CARTAS CIENTÍFICAS

 

Uso de contraste radiológico intraperitoneal para diagnóstico de hidrotórax hepático

Using intraperitoneal contrast in X-ray study in the diagnosis of hepatic hydrothorax

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

Presentamos una paciente de 44 años, cirrótica alcohólica, con hemorragia subaracnoidea postraumática y derrame pleural masivo, sin ascitis. Dentro del diagnóstico diferencial se planteó el hidrotórax hepático, aún a pesar de la ausencia de ascitis. Demostramos la existencia de comunicación pleuroperitoneal por medio de la inyección de 500 cc de suero fisiológico mezclado con 20 cc de azul de metileno y 250 cc de contraste radiológico hidrosoluble, infundido en el peritoneo a través de un sistema de perfusión común y un catéter de acceso venoso periférico en la línea alba, a 2cm por debajo del ombligo. Comprobamos visualmente la salida inmediata del colorante por el drenaje torácico y la presencia de contraste radiológico en el espacio pleural derecho en una TC tórax (Figura 1). Además, se confirmó la existencia de un gradiente de presión entre la cavidad pleural y el abdomen, lo que explicaría el paso por gradiente de presión. La presión intrabdominal (medida a través de la presión en la vejiga urinaria tras rellenarla con 100 cc de suero salino) era de 10 mmHg y la presión intrapleural (medida a través del tubo de tórax) era de 8 mmHg con tubo cerrado y en apnea, manteniendo un gradiente de 2-4 mmHg entre abdomen y pleura durante el ciclo respiratorio. Al abrir el drenaje torácico y someterlo a aspiración el gradiente sería aún mayor, perpetuando la fuga.

Figura 1. TC toracoabdominal después de la inyección de contraste radiológico
en cavidad peritoneal. Se muestra el paso de contraste desde el espacio peritoneal
a espacio pleural derecho. (A) corte coronal. (B) corte axial.

 

Se acepta que el paso de líquido ascítico a la pleura se produce a través de defectos del diafragma presentes en los pilares tendinosos posteriores. Normalmente son poros menores de 1cm de diámetro (0,02 - 1,3mm) por los que se herniarían pequeñas porciones de peritoneo ("blebs") que posteriormente se romperían, formándose canales de comunicación entre la cavidad peritoneal y pleural por donde se fugaría el líquido ascítico en momentos en que la presión abdominal fuese mayor a la pleural. Se propone un mecanismo valvular que explicaría la persistencia de líquido pleural en ausencia de ascitis. En este tipo de pacientes, estudios inyectando aire, colorantes hidrosolubles (azul de metileno, verde indocianin) o coloides marcados con ^99mTc en el peritoneo han demostrado el origen peritoneal del derrame pleural por el paso del trazador o el contraste desde el abdomen al tórax^1,2. La existencia de estos defectos diafragmáticos también se ha demostrado con toracoscopia, TC toracoabdominal, ecografía con contraste ecográfico, resonancia magnética nuclear y necropsias^3-5. En la bibliografía consultada no encontramos ninguna descripción del uso de contraste radiológico para este fin. Proponemos el uso de contraste radiológico hidrosoluble para la demostración del origen abdominal del derrame pleural ante la sospecha de un hidrotórax hepático. La ventaja sobre los estudios gammagráficos es la gran disponibilidad de la TC frente a la gammagrafía.

 

A. Garrote, E. Giradlez, S. de Lange y C. Galban
Unidad de Medicina Intensiva de Adultos, Complejo Hospital Universitario de Santiago de Compostela, España

 

Bibliografía

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2. Bhattacharya A, Mittal BR, Biswas T, Dhiman RK, Singh B, Jindal SK, et al. Radioisotope scintigraphy in the diagnosis of hepatic hydrothorax. J Gastroenterol Hepatol. 2001; 16:317-21.         [ Links ]

3. Foschi FG, Piscaglia F, Pompili M, Corbelli C, Marano G, Righini R, et al. Real-time contrast-enhanced ultrasound--a new simple tool for detection of peritoneal-pleural communications in hepatic hydrothorax. Ultraschall Med. 2008; 29:538-42.         [ Links ]

4. Huang TW, Cheng YL, Chang H. Hepatobiliary and pancreatic: Hepatic hydrothorax. J Gastroenterol Hepatol. 2007; 22:956.         [ Links ]

5. Zenda T, Miyamoto S, Murata S, Mabuchi H. Detection of diaphragmatic defect as the cause of severe hepatic hydrothorax with magnetic resonance imaging. Am J Gastroenterol. 1998; 93:2288-9.         [ Links ]

 

 

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(A. Garrote)