evaluación de la confusión en cuidados intensivos, estudio piloto de validación

Spanish version of the method for evaluation of confusion in intensive cares, pilot study of validation

 

 

A.C. Toro^a, L.M. Escobar^a, J.G. Franco^a,b, J.L. Díaz-Gómez^c, J.F. Muñoz^a, F. Molina^c, J. Bejarano^c, D. Yepes^c, E. Navarro^c, A. García^c, E. Wesley Ely^d y A. Esteban^e

^aGrupo de Investigación en Psiquiatría de Enlace, Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
^bHospital Psiquiatric Universitari Institut Pere Mata, Institut d´Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV), Universitat Rovira i Virgili, Reus, España
^cUnidad de Terapia Intensiva, Clínica Universitaria Bolivariana, Medellín, Colombia
^dVA Geriatric Research Education Clinical Center (GRECC), Center for Health Services Research, Medical Center East, Nashville, Tennessee, EE. UU.
^eServicio de Medicina Intensiva, Centro de Investigación Biomédica En Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Validar la versión en español del CAM-ICU (confusion assessment method for the intensive care unit "método para la evaluación de la confusión en cuidados intensivos").
Diseño: Estudio de validación. Se valoran la concordancia interevaluador y la validez mediante comparación ciega con los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV TR) (estándar de referencia) en un grupo de pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
Ámbito: UCI médico-quirúrgica.
Pacientes: Ciento veintinueve adultos con puntuación >-4 en la Richmond Agitation Sedation Scale y entre las 24-48h de admisión en la UCI. Se tuvo en cuenta la aplicación independiente del CAM-ICU por 2 intensivistas y la valoración por psiquiatría con el uso de los criterios del DSM-IV TR para delírium.
Resultados: La prevalencia de delírium en la muestra fue del 26,4% y fue del 48,3% en los 29 pacientes que recibieron ventilación mecánica. La concordancia interevaluador en toda la muestra, según el índice κ fue de 0,792 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,662-0,922; p<0,001) y en los pacientes con ventilación mecánica fue de 0,726 (IC del 95%: 0,487-0,965; p<0,001). La sensibilidad fue del 79,4% (IC del 95%: 63,2-89,7%); la especificidad, del 97,9% (IC del 95% 92,6-99,4%); el valor predictivo positivo (VP+), del 93,1% (IC del 95%: 78,0-98,1%); el valor predictivo negativo (VP-), del 93,0% (IC del 95%: 86,3-96,6%); el cociente de probabilidades positivo (CP+), de 37,72 (IC del 95%: 9,47-150,20), y el cociente de probabilidades negativo (CP-), de 0,21(IC del 95%: 0,11-0,41) en toda la muestra. En los pacientes con ventilación mecánica, la sensibilidad fue del 92,9% (IC del 95%: 68,5-98,7%); la especificidad, del 86,7% (IC del 95%: 62,1-96,3%); el VP+, del 86,7% (IC del 95%: 62,1-96,3%); el VP-, del 92,9% (IC del 95%: 68,5-98,7%); el CP+, de 6,96 (IC del 95%: 1,90-25,51), y el CP-, de 0,08 (IC del 95%: 0,01-0,55).
Conclusión: El CAM-ICU en español es reproducible. Su sensibilidad y especificidad así como sus valores predictivos son buenos.

Palabras clave: Delirio. Unidades de cuidados intensivos. Ventilación mecánica. Sensibilidad y especificidad. Estudios de validación.

