PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: NOVEDADES EN RESUCITACIÓN

 

Recomendaciones ILCOR 2010. El proceso de evaluación de la evidencia en resucitación

ILCOR 2010 recommendations. The evidence evaluation process in resuscitation

 

 

H. Martín-Hernández^a,b, J.B. López-Messa^a,c, J.L. Pérez-Vela^a,d y P. Herrero-Ansola^a,e

^aComité Directivo PNRCP (SEMICYUC)
^bHospital Galdakao-Usansolo, Galdácano, Vizcaya, España
^cComplejo Asistencial de Palencia, Palencia, España
^dHospital 12 de Octubre, Madrid, España
^eServicio de Urgencias Médicas, SUMMA 112, Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El documento de Consenso sobre la Ciencia de la Resucitación y Cuidados Cardiacos de Emergencia con Recomendaciones de Tratamiento del ILCOR constituye una herramienta inestimable para conocer de una manera rápida, sencilla y rigurosa la evidencia en la que se basan las Guías de Resucitación 2010. Se presenta el método que se ha utilizado en el procedimiento de revisión según la medicina basada en la evidencia, que puede considerarse un modelo a seguir para la utilización tanto individual como colectiva en la práctica clínica no sólo en el campo de la resucitación, sino en otras áreas de la medicina.

Palabras clave: Parada cardiaca, Resucitación, Niveles de evidencia, Tratamiento, Pronóstico, Diagnóstico.

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ABSTRACT

The consensus document on the Science of Resuscitation and Emergency Cardiac Care with ILCOR Treatment Recommendations is an invaluable tool for quickly, simply and rigorously establishing the evidence on which the Resuscitation Guidelines 2010 are fundamented. We present a method that has been used in the review process according to evidence-based medicine, which can be considered a role model for both individual and collective use in clinical practice, not only in the field of resuscitation but also in other areas of medicine.

Key words: Cardiac arrest, Resuscitation, Levels of evidence, Treatment, Prognosis, Diagnosis.

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Introducción

El 18 de octubre de 2010 se publicaron simultáneamente on-line las nuevas guías de resucitación cardiopulmonar (RCP) europeas y americanas que actualizan las que se publicaron en 2005 y mantienen el ciclo establecido de 5 años de cambios en ellas¹. Las guías europeas se publicaron en la web www.erc.edu y la revista Resuscitation y las americanas en www.circ.ahajournals.org y en la revista Circulation, publicaciones oficiales del European Resuscitation Council (ERC) y de la American Heart Association (AHA), respectivamente. En las mismas fuentes puede encontrarse también desde ese mismo momento el Documento de Consenso Internacional sobre la Ciencia de la RCP con Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR)² 2010 del ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) en el que se han basado todas las organizaciones del mundo para elaborar su guías.

La elaboración de las Recomendaciones ILCOR 2010 constituye en sí misma un proceso fascinante por la enormidad del esfuerzo desarrollado por cientos de expertos de todo el mundo con un grado de colaboración internacional y consenso global como no se ha producido nunca en ningún otro aspecto de la medicina y, probablemente, de ninguna otra actividad humana. Asimismo la metodología seguida para la búsqueda y evaluación de la evidencia pueden servir como modelo para avanzar en el desarrollo y la mejor comprensión de la actual «medicina basada en la evidencia». Por todo esto, nos ha parecido interesante dedicar este primer artículo de «Novedades en Resucitación» a revisar qué es el ILCOR y cómo ha sido el proceso de revisión y evaluación de la evidencia que ha cristalizado en el Documento de Consenso sobre la Ciencia de la Resucitación con Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR) 2010.

 

¿Cómo hemos llegado hasta aquí?

