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Medicina Intensiva

versión impresa ISSN 0210-5691

Med. Intensiva vol.36 no.1  ene./feb. 2012

 

ORIGINAL

 

Capacidad de difusión pulmonar y calidad de vida a los 6 meses del alta de la unidad de cuidados intensivos en sobrevivientes a síndrome de distrés respiratorio agudo por influenza A H1N1

Lung diffusion capacity and quality of life 6 months after discharge from the ICU among survivors of acute respiratory distress syndrome due to influenza A H1N1

 

 

A.M. Quispe-Laimea,b, C. Fioreb,c, M.N. González-Rosc, J.E. Bettinic, V.E. Rolfoa, C.G. Campagnea y P.A. Barberiod

aUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital Municipal de Agudos Dr. Leónidas Lucero, Bahía Blanca, Argentina
bUniversidad Nacional del Sur, Bahía Blanca, Argentina
cServicio de Neumotisiología, Hospital Municipal de Agudos Dr. Leónidas Lucero, Bahía Blanca, Argentina
dLaboratorio Central de Análisis Bioquímico, Hospital Municipal de Agudos Dr. Leónidas Lucero, Bahía Blanca, Argentina

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivo: Evaluar la función pulmonar y la calidad de vida a los 6 meses del alta de la unidad de cuidados intensivos (UCI), a pacientes que tuvieron síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) por influenza A H1N1 pandémica 2009, mediante estudios de función pulmonar y cuestionario de salud EQ-5D.
Diseño: Serie de casos.
Ámbito: La UCI del Hospital Municipal de Agudos Dr. Leónidas Lucero, Bahía Blanca, Argentina.
Pacientes: Pacientes de alta de UCI, ingresados en 2009 con SDRA por influenza A H1N1.
Resultados: Se estudiaron 11 pacientes, 7 de ellos fueron positivos para influenza A H1N1 y 4 fueron negativos. La edad media fue de 37±9,5 años, (73%) varones. La calidad de vida de todos los pacientes evaluado por EQ-5D mostró cambios en los 5 componentes, siendo mayor en la dimensión dolor/malestar 1,55±0,52, y el estado de salud (EQ%health) fue de 70%±24. Los índices ajustados para Argentina fueron Time Trade Off (TTO) 0,903±0,085 y Visual Analog Scale (VAS) 0,827±0,153. En todos los pacientes, la espirometría y el estudio de difusión pulmonar (DLCO) mostraron valores >80%. No hubo correlación entre difusión pulmonar-calidad de vida (%DLCO-EQ%health), y si hubo correlación entre calidad de vida-índice TTO (EQ%health-TTO) y entre calidad de vida-índice VAS (EQ%health-VAS).
Conclusión: Aunque la muestra es pequeña, nuestros resultados sugieren que los pacientes con SDRA por influenza A H1N1 evaluados a los 6 meses del alta de UCI no presentaron deterioro en la función pulmonar y la repercusión en la calidad de vida fue moderada, a diferencia de lo que ocurre en los pacientes con SDRA de otras etiologías.

Palabras clave: Gripe humana. Síndrome de distrés respiratorio agudo. Calidad de vida. Pruebas de función pulmonar.


ABSTRACT

Objective: An evaluation is made of lung function and quality of life 6 months after discharge from the Intensive Care Unit (ICU) among survivors of acute respiratory distress syndrome (ARDS) due to pandemic 2009 influenza A H1N1, based on studies of lung function and the EQ-5D health questionnaire.
Design: Case series.
Setting: The ICU of Dr. Leónidas Lucero Acute Cases Municipal Hospital, Bahía Blanca, Argentina. Patients: Patients discharged from the ICU who had been admitted with ARDS in 2009 due to influenza A H1N1.
Results: Eleven patients were studied. Seven were positive for influenza H1N1 and four were negative. The mean age was 37±9.5 years, and 73% were males. Quality of life, as measured by the EQ-5D, showed changes in the 5 components in all patients, particularly in the pain/discomfort dimension 1.55±0.52; health status (EQ%health) was 70%±24. The indices adjusted for Argentina were Time Trade Off(TTO) 0.903±0.085 and Visual Analog Scale (VAS) 0.827±0.153. In all patients, spirometry and the study of pulmonary diffusion (DLCO) showed values of >80%. There was no correlation between lung diffusion and quality of life (%DLCO and EQ%health). A correlation was observed between quality of life and TTO (EQ%health and TTO), and between quality of life and the VAS score (EQ%health and VAS).
Conclusion: Although the sample is small, our results suggest that patients with ARDS due to influenza A H1N1 evaluated 6 months after discharge from the ICU show no deterioration of lung function, and the impact on quality of life is moderate-in contrast to the situation found in patients with ARDS of other etiologies.