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ABSTRACT

Objective: To validate the Spanish version of the CAM-ICU.
Design: Validation study. The inter-rater reliability and validity were evaluated using a blind comparison with the DSM-IVTR criteria (reference standard) in a group of patients hospitalized in an Intensive Care Unit (ICU).
Setting Medical-surgical ICU.
Patients 129 adults with RASS >-4 score, within the 24-48h of ICU admission. Independent application of the CAM-ICU by two intensive care specialists and evaluation by a psychiatrist using the DSM-IVTR criteria for delirium.
Results: Prevalence of delirium in the sample was 26.4%, this being and 48.3% in the 29 patients who received mechanical ventilation. Inter-rater reliability in the whole sample according to the Kappa index was 0.792 (95% CI 0.662-0.922, p<0.001) and in those who received mechanical ventilation was 0.726 (95% CI 0.487-0.965, p<0.001). The sensitivity, specificity, positive predicted value (PPV), negative predicted value (NPV), positive likelihood ratio (+LR), and negative likelihood ratio (-LR) were 79.4% (95% CI 63.2-89.7%); 97.9% (95% CI 92.6-99.4%); 93.1% (95% CI 78.0-98.1%); 93.0% (95% CI 86.3-96.6%); 37.72 (95% CI 9.47-150.20) and 0.21(95% CI 0.11-0.41), respectively, in the whole sample. In mechanically-ventilated patients, sensitivity, specificity, PPV, NPV, +LR and -LR were 92.9% (95% CI 68.5-98.7%); 86.7% (95% CI 62.1-96.3%); 86.7% (95% CI 62.1-96.3%); 92.9% (95% CI 68.5-98.7%); 6.96(95% CI 1.90-25.51) and 0.08 (95% CI 0.01-0.55), respectively.
Conclusion: The Spanish version of the CAM-ICU is reliable. Its sensitivity, specificity and predictive values should be considered good.

Key words: Delirium. Intensive care units. Mechanical ventilation. Sensitivity and specificity. Validation studies.

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Introducción

El término delírium se define como la alteración del estado mental, de inicio agudo y curso fluctuante, en la que puede existir alteración del estado de consciencia, falta de atención y de otras funciones cognitivas, que van a provocar una notable alteración de la capacidad para recibir, procesar, guardar y recordar información (figura 1)^1-5.

 

Figura 1. Delimitación entre delírium y coma en la que se ponen de manifiesto los síntomas cardinales
del delírium. La línea discontinua indica los síntomas opcionales (no requeridos para el diagnóstico
según los criterios del DSM-V TR). Con el permiso de Springer Science+Business Media: Morandi A,
Pandharipande P, Trabucchi M, Rozzini R, Mistraletti G, Trompeo AC, et al. Understanding international
differences in terminology for delirium and other types of acute brain dysfunction in critically ill patients.
Intensive Care Medicine. 2008;34:1911.

 

Este cuadro tiene una prevalencia que puede alcanzar hasta el 80% en algunos grupos de pacientes ingresados y seguidos en una unidad de cuidados intensivos (UCI)^6,7 debido a factores tales como las enfermedades multisistémicas, comorbilidades y el uso de medicaciones psicoactivas^7,8. En el marco de la UCI muchos casos no son diagnosticados debido a la falta de instrumentos validados para esto, aunque sí existe una mayor concienciación de la importancia de reconocer este cuadro ya que el retraso en su identificación puede conllevar un incremento en la morbimortalidad y, por supuesto, de la estancia hospitalaria del paciente^6-10.

El método para la evaluación de la confusión (conocido internacionalmente por la sigla CAM, de su nombre en inglés: confusion assessment method) es el instrumento más utilizado para el diagnóstico de delírium por internistas y otros médicos no psiquiatras, ya que tiene una buena combinación de facilidad, rapidez, reproducibilidad y validez para la detección del síndrome¹¹. Dicho instrumento se creó sobre la base de la opinión de expertos y según la definición de la Asociación Psiquiátrica Americana publicada en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales tercera edición revisada (DSM-III R)¹¹. Posteriormente, se adaptó y se validó en inglés para la UCI (CAM-ICU [confusion assessment method for the intensive care unit "método para la evaluación de la confusión en cuidados intensivos"]), y se logró utilizarlo tanto en los pacientes que se pueden comunicar como en los que están con ventilación mecánica^6,10. Durante la validación de su versión original en inglés se mostró versátil y fácil de aplicar por los médicos y el personal de enfermería que trabajan en la UCI¹⁰.