En la actualidad se cumple medio siglo de la resucitación cardiopulmonar (RCP) moderna. Los artículos originales de respiración de rescate, compresiones torácicas y la combinación efectiva de ambas^3-5, junto con la desfibrilación externa, crearon la base para elaborar una especie de primeras guías para el entrenamiento y realización de la RCP. En 1966 la Academia de Medicina de los Estados Unidos convocó la primera conferencia para revisar la evidencia disponible y recomendar normas para la aplicación de las técnicas de RCP y cuidados cardiovasculares de emergencia⁶. La Asociación Americana del Corazón (AHA) se encargó posteriormente de las conferencias posteriores para la elaboración de estándares en resucitación 1973 y 1979. De modo paralelo, comenzó a surgir un interés creciente en organizaciones de otros países que inevitablemente condujo a la aparición de variaciones en el modo de entrenamiento y aplicación de las técnicas en todo el mundo. La conciencia creciente de esta variabilidad en las prácticas de resucitación hizo surgir el interés en reunir a expertos de los diferentes países para lograr un consenso sobre el tema. Con este objetivo la AHA convocó una reunión en 1985, en la que invitó como observadores a expertos en RCP de muchos países, para la elaboración de las Normas y Guías de Resucitación y CCE de 1986⁷. En esta conferencia se hizo patente que se podía aprender y mejorar mucho con la colaboración internacional, pero la elaboración de las guías siguió corriendo a cargo de los expertos de Norteamérica.

Con el cambio de década vino la creación, desarrollo y consolidación del Consejo Europeo de Resucitación (ERC), Consejo Australiano de Resucitación (ARC) y Consejo de Resucitación de Sudáfrica (RCSA).

En la conferencia convocada en Dallas en 1992 para la elaboración de las siguientes guías de RCP de la AHA más del 40% de los participantes eran de fuera de los Estados Unidos. No obstante, el ERC, como los demás consejos recientemente creados, elaboró y publicó sus propias Guías de Resucitación 1992 a partir de la evaluación de evidencia por sus propios expertos. En la citada conferencia, un panel sobre cooperación internacional subscribió la necesidad de fomentar una medicina basada en la evidencia con carácter multinacional que sirviera como base para las recomendaciones de la práctica de RCP, recomendando encarecidamente que fuera un grupo de expertos de todas las organizaciones el que llevara a cabo una revisión sistemática de la literatura mundial sobre RCP. Finalmente, tras la primera conferencia de consenso para la elaboración de las primeras guías de RCP del ERC, el 22 de noviembre de 1992 se formó en Brighton (Inglaterra) el ILCOR con la misión de «proporcionar un mecanismo mediante el cual la ciencia y los conocimientos relevantes para la RCP y el CCE (cuidado cardiaco de emergencia) internacionalmente puedan ser identificados y revisados. El ILCOR desarrollará y publicará periódicamente un consenso sobre la ciencia de la resucitación. Cuando ello sea posible, el ILCOR publicará recomendaciones de tratamiento, aplicables a todas las organizaciones miembros. Este mecanismo de consenso puede ser aplicado por las organizaciones miembros para proporcionar guías de resucitación concordantes. El ILCOR alentará la coordinación del desarrollo y publicación de guías por sus organizaciones miembros. Aunque la mayor atención se centrará en la evaluación de la ciencia de la RCP y CCE, el ILCOR también abordará los temas de efectividad en la formación y entrenamiento, y aproximaciones a la organización e implementación de los cuidados cardiovasculares de emergencia»⁸. Las organizaciones miembros fundadoras del ILCOR fueron la AHA (Estados Unidos), el ERC (Europa), la HSFC (Canadá), el RCSA (Sudáfrica) y el ARC (Australia). A estas organizaciones se han incorporado posteriormente el Consejo Latino-Americano de Resucitación (que ahora forma parte de la Fundación Interamericana del Corazón [IHF], Centroamérica y Sudamérica), el Consejo de Resucitación de Nueva Zelanda (que ahora forma parte del Comité de Resucitación de Australia y Nueva Zelanda [ANZCOR]) y el Consejo de Resucitación de Asia (RCA).

