CARTAS AL DIRECTOR

 

Hemofiltración de alto volumen como medida de rescate hemodinámico en shock séptico grave

High-volume hemofiltration for hemodynamic rescue in severe septic shock

 

 

Sr. Director:

La sepsis severa y el shock séptico son entidades de presentación creciente alrededor del mundo y la principal causa de disfunción multiorgánica y muerte en las UCI¹. Los esfuerzos realizados en los últimos años encaminados a optimizar las medidas de soporte general en términos de operatividad y precocidad han impactado favorablemente la evolución de estos enfermos². Sin embargo, los pacientes más graves, es decir aquellos con shock séptico dependiente de altas dosis de drogas vasoactivas luego de la resucitación inicial, continúan experimentando una elevada tasa de letalidad³. En este contexto, la implementación protocolizada de medidas de reanimación avanzada, como la hemofiltración de alto volumen (HFAV), puede ser de utilidad en la estabilización hemodinámica de estos enfermos hasta que otras intervenciones de probada eficacia (ej. antibióticos y/o drenaje del foco infeccioso) surtan efecto⁴.

Agradecemos el interés mostrado en nuestro artículo de revisión⁵ por Baeza et al. En cuanto a las críticas planteadas sobre el análisis que realizamos del estudio de Ronco et al⁶, debemos manifestar que lo hemos contextualizado como la primera evidencia clínica que sugirió que el empleo de mayores dosis de hemofiltración en pacientes sépticos podría asociarse a un mejor desenlace, sin embargo hemos sido claros en consignar que los datos fueron el resultado de un análisis post hoc.

El objetivo de nuestro trabajo⁵ fue exponer la evidencia existente sobre el impacto de la HFAV como un sistema de depuración extracorpórea capaz de generar un efecto inmunomodulador (por remoción de mediadores inflamatorios), y de esta manera servir como una medida de soporte hemodinámico en pacientes con shock séptico, incluso sin disfunción renal aguda. Los estudios ATN y RENAL^7,8 están enfocados a evaluar la intensidad de los procedimientos dialíticos como medida de soporte renal en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda. Adicionalmente, ninguno de estos estudios utilizó ni evaluó dosis de HFAV.

Baeza et al, expresan en su carta que algunos estudios publicados sobre el tema no han sido citados. Por el contrario, los trabajos específicos a los que hacen alusión han sido comentados en nuestra revisión (ref. 68 y 69), aunque ninguno de ellos empleó HFAV. Nosotros no podemos descartar que existan estudios negativos sobre la aplicación de HFAV en pacientes con shock séptico que no hayan sido publicados, sin embargo no tenemos conocimiento de su existencia.

En la revisión incluimos el estudio de Jiang et al⁹, porque los autores evaluaran el rol de la HFAV en pacientes con pancreatitis aguda grave, una condición asociada a una gran liberación de mediadores inflamatorios. Para nosotros es muy difícil entender que estos enfermos no reunieran al menos los criterios de SIRS. Dos recientes publicaciones sobre HFAV en pacientes con pancreatitis aguda grave^10,11, una de ellas del mismo grupo, han corroborado su efecto positivo.

Nuestro grupo tiene amplia experiencia en el manejo protocolizado de pacientes con shock séptico y durante cerca de 10 años hemos observado y estudiado el impacto de la HFAV en este grupo de enfermos. En nuestro artículo de revisión⁵, hemos tratado de ser muy cuidadosos y objetivos en el análisis de la evidencia presentada, ya que estamos concientes de las limitaciones de los estudios clínicos realizados hasta el momento y pensamos que ello queda reflejado en las conclusiones del mismo.

 

C.M. Romero
Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile, Chile.
Correo electrónico: caromero@redclinicauchile.cl

 

Bibliografía

1. Vincent J.-L., Sakr Y., Sprung C.L., Ranieri V.M., Reinhart K., Gerlach H., et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med. 2006; 34:344-53.        [ Links ]

2. Castellanos-Ortega A., Suberviola B., García-Astudillo L.A., Hoanda M.S., Ortiz F., Llorca J., et al. Impact of the Surviving Sepsis Campaign protocols on hospital length of stay and mortality in septic shock patients: results of a three-year follow-up quasi-experimental study. Crit Care Med. 2010; 38:1036-43.        [ Links ]

3. Hernandez G., Bruhn A., Romero C., Larrondo F.J., De la Fuente R., Castillo L., et al. Management of septic shock with a norpeinephrine-based haemodynamic algorithm. Resuscitation. 2005; 66:63-9.        [ Links ]

4. Castro R., Regueira T., Aguirre M., Llanos O.P., Bruhn A., Bugedo G., et al. An evidence-based resuscitation algorithm applied from the emergency room to the ICU improves survival of severe septic shock. Minerva Anestesiol. 2008; 74:223-31.        [ Links ]

5. Romero C.M., Downey P., Hernández G. Hemofiltración de alto volumen en shock séptico. Med Intensiva. 2010; 34:345-52.        [ Links ]

6. Ronco C., Bellomo R., Homel P., Brendolan A., Dan M., Piccinni P., et al. Effects of different doses in continuous veno-nenous hemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet. 2000; 356:26-30.        [ Links ]

7. Palevsky P.M., Zhang J.H.Y., O'Connor T.Z., Chertow G.M., Crowley S.T., Choudhury D., et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008; 359:7-20.        [ Links ]

8. Bellomo R., Cass A., Cole L., Finfer S., Gallagher M., Lo S., et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009; 361:1627-38.        [ Links ]

9. Jiang H.L., Xue W.J., Li D.Q., Yin A.P., Xin X., Li C.M., et al. Influence of continuous veno-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2005; 11:4815-21.        [ Links ]

10. Zhu Y., Zhang P., Yuan J., He Q., Jiang H., Hu X., et al. Adjunctive continuous high-volume hemofiltration in acute severe pancreatitis patients: a retrospective study. Scand J Gastroenterol. 2009; 44:1363-9.        [ Links ]

11. Gong D., Zhang P., Ji D., Chen Z., Li W., Li J., et al. Improvement of immune dysfunction in patients withsevere acute pancreatitis by high-volume hemofiltration: a preliminary report. Int J Artif Organs. 2010; 33:22-9.        [ Links ]