CARTAS AL DIRECTOR

 

"Hay que evitar la cateterización de las venas femorales siempre que sea posible"

"Femoral vein catheterization should always be avoided when possible"

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

Recientemente hemos leído con preocupación el artículo «Cateterización venosa femoral: ¿realmente hay que evitarla?¹» que bajo el formato «punto de vista» han escrito 2 amigos nuestros, expertos en enfermedad de la infección en el paciente crítico. El artículo que titulan con una pregunta desde nuestro punto de vista sólo tiene una respuesta y es: «Sí, debe evitarse la cateterización de las venas y las arterias femorales siempre que sea posible».

Los autores hacen una excelente revisión sobre las evidencias que existen respecto a las complicaciones infecciosas y mecánicas relacionadas con catéteres venosos centrales y escriben en su artículo que la mayoría de los estudios realizados fueron observacionales, «salvo el de Merrer et al, en el que se distribuye al azar la canalización de femoral o subclavia». La aportación de este estudio, publicado en la revista JAMA en al año 2001², es concluyente y aporta luz a las dudas de los autores de la pregunta. El estudio se realizó en 8 UCI en Francia entre diciembre de 1997 y julio del 2000. Se incluyó a 289 pacientes adultos que precisaron de un primer catéter venoso central que se aleatorizó entre el acceso femoral y la subclavia. Se monitorizaron de forma activa la frecuencia y la gravedad de las complicaciones mecánicas, infecciosas y trombóticas. El cateterismo femoral se asoció a una mayor tasa de incidencia global de complicaciones infecciosas (el 19,8 frente al 4,5%; p<0,001; densidad de incidencia de 20 frente a 3,7 por 1.000 días de catéter), incluidas las asociadas a sepsis clínica con o sin bacteriemia (el 4,4 frente al 1,5%; p=0,07; densidad de incidencia de 4,5 frente a 1,2 por 1.000 días de catéter). De igual manera, el número total de complicaciones trombóticas fue mayor en el cateterismo femoral (el 21,5 frente al 1,9%; p<0,001), incluida la trombosis completa de la vena (el 6 frente al 0%; p=0,01). La tasa global de complicaciones mecánicas en general y la de complicaciones mayores fueron similares entre los 2 grupos (el 17,3 frente al 18,8%; p=0,74 y el 1,4 frente al 2,8%; p=0,44, respectivamente). El único factor asociado con complicaciones infecciosas fue el cateterismo femoral (hazard ratio: 4,83; IC del 95%: 1,96-11,93; p<0,001), mientras que la administración de antibióticos a través del catéter fue un factor protector (hazard ratio: 0,41; IC del 95%: 0,18-0,93; p=0,03). El cateterismo femoral fue el único factor de riesgo de complicaciones trombóticas (OR: 14,42; IC del 95%: 3,33-62,57; p<0,001). La conclusión de este estudio fue categórica respecto a que la cateterización venosa femoral se asocia a un mayor riesgo de complicacionestrombóticas que la cateterización de la vena subclavia en pacientes de la UCI. Este estudio responde con contundencia a la primera de sus preguntas: ¿el abuso de la vena subclavia y el desuso de la femoral podrían conllevar una disminución de la incidencia de bacteriemia relacionada con catéter venoso central (BCVC) pero un aumento de las complicaciones mecánicas, como neumotórax o hemotórax?

Si tenemos que aceptar la evidencia para recomendar una estrategia, la única que parece relevante es la publicada por los autores franceses. Así, la mayoría de las recomendaciones realizadas por sociedades científicas de gran prestigio, incluidas la SEMICYUC y la SEIMC^3-5, preconizan evitar en lo posible la cateterización de las venas femorales. También es una de las recomendaciones del proyecto «bacteriemia zero», cuya dirección científica recae en la SEMICYUC⁶. Es preocupante y poco oportuno que en plena campaña para desarrollar una cultura de seguridad en torno al uso de CVC basada en evidencias se cuestione una de las recomendaciones básicas del proyecto. La utilización de las venas femorales para la cateterización venosa central debe hacerse en el ámbito de las UCI cuando no sea posible o esté contraindicada la utilización de los accesos alternativos, es decir, en último lugar. Debe tenerse en cuenta la existencia de contraindicaciones formales, aunque no absolutas, como la incontinencia de esfínteres, la presencia de heridas, las ostomías o las infecciones de la piel y las partes blandas en su proximidad o la existencia de pliegues de grasa que impiden la limpieza y el mantenimiento de los apósitos.

La segunda de sus preguntas, ¿no se podrían utilizar catéteres impregnados en antimicrobianos para prevenir la BCVC cuando se utilice la vena femoral?, induce a pensar que existe una protección de las complicaciones infecciosas a la altura del acceso femoral cuando se emplean estos catéteres impregnados. Nada más lejos de la realidad. Como ellos bien explican en su revisión, solo los metaanálisis han logrado demostrar disminución del riesgo de bacteriemia relacionada con catéteres impregnados en clorhexidina-sulfadiazina argéntica⁷ o en rifampicina-minociclina⁷, aunque en la mayoría de los estudios analizados el acceso femoral se empleó poco y la protección se realizó a expensas de disminuir las bacteriemias por Staphylococcus coagulasa negativa. Por otro lado, varios de los estudios incluidos en los metaanálisis han aportado información preocupante sobre un incremento de colonización o de bacteriemias por Candida spp. en los grupos de pacientes que han empleado catéteres impregnados en clorhexidina- sulfadiazina argéntica⁸ o en rifampicina-minociclina⁹, lo que significaría un riesgo añadido cuando se coloca en posición femoral, en donde el riesgo de Candida spp. es mayor¹⁰. Respecto al estudio de uno de los autores, en el que utiliza catéteres impregnados con rifampicina y miconazol¹¹ y en el que demuestra la eficacia de este catéter cuando se coloca por vía femoral en la protección de BCVC, adolece de problemas metodológicos, ya que es un estudio retrospectivo y no aleatorizado. En ese estudio se encuentra que la tasa de BCVC de los catéteres impregnados colocados en las venas femorales y en la vena yugular interna no fue diferente a la incidencia de BCVC de los catéteres no impregnados colocados en la vena subclavia. Por todo esto es fácil concluir que la utilización de catéteres impregnados en las venas femorales, independientemente de los antibióticos o los antisépticos que se utilicen, no pueden recomendarse como una alternativa a la vena subclavia. Actualmente hay más dudas que evidencias en la efectividad de los catéteres impregnados con antisépticos o antibióticos. Estamos de acuerdo, sin embargo, con las recomendaciones de la SHEA/IDSA para el empleo de estos catéteres en las venas femorales en aquellos pacientes en los que no sea posible utilizar otra vía de acceso¹².

 

F. Álvarez Lerma^a, J.C. Yébenes^b y M. Palomar Martínez^c
aServicio de Medicina Intensiva, Hospital del Mar, Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria (IMAS), Barcelona, España
^bServicio de Medicina Intensiva, Hospital de Mataró, Barcelona, España
^cServicio de Medicina Intensiva, Hospital Vall d'Hebrón, Barcelona, España

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Falvarez@imas.imim.es
(F. Álvarez Lerma)