En el año 2000 se produjo la primera gran conferencia del ILCOR para la elaboración de unas guías internacionales únicas, pero tras la publicación de las Guías Internacionales 2000⁹, cada organización miembro publicó sus propias guías y aún no se ha conseguido el objetivo de unas guías de RCP únicas. En general, se ha alcanzado un consenso sobre la ciencia de la resucitación, pero las variaciones locales en las recomendaciones de tratamiento son inevitables como consecuencia de las diferencias epidemiológicas, diversos modelos sanitarios, diferencias de implementación y factores culturales y económicos. Por ejemplo, mientras que en Europa son comunes las ambulancias asistidas por médicos, en Norteamérica son servidas por personal paramédico, etc. Estas variaciones se reflejan en algunas diferencias en las guías de resucitación locales y nacionales. Indudablemente, la cooperación internacional ha permitido recogida y análisis más rigurosos de la evidencia científica, aunque esa evidencia no siempre ha conllevado una estandarización en el entrenamiento y la práctica. La metodología de la evaluación de la evidencia ILCOR por expertos de los seis continentes evolucionó durante la elaboración de la Conferencia de Consenso 2005 y se ha refinado en la elaboración de la última Conferencia de Consenso 2010, cuyo documento final constituye la base de las recomendaciones de las diferentes guías de organizaciones miembros, entre ellas las Guías de Resucitación del ERC 2010 y del presente artículo².

 

Proceso de revisión y evaluación de la evidencia para el consenso sobre la ciencia de la RCP y CCE con recomendaciones de tratamiento 2010¹⁰

¿Quién hace la revisión?

Para comenzar el proceso los representantes del ILCOR establecieron 6 grupos de trabajo:

- Soporte vital básico (SVB).
- Soporte vital avanzado (SVA).
- Síndromes coronarios agudos (SCA).
- Soporte vital pediátrico.
- Soporte vital neonatal.
- Formación, implementación y equipos (FIE).

Se formaron grupos de redacción separados para la evaluación de la evidencia en los temas de desfibrilación y de dispositivos de vía aérea dado que estos se solapaban tanto en SVB como en SVA.

Cada grupo de trabajo identificó los temas que requerían evaluación de la evidencia e invitaron a expertos internacionales para revisarlos. Para asegurar un enfoque uniforme y riguroso se creó una plantilla de hoja de trabajo (worksheet) con indicaciones paso a paso para ayudar a los expertos a documentar sus revisiones de la literatura, evaluar los estudios, determinar los niveles de evidencia (LOE, level of evidence) y desarrollar las recomendaciones de tratamiento.

Cuando era posible, se invitó a 2 revisores expertos a realizar evaluaciones independientes para cada tema. Los autores de las hojas de trabajo remitían sus estrategias de búsqueda a 1 de 3 expertos en revisión de hojas de trabajo. El director de expertos en evaluación de evidencia también revisaba todas las hojas de trabajo y ayudaba a los autores de las hojas en asegurar la coherencia y calidad de evaluación de la evidencia.

El proceso de evaluación de la evidencia desde 2007 a 2009 inicialmente incluyó 569 hojas de trabajo con 509 autores. Algunas hojas se acabaron fusionando con otras, mientras que en otros casos no había nuevas evidencias y las hojas de trabajo/temas fueron eliminadas. Al final del proceso, en la Conferencia de Consenso Internacional que tuvo lugar en febrero de 2010 participaron 313 expertos de 30 países. Se consideraron 277 temas específicos de resucitación en hojas de trabajo por 356 autores que revisaron miles de publicaciones relevantes. Muchas de estas hojas de trabajo fueron presentadas y discutidas mensualmente o quincenalmente en seminarios de los grupos de trabajo por internet.