El CAM-ICU contiene pruebas objetivas no verbales y valora 4 criterios para definir la presencia o la ausencia del delírium. El primer criterio evalúa el inicio agudo o el curso fluctuante de la alteración del estado mental; el segundo, la inatención; el tercero, el pensamiento desorganizado, y el cuarto, el estado de consciencia alterado. Para diagnosticar el delírium con esta herramienta se requiere cumplir con los 2 primeros criterios y con alguno de los 2 últimos^6,10. Según se informa en su versión en inglés, esta herramienta es fácil de usar. Para cumplimentarla son necesarios sólo 2 a 3min y requiere poco entrenamiento¹⁰.

Dentro del CAM-ICU se encuentra incluida la RASS (Richmond Agitation Sedation Scale), con un rango de puntuación entre 4 (puntuación alta: paciente combativo) y -5 (coma profundo y ausencia de respuesta), con una concordancia interevaluador y una validez excelentes en pacientes de cuidados intensivos¹².

Hasta donde sabemos, no hay una validación en español del CAM-ICU. Dada la necesidad de comprender los aspectos epidemiológicos y demográficos y los factores de riesgo y de prevención del delírium en el ámbito de los cuidados intensivos en países de habla hispana, se hizo el presente estudio piloto con el objetivo de determinar la validez y la reproducibilidad de la versión en español de esta herramienta.

 

Pacientes y métodos

Estudio de validación realizado en la Clínica Universitaria Bolivariana (Medellín, Colombia), aprobado por el Instituto de Ética y Bioética de la Universidad Pontificia Bolivariana, para el que se siguieron las recomendaciones de la iniciativa Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy para la obtención y reporte de los datos¹³. Los pacientes, o en caso que éstos tuvieran alguna alteración cognitiva, sus familiares o responsables legales, dieron su consentimiento informado para participar.

Dos intensivistas y un psiquiatra con experiencia en Psiquiatría de Enlace tradujeron el CAM-ICU al español y, a continuación, lo tradujeron de nuevo al inglés para cotejar la similitud de la nueva versión con la original (doble traducción y back-translation). El instrumento en español está disponible en la página web: URL: http://www.icudelirium.org/delirium/training-pages/Spanish.pdf

Se incluyeron en el estudio los pacientes que ingresaron en la UCI, de forma consecutiva hasta alcanzar el tamaño de la muestra, los mayores de 18 años que se encontraban en su segundo día de ingreso, por razones médicas o quirúrgicas, tuvieran o no ventilación mecánica y con una puntuación de la RASS mayor que -4. Se excluyeron aquéllos con una puntuación de la RASS menor que -3, es decir, sin respuesta a la llamada verbal, pero con movimiento o apertura ocular al estímulo físico (RASS: -4) y sin respuesta a la voz o estímulo físico (RASS: -5)¹².

Prueba piloto

Los investigadores que iban a participar en la recolección de los datos estudiaron las instrucciones del CAM-ICU y lo aplicaron a 15 pacientes hospitalizados en la UCI, diferentes a los incluidos en el estudio, con el objetivo de evaluar la dificultad en la comprensión y valoración de los ítems, el tiempo de aplicación y la facilidad de calificación de la prueba.

Procedimientos

El APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II) se cumplimentó a todos los pacientes en las primeras 24h del ingreso, como parte del protocolo de hospitalización de la UCI. Esta puntuación, cuyo rango va de 0 a 71, se emplea para estimar el riesgo de muerte durante la hospitalización de los pacientes que requieren ingreso en una UCI, y considera la gravedad de la enfermedad (mediante el grado de alteración de 12 mediciones fisiológicas), la edad y el estado de salud previo¹⁴.

Con el fin de evaluar la concordancia interevaluador del CAM-ICU se compararon las valoraciones que 2 intensivistas hicieron (una vez cada uno). Dichos evaluadores dispusieron de un período de 24h y pudieron interrogar al personal de enfermería y a los familiares de los pacientes. En cambio, no podían compartir información relacionada con el resultado de la prueba entre éstos y no conocían el estatus del paciente en relación con el estándar de referencia.