Keywords: Human influenza. Acute respiratory distress syndrome. Quality of life. Pulmonary function test.


 

Introducción

Durante la pandemia del virus influenza H1N1 de 2009, una minoría de los pacientes presentaron neumonía severa que causó el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y disfunción orgánica múltiple (MODS), asociada con estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y una alta mortalidad (15 a 54%)1-3. En Argentina, según el informe epidemiológico del Ministerio de Salud de la Nación, hasta el 6 de febrero de 2010 fueron notificados 1.479.998 casos de enfermedad tipo influenza, de las 28.627 muestras analizadas por el laboratorio 12.010 fueron confirmados como influenza (H1N1) 2009. La tasa de hospitalización por enfermedad respiratoria grave fue de 34,89 casos por 100.000 habitantes, y el número de fallecidos confirmados ascendió a 6264.

En la gripe, incluida la H1N1, los estudios experimentales y clínicos han identificado a la inflamación sistémica desregulada como un importante mecanismo patogénico que se correlaciona con la severidad y la progresión de la enfermedad5.

En respuesta a la epidemia de gripe, y basado en los ensayos clínicos de tratamiento del SDRA con corticoesteroides6, en Bahía Blanca, Argentina desarrollamos un protocolo integral para tratar a pacientes con sospecha de neumonía por el virus influenza H1N1 y SDRA ingresados en la UCI, con el que fueron tratados 13 pacientes, serie publicada en 20107.

En los pacientes que sobreviven al SDRA generado por otras causas diferentes a H1N1, se observan una serie de alteraciones funcionales que, en su mayoría, desaparecen con el transcurso del tiempo. En las fases iniciales de la recuperación predominan las alteraciones ventilatorias de tipo restrictivo8. Aproximadamente un tercio de los pacientes presentan disminución de la capacidad pulmonar total, y casi la mitad, reducción de la capacidad de transferencia pulmonar del monóxido de carbono (DLCO)9. Las alteraciones funcionales tardías más importantes son las anomalías en el intercambio de gases. Todas estas anomalías funcionales podrían deberse a la presencia de fibrosis pulmonar, como se ha demostrado en los pocos casos en los que se dispone de estudios anatomopatológicos10. La calidad de vida a largo plazo depende mayormente de la categoría diagnóstica, por ello los pacientes con SDRA, ventilación mecánica prolongada, trauma severo y sepsis severa, son los que tienen fuertes reducciones en la calidad de vida, fundamentalmente en los aspectos mentales y emocionales11.

Teniendo en cuenta el impacto que tiene el SDRA, decidimos realizar un seguimiento a los 11 sobrevivientes de la serie publicada en 2010, evaluando la función pulmonar y la calidad de vida a los 6 meses.

 

Material y métodos

El estudio se realizó con aprobación institucional y se tomó consentimiento informado a todos los pacientes.

A los 6 meses del alta de la UCI fueron evaluados los 11 pacientes. Al momento de la visita de control se les explicó y entregó el cuestionario de salud EuroQoL-5D (EQ-5D) para su realización en forma autoadministrada.

Utilizamos la versión del EQ-5D validada en español, instrumento genérico y simple compuesto por tres partes. La primera, un sistema descriptivo que define un estado de salud en términos de 5 dimensiones: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/disconfort y ansiedad/depresión. Cada dimensión se divide en tres niveles: nivel 1=sin problemas, nivel 2=algunos/moderados problemas y nivel 3=muchos problemas. Un estado de salud es una combinación de un nivel para cada dimensión. La segunda, consiste en una escala visual analógica (VAS) de 20cm de longitud con puntuaciones del 0 al 100, donde 0 y 100 representan el peor y mejor estado de salud imaginable respectivamente, expresado como EQ%health. La tercera, consiste en la obtención de índices de valores de preferencias, a partir 243 posibles estados de salud generados por el EQ-5D utilizando una técnica de valoración como el Time Trade Off (TTO)12, el índice oscila entre el valor 1 (mejor estado de salud) y el 0 (la muerte), aunque existen valores negativos para el índice, correspondientes a aquellos estados de salud que son valorados como peores que la muerte. El uso de estas técnicas permite tener en cuenta que una mejoría en una dimensión puede no tener el mismo valor para los entrevistados como una mejoría de igual magnitud en otra dimensión. Se tomaron como valores de referencia para estos índices, los descriptos por Augustovski y et al.13 que desarrollaron valores de referencia basados en EQ-5D, usando la VAS y el TTO con modelos de regresión logística, para valorar el estado de salud en la población Argentina, y los valores propuestos fueron índice VAS: 0,858 e índice TTO: 0,908.