A comienzos de mayo de 2009 se colgaron en la página web del ILCOR (www.ilcor.org) las hojas de trabajo con las revisiones actualizadas y resúmenes parciales de la evaluación de la evidencia con los conflictos de intereses de los autores, invitando a todo el público a comentarlas. A las personas que enviaban comentarios se les pidió que indicaran sus potenciales conflictos de intereses.

Finalmente, en la Conferencia de Consenso, en febrero de 2010, en Dallas, se hizo la discusión y ajuste final de las hojas de trabajo por sus autores y el grupo de trabajo correspondiente redactando el manuscrito aprobado por las organizaciones miembros de lLCOR y un consejo editorial internacional, siendo finalmente publicado en las revistas Circulation y Resuscitation.

¿Qué cuestiones se han revisado y cómo se han formulado?

Las cuestiones a revisar fueron planteadas a partir de las prioridades identificadas por los grupos de trabajo y por las organizaciones y consejos individuales, revisión de análisis de carencias en investigación y un riguroso abordaje sistemático denominado «mapeo de evidencias» basado en las guías previas (htpp://www.evidencemap.org/about)⁸. Se admitió que no se podían incorporar todas las cuestiones y, así pues, no se revisaron algunos temas y, por lo tanto, todavía siguen siendo asuntos sin evidencia que los apoyen o rebatan.

Antes de iniciar una búsqueda de evidencia es importante definir perfectamente la cuestión que revisar en cada hoja de trabajo. Se utilizó un formato estructurado estandarizado denominado PICO (población/paciente, intervención, comparación, objetivo) (htpp//www.cebm.net/?0=1036)². En la Tabla 1, se presenta un ejemplo de cómo se planteó la cuestión que aborda la utilidad de la hipotermia terapéutica.

 

¿Cuál fue la estrategia de búsqueda?

Los expertos en evaluación de evidencia proporcionaron a los autores de la hojas de trabajo unas instrucciones genéricas sobre los tipos de estrategias de búsqueda y las bases de datos en las que buscar y luego fueron revisadas por uno de los coordinadores de los grupos de trabajo y reenviadas con sugerencias y comentarios a los autores, que debían realizar la búsqueda como mínimo en múltiples bases de datos, incluyendo la base de datos Cochrane para revisiones sistemáticas y el Central Register of Controlled Trials (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), EMBASE (www.embase.com) y la master EndNote reference library recopilada por la Asociación Americana del Corazón (AHA). A esto hubo que añadir estrategias de búsqueda adicionales para incluir artículos que no eran identificados por las anteriores.

Los autores de las hojas de trabajo hicieron una selección de estudios para una ulterior revisión con base en unos criterios de inclusión y exclusión preestablecidos y según su relevancia se fueron asignando niveles de evidencia.

Asignación de niveles de evidencia (LOE)

En la elaboración del Consenso sobre la Ciencia de la RCP y CCE con Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR) del año 2005 se utilizó una clasificación con 8 niveles de evidencia, que se presentan en la Tabla 2.

 

Para la elaboración del CoSTR 2010, en el que se basan las guías actuales, tras una revisión de la literatura disponible sobre clasificaciones de la evidencia se creó una lista simplificada de 5 niveles de evidencia (LOE) siguiendo unos principios de asignación para los estudios relacionados con intervenciones terapéuticas basados en la probabilidad de eliminación de sesgos en el grupo control, siguiendo un árbol de decisión que se muestra en la Figura 1.

Figura 1. Árbol de decisión para asignación de LOE a los estudios de intervenciones terapéuticas.

 

Los 5 niveles de evidencia se diferenciaron para: estudios de intervenciones terapéuticas, estudios sobre pronóstico y estudios sobre pruebas diagnósticas (Tabla 3).