Para verificar la validez del CAM-ICU se comparó el diagnóstico obtenido mediante dicho método por uno de los 2 intensivistas seleccionado al azar con el diagnóstico realizado por un integrante del grupo de Psiquiatría de Enlace que evaluó, en el mismo período de tiempo, a los pacientes con los criterios clínicos para el diagnóstico de delírium de la Asociación Psiquiátrica Americana publicados en el DSM-IV TR (estándar de referencia)^3,15,16. Con el fin de garantizar la completa evaluación del estatus de los pacientes respecto al delírium, el integrante del equipo de Psiquiatría de Enlace hizo una entrevista semiestructurada basada en los criterios del DSM-IV TR, en la que se debía registrar por escrito si el paciente cumplía o no cada uno de dichos criterios. En la entrevista se podía utilizar cualquier fuente de información disponible, como el personal de enfermería y paramédico, los acompañantes y familiares del paciente, los informes de otros médicos, además de la valoración clínica del paciente. Esta forma de evaluación ya ha sido utilizada en otro estudio de validación¹⁷.

Además de la mencionada valoración del delírium, un integrante del grupo de Psiquiatría de Enlace interrogó a la familia o a los acompañantes, en busca de antecedentes de una posible demencia en los pacientes (según los criterios del DSM-IV TR). En los pacientes en que fue posible, se aplicó la versión colombiana del Minimental State Examination (minimental) al momento del alta hospitalaria. Dicho test está controlado para la edad y el nivel educacional, tiene un rango de puntuación entre 0 y 30 y es mejor el funcionamiento cognitivo con una mayor puntuación. Los puntos de corte están entre 21 y 26 según las mencionadas variables de control¹⁸.

Análisis estadístico

El tamaño muestral para evaluar la concordancia interevaluador del CAM-ICU con el índice κ no ponderado se calculó según el método de Donner y Eliasziw (1987) para construir un intervalo de confianza (IC) de dicho índice cuando se tienen 2 evaluadores de una variable dicotómica. Dicho método es un procedimiento de bondad de ajuste del cálculo del IC y parte de la hipótesis: H₀: κ=Kappa hipótesis nula (κ₀) versus H_a: κ=Kappa hipótesis alterna (κ₁). En la aplicación de éste, mediante el programa Tamaño de la Muestra, se tuvieron en cuenta los siguientes parámetros requeridos por la fórmula de estos autores: probabilidad del error tipo I: 0,05; probabilidad del error tipo II: 0,2, probabilidad de clasificación correcta: 0,65, κ₀: 0,5 y κ₁: 0,3. En total era necesario un mínimo de 127 pacientes. Decidimos obtener una muestra de 129 pacientes.

Se creó una base de datos con el programa SPSS 15.0. Para las variables sociodemográficas y clínicas se usaron medidas de tendencia central (medias), de dispersión (desviación estándar [DE]) y porcentajes. La medida de frecuencia reportada para el diagnóstico de delírium es la prevalencia. Para evaluar diferencias entre medias se usó la prueba de la t de Student.

La concordancia interevaluador se calculó con el índice κ, que se reporta con su correspondiente IC del 95% obtenido por medio de VassarStats. Para evaluar la validez se muestra la exactitud, la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivo y negativo (VP+ y VP-) y los cocientes de probabilidades positivo y negativo (CP+ y CP-) del CAM-ICU. Estos valores se presentan con sus respectivos IC del 95%.

Se realizó un análisis a posteriori de reproducibilidad y de validez para el CAM-ICU en el subgrupo resultante de personas con ventilación mecánica, así como en aquéllos con o sin posible diagnóstico de demencia.

 

Resultados

El período de recolección de la muestra fue de 9 meses, entre julio de 2007 y marzo de 2008 (figura 2). Los datos sociodemográficos y los diagnósticos de ingreso en la UCI están en la tabla 1.