Luego de completado el cuestionario EQ-5D se realizaron los estudios funcionales respiratorios. Espirometría forzada pre y postbroncodilatadores, y prueba de difusión pulmonar con CO (DLCO), esta última realizada por el método de la respiración única con determinación del volumen sanguíneo capilar pulmonar (Vc) y del factor de difusión de membrana (Dm). DLCO se interpretó a partir de sus componentes: volumen alveolar (VA) y el coeficiente de permeabilidad (Kco). Se utilizó un equipo computarizado UltimaTM Series Med Graphics®.

Los 11 pacientes fueron diagnosticados en 2009 por análisis de muestras de hisopado nasofaríngeo por reacción de la polimerasa en cadena en tiempo real (RRT-PCR), de conformidad con las directrices publicadas por los centros de EE.UU. para el control y prevención de enfermedades (CDC)14.

Análisis estadístico

Se realizó utilizando SPSS 15.0. Las variables discretas las registramos como porcentaje y las variables continuas como medias más menos una desviación estándar, medianas y valores mínimo-máximo. Se realizaron pruebas no paramétricas univariante y modelo lineal general. Para las características clínicas y funcionales de los pacientes, las diferencias entre los grupos fueron evaluados usando la prueba estadística Chi-cuadrado y la prueba Z de Kolmogorov-Smirnov para una muestra. Se realizó correlación entre variables por coeficiente Rho de Spearman y de Pearson, un valor de p menor o igual a 0,05 fue considerado significativo.

 

Resultados

Se han incluido 11 pacientes que tuvieron SDRA durante la pandemia de 2009, la edad media fue de 37±9 y en su mayoría de sexo masculino (8/11). La estancia media en la UCI fue de 14±7, la estancia hospitalaria fue de 20±10, y los días de asistencia ventilatoria mecánica de 11±6. Siete pacientes fueron positivos y cuatro negativos por infección del virus influenza A H1N1, diagnosticados por RRT-PCR. Habían dejado el habito de fumar el 85% de los pacientes (6/7) y solo un paciente continuaba fumando. La obesidad fue un factor asociado con mucha frecuencia, el 73% de los pacientes estudiados tenían un índice de masa corporal (IMC)>25 (8/11), y dos de ellos n IMC>40 (tabla 1).

La percepción de calidad de vida en los 11 pacientes evaluados por EQ-5D a los 6 meses del alta de la UCI muestra cambios en los 5 componentes, siendo mayor en la dimensión dolor/malestar (D/M) con una media 1,55±0,52, y menor en la dimensión cuidado personal (CP) con una media 1,09±0,30. Con respecto a la calificación del estado de salud por la VAS expresada como EQ%health, la media resultó de 70%±24, con un rango de 30-100%. La valoración por los índices de preciación ajustados a los valores validados para Argentina fueron para TTO una media de: 0,903±0,085 y para VAS una media de: 0,827±0,153 (tabla 2).

La espirometría basal y postbroncodilatadores mostró en todos los pacientes una función pulmonar normal, con valores medios superiores al 80% (Tabla 3).

Con respecto a los volúmenes pulmonares y DLCO también se observa que todos los pacientes tienen una función pulmonar normal, con valores medios superiores al 87% (tabla 4).

No hay diferencias con significación estadística entre las variables estudiadas tanto en el análisis univariado (Anova): DLCO p=0,95; EQ5health p=0,52; TTO p=0,52 y VAS p=0,82; como por análisis de contrastes (Chi-cuadrado): DLCO p=1,0; EQ%helth p=0,99; TTO p=0,48 y VAS p=0,55.

