CARTAS AL DIRECTOR

 

Hemofiltración en sepsis: ¿cuál es la evidencia?

Hemofiltration in sepsis: What is the evidence?

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

En su reciente revisión, Romero et al¹ exponen con nitidez la posición de los defensores de la hemofiltración de alto flujo (HVHF) en la sepsis. No obstante, el grado de evidencia que apoya el uso de la HVHF en estos enfermos debe analizarse con cuidado.

En efecto, la evidencia citada en la revisión procede en gran medida de estudios de experimentación animal -cuyos resultados no son extrapolables a la compleja realidad y a la cronología de la sepsis en humanos-, estudios clínicos basados en controles históricos y estudios sin grupo control basados en la comparación de la mortalidad observada frente a la esperada o en la conocida falacia de comparar los grupos según la respuesta al tratamiento y no según el tratamiento asignado (se sabe que los pacientes que mejoran inicialmente tienen mejor pronóstico que los «no respondedores», independientemente de la efectividad del tratamiento estudiado).

Respecto a los ensayos clínicos, los autores citan como punto de partida el estudio de Ronco et al². Este estudio presenta, sin embargo, notables problemas. Primero, el ensayo excluye sin declararlo a los pacientes con shock séptico³. Segundo, el desenlace clínico analizado (la supervivencia a los 15 días tras la última diálisis) es difícilmente homologable y no puede descartarse que sea un resultado elegido a posteriori. Tercero, el estudio no especifica la forma de ocultación de la secuencia de aleatorización. Cuarto, la mortalidad del grupo control parece excesiva (un 28% más de la esperada por gravedad). Quinto, las conclusiones del ensayo se basan en un análisis de subgrupos injustificado sin una interacción («efecto de subgrupo») estadísticamente significativa.

La revisión de Romero et al no cita, sin embargo, los 2 ensayos de mayor tamaño muestral realizados hasta el momento en pacientes con daño renal agudo, el ATN⁴ y el RENAL⁵, con dosis similares a las utilizadas por Ronco et al² y que presentan datos desglosados para pacientes sépticos. En ninguno de ambos estudios se detectó un efecto protector de las dosis altas en pacientes con sepsis y daño renal agudo (odds ratio ponderada de 0,98 e intervalo de confianza al 95% entre 0,74-1,31).

Respecto al impacto de la HVHF sobre otros desenlaces clínicos, como la respuesta hemodinámica o el intercambio gaseoso, Romero et al citan de forma selectiva los ensayos con resultados favorables, pero ignoran otros estudios con resultados claramente negativos^6,7 así como la posible existencia de sesgo de publicación. Asimismo, entre los estudios favorables a la HVHF se cita el estudio de Jiang et al⁸ realizado en pancreatitis grave, en el que solo 12 de 37 pacientes cumplían criterios de sindrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) (Jiang, comunicación personal).

Por último, Romero et al atribuyen los resultados negativos comunicados por algunos estudios a las bajas dosis de ultrafiltración utilizadas. Sin duda, se trata de una hipótesis plausible, pero hasta el momento no se dispone de ninguna evidencia estadística de que la dosis sea un modificador de efecto de la hemofiltración. A la espera de nuevos estudios, pensamos que la supuesta efectividad de la hemofiltración en el tratamiento de la sepsis grave se basa en evidencias de baja calidad y no avala su uso habitual en la clínica.

 

A. Baeza-Román^a, J. Latour-Pérez^a, V. Gómez-Tello^b y M.Á García-García^c
aUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital General Universitario de Elche, Elche, España
^bUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Moncloa, Madrid, España
^cUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Sagunto, Sagunto, España

 

Bibliografía

1. Romero C.M., Downey P., Hernández G. Hemofiltración de alto volumen en shock séptico. Med Intensiva. 2010, doi:10.1016/j.medin.2009.10.001.        [ Links ]

2. Ronco C., Bellomo R., Homel P., Brendolan A., Dan M., Piccinni P., et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial. Lancet. 2000; 356:26-30.        [ Links ]

3. Piccinni P., Ronco C. Early isovolemic hemofiltration in oliguric patients with septic shock. Intensive Care Med. 2006; 32:1098.        [ Links ]

4. Palevsky P.M., Zhang J.H.Y., O'Connor T.Z., Chertow G.M., Crowley S.T., Choudhury D., et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008; 359:7-20.        [ Links ]

5. Bellomo R., Cass A., Cole L., Finfer S., Gallagher M., Lo S., et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009; 361:1627-38.        [ Links ]

6. Cole L., Bellomo R., Hart G., Journois D., Davenport P., Tipping P., et al. A phase II randomized, controlled trial of continuous hemofiltration in sepsis. Crit Care Med. 2002; 30:100-6.        [ Links ]

7. Payen D., Mateo J., Cavaillon J.M., Fraisse F., Floriot C., Vicaut E. Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: A randomized controlled trial. Crit Care Med. 2009; 37:803-10.        [ Links ]

8. Jiang H.L., Xue W.J., Li D.Q., Yin A.P., Xin X., Li C.M., et al. Influence of continuous veno-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2005; 11:4815-21.        [ Links ]

 

 

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(A. Baeza-Román)