 

Figura 2. Diagrama de flujo del estudio sobre la validez de criterio del método para la evaluación
de la confusión en cuidados intensivos en español en la muestra total y en el subgrupo
de pacientes en ventilación mecánica.

 

 

De los 129 pacientes evaluados, 29 pacientes (22,5%) estaban en ventilación mecánica y 8 pacientes (6,2%) tenían una posible demencia. El diagnóstico de delírium según los criterios del DSM-IV TR se hizo en 34 (26,4%) de los 129 pacientes, con o sin ventilación mecánica, discriminados así: 20 pacientes (20,0%) de 100 sin ventilación mecánica, 30 pacientes (24,8%) de 121 sin el posible diagnóstico de demencia, 14 pacientes (48,3%) de 29 con ventilación mecánica y 4 personas (50%) de las 8 con posible demencia.

La puntuación promedio en el APACHE II para toda la muestra fue de 12,63 (DE de 6,868) y el promedio de la puntuación en esta escala en aquéllos con delírium según los criterios del DSM-IV TR fue de 13,88 (DE de 6,414) y en quienes no presentaban delírium según los mencionados criterios fue de 12,18 (DE de 7,001). La diferencia entre estos promedios (1,70) no fue significativa (de Student: 1,244; p=0,216).

El minimental posterior al alta de la UCI pudo ser aplicado a 116 personas (89,9%). A los restantes 13 participantes (10,1%) no se les pudo aplicar, debido a que 3 de éstos (el 2,3% de la muestra total) fallecieron, otros 4 participantes (el 3,1% de la muestra total) fueron remitidos a otra institución aunque estaban todavía en delírium, y 6 de éstos (el 4,6% de la muestra total) persistían con delírium en el momento del alta hospitalaria. La puntuación promedio del minimental en los 116 pacientes en los que se pudo aplicar fue de 25,97 (DE de 4,155). En los 8 casos de posible demencia según la entrevista con los familiares se pudo aplicar el minimental, que fue consistente con dicho posible diagnóstico clínico. El promedio en el minimental de estos casos fue de 15,38 (DE de 5,263) y en los 108 restantes fue de 26,76 (DE de 2,778); la diferencia de estos promedios (11,38) fue estadísticamente significativa (de Student: 6,056; p<0,001).

La concordancia interevaluador según el índice κ para el CAM-ICU en toda la muestra fue de 0,792 (IC del 95%: 0,662-0,922; p<0,001), y en los pacientes con ventilación mecánica, de 0,726 (IC del 95%: 0,487-0,965; p<0,001).

El CAM-ICU diagnosticó correctamente al 93,0% (IC del 95%: 87,3-96,3%), aplicado por uno de los 2 intensivistas seleccionado al azar (exactitud). En la tabla 2 se presentan los datos de validez para toda la muestra y para el subgrupo de pacientes con ventilación mecánica. La exactitud del otro intensivista fue del 91,0% (IC del 95%: 84,0-94,9%), sus otros datos de validez son también similares.

Según los criterios del DSM-IV TR, el CAM-ICU clasificó correctamente a 6 de las 8 personas con posible demencia. Debido al reducido número de pacientes en este subgrupo no se realizaron otros análisis. Por otra parte, la valoración del subgrupo de 121 participantes sin posible diagnóstico de demencia, de los cuales 30 (24,8%) tenían delírium según el estándar de referencia, mostró que el CAM-ICU tuvo una concordancia interevaluador según el índice κ de 0,787 (IC del 95%: 0,644-0,927; p<0,001). El CAM-ICU diagnosticó correctamente al 94,2% (IC del 95%: 88,5-97,2%), con una sensibilidad del 80,0% (IC del 95%: 62,7-90,5%), una especificidad del 98,9% (IC del 95%: 94,0-99,8%), un VP+ del 96,0% (IC del 95%: 80,5-99,3%) y un VP- del 93,8% (IC del 95%: 87,0-97,1%). El CP+ en este subgrupo fue 72,8 (IC del 95%: 10,28-515,49) y el CP- fue 0,2 (IC del 95%: 0,10-0,41).