No se encontró correlación entre las variables, capacidad de difusión pulmonar valorada por %DLCO y la percepción de calidad de vida evaluada por EQ%health (p=0,265) (Figura 1). Cuando buscamos correlación de las variables en forma pareada, EQ%health-TTO y EQ%health-VAS, observamos que hay buena correlación entre estas variables con valores de p: 0,009 y 0,001 respectivamente (Figura 2).


Figura 1. Correlación entre difusión pulmonar
(DLCO) y calidad de vida (EQ%health); p=0,265.


Figura 2. Correlación entre EQ%health con TTO (p=0,009)
y EQ%health con VAS (p=0,001). Puntos amarillos: relación
EQ%health-TTO (solamente se observan 9 puntos porque dos
pacientes tienen igual EQ%health 90% y TTO 1,0, y dos pacientes tienen
igual EQ%health 50% y TTO 0,887). Puntos azules: relación
EQ%health-VAS (solamente se observan 10 puntos porque
dos pacientes tienen igual EQ%health 90% y VAS 1,0).

 

Discusión

Aunque la muestra es pequeña, nuestros resultados sugieren que los pacientes con SDRA por influenza A H1N1 evaluados a los 6 meses del alta de UCI, no presentan deterioro en la función pulmonar, así lo indican tanto la espirometría como la prueba de difusión con CO. Creemos que el comportamiento funcional se debe a la causa desencadenante, y por tratarse de una infección viral cuyo mecanismo patogénico cursa con una gran respuesta inflamatoria desregulada, explicaría en gran parte, la gravedad y evolución de la enfermedad durante la fase replicativa activa del virus, pero también explicaría un proceso más autolimitado y con menores secuelas luego de la fase aguda en aquellos pacientes que sobreviven. Con respecto a la calidad de vida, si bien observamos que hay un deterioro moderado en todas las dimensiones evaluadas por EQ5D (fundamentalmente en la dimensión dolor/malestar, motor, y actividad de todos los días), ninguno de ellos fueron estadísticamente significativos. Un reciente estudio multicéntrico prospectivo mostró que los sobrevivientes a SDRA evaluados a los 6 meses, tienen una pobre calidad de vida15, sin embargo, el impacto observado en nuestra serie a diferencia de reportes en la literatura fue moderado. Todo esto sugiere que el SDRA por infección viral tiene un comportamiento diferente a otras causas de SDRA.

Se han identificado más de 60 causas de SDRA, pero estudios epidemiológicos muestran que la mayoría de los episodios de SDRA se han asociado a factores predisponentes. Entre estas causas hay que destacar la sepsis como la más común seguida de otras como la broncoaspiración, la neumonía infecciosa, el traumatismo grave o las lesiones por quemaduras, la transfusión sanguínea masiva, la transfusión plasmática, la obstrucción de la vía aérea y los trasplantes de órganos, entre otras16.

Los pacientes que sobreviven al SDRA presentan secuelas que afectan a la función respiratoria, la calidad de vida relacionada con la salud, actividad física, y a la función cognitiva y emocional17.

La aparición del virus influenza A (H1N1) hace 91 años provocó una pandemia global con resultados catastróficos. En 2009 el virus influenza A (H1N1) fue una entidad respiratoria emergente en México, con casos posteriores en otros países, y que alcanzó el nivel 6 de pandemia, según la Organización Mundial de la Salud (OMS)16. Actualmente hay muchos reportes en la literatura de experiencias publicadas acerca de SDRA por influenza A H1N1 pandémica 200917,18, pero poco se conoce aún del comportamiento funcional pulmonar y de la calidad de vida de estos pacientes a largo plazo, por ello los resultados observados en nuestra serie indicarían una recuperación importante y relativamente rápida en este tipo particular de infección viral, a diferencia de otras causas de SDRA.

Para determinar si la pérdida de calidad de vida relacionada con la salud en los enfermos con SDRA es secundaria al síndrome por sí mismo o a otros aspectos relacionados con el proceso causante del SDRA, Davidson et al. realizaron un estudio de casos apareados incluyendo a 73 pacientes con SDRA y 73 pacientes con factores de riesgo para el mismo. El estado de salud de los enfermos fue evaluado mediante escalas genéricas de salud (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey, Standard Form [SF-36]) y escalas específicas que evalúan la función pulmonar (St George's Respiratory Questionnaire [SGRQ]). Los enfermos con SDRA mostraron una reducción significativa en ambas escalas y las mayores limitaciones se observaron en los apartados correspondientes a la capacidad física y pulmonar14,19.