 

Asignación de niveles de calidad (buena, regular o mala)

Además del nivel de evidencia, se elaboró un proceso para asignar un nivel de calidad metodológica (buena, regular o mala) a cada estudio según cumplieran más o menos de una lista de factores de calidad específicos para los estudios con diferentes tipos de LOE según los estudios abordaran intervenciones terapéuticas (LOE 1, LOE 2, LOE 3, LOE 4 y LOE 5), procedimientos diagnósticos (LOE D1, LOE D2, LOE D3, LOE D4, LOE D5) o aspectos pronósticos (LOE P1, LOE P2, LOE P3, LOE P4, LOE P5).

Por ejemplo, los 7 factores que fueron incluidos como ítems relevantes de calidad para los ensayos aleatorizados controlados (LOE 1) fueron los siguientes:

- ¿La asignación de pacientes al tratamiento fue aleatorizada?
- ¿La aleatorización fue por lista oculta?
- ¿Todos los pacientes que entraron en el ensayo fueron valorados a su conclusión?
- ¿Fueron analizados todos los pacientes en el grupo en que fueron aleatorizados?
- ¿Fueron ciegos los pacientes y médicos para qué tratamiento recibían?
- ¿Aparte del tratamiento experimental, los grupos fueron tratados igualmente?
- ¿Fueron los grupos similares al comienzo del ensayo?

Si los estudios reunían todos o casi todos los ítems, se catalogaban como bueno. Si tenían bastantes de estos ítems eran regular, y si cumplían pocos de estos factores el estudio era malo (pero de suficiente valor para incluirlo en una ulterior revisión).

Los 4 factores que fueron incluidos como ítems relevantes de calidad para estudios sobre pronóstico (LOE P1, LOE P2 y LOE P3) fueron los siguientes:

- ¿Los grupos de comparación estaban claramente definidos?
- ¿Los resultados fueron medidos del mismo modo objetivo (preferiblemente ciego) en ambos grupos?
- ¿Fueron identificados los sesgos conocidos y apropiadamente controlados?
- ¿Fue el seguimiento de los pacientes suficientemente largo y completo?

Si los estudios reunían todos los ítems, el estudio es catalogado como bueno.

Si tenían 3 de estos ítems era regular, y si cumplían sólo 2 factores el estudio era malo. Si un estudio sólo cumplía 1 factor, se consideraba de insuficiente valor para incluirlo en el siguiente paso de revisión.

Los 3 factores que fueron incluidos como ítems relevantes de calidad para estudios diagnósticos (LOE D1, LOE D2 y LOE D3) fueron los siguientes:

- ¿La prueba diagnóstica fue evaluada en un espectro adecuado de pacientes (p. ej., en aquellos en que se utilizaría en la práctica)? (minimizando el sesgo de espectro).
- ¿Hubo una comparación independiente y ciega con un estándar de referencia («estándar diagnóstico»)? (minimizando el sesgo de revisión).
- ¿El estándar de referencia fue aplicado fuera cual fuese el resultado? (minimizando el sesgo de verificación).

Si los estudios reunían todos los ítems, el estudio es catalogado como bueno.

Si tenían 2 de estos ítems era regular, y si cumplían sólo 2 factores, el estudio era malo o de insuficiente calidad para incluirlo en el siguiente paso de revisión).

Tabulación de la evidencia en las hojas de trabajo

Todos los estudios identificados y evaluados para una cuestión concreta eran mostrados en tablas de evidencia estandarizadas que resumían la evidencia hallada en relación con el tema tratado. Se incluían tres tablas:

- Una que mostraba todos los estudios que merecieron evaluación y que apoyaban la cuestión planteada.

- Otra que mostraba todos los estudios que merecieron evaluación y que son neutrales para la cuestión planteada.

- Y una tercera que mostraba todos los estudios que merecieron evaluación y que constituyen evidencia opuesta a la cuestión planteada.

En cada una de estas tablas se puede ver con facilidad el nivel de evidencia (LOE), la calidad metodológica y las características más relevantes. En la Tabla 1 se muestra, a modo de ejemplo, la tabla que muestra los estudios que suponen evidencia que apoya la utilización de hipotermia terapéutica en el síndrome posparada.