 

Discusión

El delírium en la UCI es una disfunción cerebral que puede presentarse según la cohorte y el período de tiempo estudiados, en un rango entre el 20 y el 50% de los pacientes sin ventilación mecánica, y entre el 60 y el 80% de los que tienen ventilación mecánica. En el límite superior de estos rangos está la prevalencia para grupos específicos de pacientes con gran morbilidad, seguidos de forma longitudinal^1,19-22.

En general, los datos sobre la prevalencia del delírium durante el segundo día de ingreso de nuestra muestra indican un gradiente que concuerda con estas cifras, parte desde el límite inferior en aquéllos sin ventilación mecánica y aumenta en las personas sin el posible diagnóstico de demencia y en la muestra total, hasta cerca de la mitad en los pacientes con ventilación mecánica. De todas maneras, los datos sobre reproducibilidad y validez del CAM-ICU para aquéllos con ventilación mecánica o sin posible demencia son preliminares, ya que el estudio no se diseñó para obtener una muestra específica de personas con estas características.

En el ámbito de la UCI muchos de estos pacientes, en especial aquéllos hipoactivos en los que predominan las alteraciones cognitivas, tales como desorientación, disminución de la memoria a corto y a largo plazo y los problemas en la orientación visuoespacial²³, no son identificados y por ende no tratados. Lo anterior influye en el pronóstico de estas personas ya que aun si se controlan otros factores de riesgo, el delírium es un predictor de estancia prolongada en la UCI, de reintubación y de mayor mortalidad^24-26. De aquí la importancia de disponer de herramientas validadas para el uso clínico y la investigación. El CAM-ICU ha sido validado en idiomas como el sueco²⁷ y el chino²⁸, pero no disponemos de un instrumento validado en español para la monitorización del delírium en la UCI. Este estudio piloto de validación de la aplicación de la versión en español del CAM-ICU por intensivistas en un grupo general de pacientes ingresados en la UCI (con ventilación mecánica o no) es un primer paso en este sentido. Hemos encontrado que la concordancia interevaluador de la versión en español de esta herramienta es buena y su sensibilidad, especificidad y valores predictivos son altos comparados con los criterios del DSM-IV TR.

En la evaluación de una prueba como el CAM-ICU, la sensibilidad (probabilidad de clasificar correctamente a un individuo que cumple criterios DSM-IV TR de delírium) y la especificidad (probabilidad de clasificar correctamente a uno que no tiene criterios DSM-IV TR de delírium) permiten valorar la validez, ya que son propiedades intrínsecas de la prueba que no dependen de la prevalencia del delírium. Sin embargo, carecen de utilidad en la práctica clínica ante un resultado determinado en la aplicación de la escala. Cuando a un paciente se le aplica el CAM-ICU, el médico no sabe si de antemano el paciente tiene o no delírium, caso en el que le interesa conocer la probabilidad de que un paciente positivo para delírium esté realmente en delírium o de que un paciente negativo en la prueba no esté en delírium. Por eso son útiles el VP+ y el VP- a la hora de tomar decisiones clínicas a pesar de su valor limitado (por depender de la frecuencia del fenómeno) a la hora de validar una prueba^29,30. En el presente estudio los valores predictivos en la muestra total son de utilidad para el uso clínico, esta utilidad es menor para los análisis (a posteriori) de los subgrupos resultantes, en donde son sólo exploratorios.

El análisis preliminar en el subgrupo de pacientes en ventilación mecánica mostró que el CAM-ICU también podría usarse, al menos con fines clínicos en esta población. Estudios subsiguientes deberían indagar sobre la reproducibilidad de la escala en español cuando el personal de enfermería o paramédico la aplica y deberían profundizar en su validez en grupos específicos, como los pacientes en ventilación mecánica, con demencia u otros trastornos neuropsiquiátricos como la depresión.