Otros autores, utilizando estas escalas u otras como la de calidad de bienestar (QWB), también describen un deterioro en la calidad de vida de los enfermos supervivientes a los 6 y a los 12 meses del alta del hospital. En nuestra serie el instrumento EQ-5D mostró que a los 6 meses del alta de la UCI hubo mayor deterioro en las dimensiones motilidad y ansiedad/depresión, y una disminución en la percepción de salud del 30%.

Se han descrito alteraciones en las pruebas de función pulmonar como disminución del volumen espirado máximo en el primer segundo (VEF1) que se pueden mantener durante el primer año tras el alta, disminución en la capacidad vital forzada y en la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO)20-22. A diferencia de estos reportes, estas alteraciones no se observaron en nuestra serie y la mayoría de los exámenes funcionales fueron normales, si bien el número de la serie es pequeño, los 11 pacientes con diagnóstico confirmado o no de H1N1, tuvieron similar gravedad de enfermedad según los criterios diagnósticos de SDRA de acuerdo con el Consenso Europeo-Americano23, esta observación podría indicar un posible comportamiento o tendencia en este tipo de infección viral.

Se ha descrito que la actividad física estimada por el SF-36, en 109 pacientes supervivientes, aumentó a los 12 meses a 25 puntos, siendo la puntuación en la población normal de 84 puntos. Este deterioro físico se confirma en el mismo estudio, y en el de Schelling et al., mediante la prueba de 6 minutos de marcha.

En lo referente a las secuelas neuropsicológicas, los estudios que han evaluado este aspecto han encontrado que un significativo porcentaje de los enfermos supervivientes presentan a su salida del hospital y a largo plazo un deterioro en la función cognitiva24-26. Hopkins et al. describen que un 46% de los pacientes supervivientes tienen, al año del alta hospitalaria, al menos una de estas alteraciones: problemas de memoria, dificultad para la concentración y/o la atención y disminución en la velocidad de procesamiento mental. Los mismos autores evaluaron las secuelas neuropsicológicas a los dos años y encontraron que en un 47% de los enfermos persisten esas secuelas, fundamentalmente ansiedad y depresión27. Estas alteraciones psíquicas se han relacionado con el desarrollo de un síndrome de estrés postraumático. Estos datos son semejantes a los observados en nuestra serie donde las alteraciones ansiedad y depresión persisten a los 6 meses en el 27% de los pacientes, por otra parte el cambio en la calidad de vida se percibió disminuida en un 30%.

Augustovski et al., desarrollaron valores de referencia basados en EuroQol-5D, usando la VAS y el TTO con modelos de regresión logística, para valorar el estado de salud en la población Argentina, y los valores propuestos fueron índice VAS:0,858 e índice TTO:0,90813. La ponderación de la calidad de vida utilizando los índices con los valores validados y recomendados, nos muestran una discreta disminución para toda la serie.

Los enfermos con SDRA muestran habitualmente una reducción significativa en las escalas de calidad de vida y las mayores limitaciones se observan en la capacidad física y pulmonar28,29. Esta serie de casos es pequeña para sacar conclusiones respecto de los pacientes con SDRA por influenza A H1N1, pero es de mucho interés conocer como es el comportamiento funcional respiratorio y de bienestar de este grupo de pacientes debido a que no hay reportes en la literatura que lo analicen. Nosotros observamos que no hubo correlación entre el comportamiento funcional respiratorio y de bienestar, y un dato muy relevante fue que a los 6 meses observamos una recuperación funcional casi completa, lo que despierta el interés por investigar si esto es debido a la causa viral del SDRA o a otros factores.

 

Conclusión

Aunque la muestra es pequeña, nuestros resultados sugieren que los pacientes con SDRA por influenza A H1N1 evaluados a los 6 meses del alta de la UCI, no presentan deterioro en la función pulmonar y la repercusión en la calidad de vida fue moderada, a diferencia de lo que ocurre en los pacientes con SDRA de otras etiologías.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: qladolfo@hotmail.com, aquispelaime@uns.edu.ar
(A.M. Quispe-Laime)

Recibido el 27 de abril de 2011
Aceptado el 8 de septiembre de 2011

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