En la hoja de trabajo de la Tabla 4 se muestran los comentarios finales de los revisores, una valoración de la evidencia y una bibliografía comentada de los artículos revisados.

 

Política de conflicto de intereses en la elaboración del Consenso sobre la Ciencia de la Resucitación y CCE con Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR) 2010

Al igual que en la elaboración del CoSTR 2005, la política de conflicto de intereses (COI) durante el desarrollo de las actuales recomendaciones ha sido un modelo de rigurosidad y transparencia que ha impregnado todas las fases, siendo requeridas a todos los participantes, tanto a los autores de las hojas de trabajo como a los miembros de los grupos de trabajo, a los participantes en la reunión de Dallas 2010 e incluso al público que aportaba comentarios on-line durante el proceso su declaración de COI. Incluso se dispuso de una una línea telefónica confidencial para poder comentar de forma anónima el posible «olvido» de los potenciales COI de cualquiera de los participantes. Es de reseñar que durante todo el proceso no se recibió ninguna llamada anónima por esta línea caliente telefónica.

Para una descripción detallada de la sistemática seguida, que puede considerarse modélica para otros trabajos, se refiere al lector al documento original del ILCOR¹¹.

 

Cómo utilizar el Documento del Consenso sobre la Ciencia de la Resucitación y CCE con Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR) 2010

El documento CoSTR del ILCOR, que puede descargarse de las páginas web mencionadas al comienzo de este artículo, constituye la fuente de las recomendaciones de todas las Guías de Resucitación de los diferentes consejos y organizaciones de todo el mundo que componen el ILCOR, como las Guías del ERC y de la AHA. A lo largo de todo el documento hay numerosos enlaces que nos permiten el acceso inmediato a la hoja de trabajo específca del tema que estamos estudiando en el que podemos visualizar, de un modo amable y fácilmente comprensible, toda la evidencia disponible de cada tema particular. Por ejemplo, en el epígrafe de «Hipotermia terapéutica»¹² puede verse el enlace ALS-PA-044; si hacemos clic con el botón izquierdo, inmediatamente se abre la página web con la hoja de trabajo que abordó esta cuestión y podemos, en pocos minutos, conocer exactamente las evidencias existentes a favor, en contra y neutrales con el nivel de evidencia y calidad metodológica de los estudios revisados, los comentarios de los autores y, si procede, la recomendación sugerida. Además, podemos visualizar las referencias comentadas de todos los artículos evaluados.

En resumen, el Documento de Consenso sobre la Ciencia de la Resucitación y Cuidados Cardiacos de Emergencia con Recomendaciones de Tratamiento del ILCOR constituye una herramienta inestimable para conocer de una manera rápida, sencilla y rigurosa la evidencia en la que se basan las Guías de Resucitación de todos los continentes. El modo en que se ha utilizado el procedimiento de revisión según la medicina basada en la evidencia puede considerarse un modelo a seguir para la utilización tanto individual como colectiva en la práctica clínica, no sólo en el campo de la resucitación, sino en otras áreas de la medicina.

Desde aquí queremos mostrar nuestro agradecimiento a los centenares de expertos que han trabajado denodadamente con gran dedicación de tiempo y esfuerzos para hacer posible el alumbramiento del CoSTR 2010 y de las Guías de Resucitación 2010. Estamos seguros de que ello redundará en una mejor atención a los pacientes con riesgo de o que han sufrido una parada cardiaca con los beneficios consiguientes sobre la mortalidad y la calidad de vida. Nuestra mejor forma de honrar su trabajo es aplicar estos nuevos conocimientos lo antes posible, evitando en la medida de nuestras posibilidades la consabida demora, que puede ser de varios años, entre la publicación de unas nuevas guías y su aplicación práctica.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: jlopezme@saludcastillayleon.es
(J.B. López-Messa)

Recibido 6 Marzo 2011
Aceptado 10 Marzo 2011