El subgrupo de pacientes con ventilación mecánica es tal vez el más difícil de valorar en relación con el delírium, ya que a las dificultades del estado médico crítico se suman las dificultades de comunicación, la restricción física, las medicaciones psicoactivas y los tubos de soporte¹⁰. Este subgrupo, que representa un mayor desafío para el CAM-ICU, mostró que dicha herramienta mantiene su buena concordancia interevaluador, sensibilidad y especificidad. En muchas de las investigaciones sobre el delírium, este tipo de paciente es excluido, pero cuando se estudian de forma longitudinal las personas sometidas a ventilación mecánica en cuidados intensivos se ve que la prevalencia de dicho trastorno en este subgrupo está entre las más altas (cercana al 80%) y que la mortalidad de las personas en ventilación que desarrollan delírium es aproximadamente el doble que la de aquéllos en ventilación pero sin delírium^19,20,22,24.

La frecuencia del posible diagnóstico de demencia en esta investigación fue baja en comparación con trabajos similares como el de la validación de la versión original del CAM-ICU¹⁰, lo que podría ser explicado porque el promedio de edad en el presente trabajo fue menor. El análisis del subgrupo de pacientes sin posible diagnóstico de demencia mostró una concordancia interevaluador en la aplicación del CAM-ICU ligeramente mejor que la obtenida en el subgrupo de pacientes con ventilación mecánica. La presencia de demencia influye en la forma de presentación del delírium, lo que dificulta su diagnóstico^31,32.

La puntuación en el APACHE II, la edad media y la mortalidad de este estudio fueron bajas, lo que explicaría que la prevalencia de delírium encontrada sea inferior a la de otros ámbitos^20-22. También es probable que el uso de fármacos inductores de delírium, como los sedantes y opiáceos⁷, no recogido por nosotros, fuera bajo. Adicionalmente, no haber realizado un seguimiento de los pacientes para el desarrollo de delírium en los días siguientes infravalora su incidencia. Dadas las características de nuestra muestra, no se pueden extrapolar los buenos resultados de reproducibilidad y validez a otras poblaciones de mayor gravedad y mortalidad, edad más avanzada, mayor prevalencia de ventilación mecánica o de uso de sedantes y analgésicos.

La naturaleza fluctuante del delírium, sobre todo en los casos psicóticos y agitados²³, puede influir en las decisiones diagnósticas, en especial si se examinan los pacientes en intervalos amplios de tiempo. Al buscar subsanar este problema los investigadores tuvieron acceso libre a los pacientes y a las demás fuentes de información las veces que consideraran necesario. Para trabajos futuros se propone el uso de mediciones frecuentes predefinidas en el diseño, (se busca que los evaluadores capten más variaciones en el estado clínico) y el registro de variables como la sedación y la analgesia, que podrían influir sobre el carácter fluctuante del trastorno.

En conclusión, la versión en español del CAM-ICU tiene una buena concordancia interevaluador, buena sensibilidad y especificidad y buenos valores predictivos para su uso en los pacientes adultos ingresados en la UCI cuando los intensivistas la aplican. El análisis preliminar en el subgrupo de pacientes en ventilación mecánica mostró que la escala podría ser útil en estos pacientes. Son necesarios estudios en poblaciones específicas de pacientes en las UCI para valorar el comportamiento de la versión en español del CAM-ICU en diferentes ámbitos y para valorar la aplicación por parte de diferentes tipos de profesionales.

 

Declaración de conflicto de intereses

Ninguno de los autores tiene un conflicto de intereses financieros o personales con personas o instituciones en relación con el contenido de este artículo.

 

Agradecimientos

Al Dr. Alessandro Morandi, por consentir la traducción de la figura 1 al español y por su ayuda en la preparación de éstas.

 

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Dirección para correspondencia:
josefranco11@hotmail.com
(J.G. Franco)

Recibido: 25 Abril 2009
Aceptado: 11 Julio 2009